Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

гастроентерология

През 1996 г. Международният клуб по асцит определи огнеупорния асцит като асцит, който не може да бъде мобилизиран или чийто ранен рецидив не може да бъде предотвратен чрез медицинско лечение (ограничение на натрий и лечение с диуретични лекарства в адекватни дози) 1 .

Дефинирани са два вида огнеупорни асцити: този, устойчив на диуретично лечение, който не реагира на максимална диуретична терапия със спиронолактон (400 mg/ден) + фуроземид (160 mg/ден) и неразрешим, който не може да се лекува с дози адекватни диуретици поради развитието на усложнения, индуцирани от същите лекарства, главно бъбречна недостатъчност, разреждаща хипонатриемия и чернодробна енцефалопатия.

По-късно тази дефиниция беше преразгледана в наскоро публикуван консенсус на същия Международен клуб за асцити 2. Дефиницията и диагностичните критерии за огнеупорен асцит остават по същество същите по отношение на предходното определение. Ревизираните диагностични критерии са показани в таблица I.

ЛЕЧЕНИЕ НА Огнеупорен асцит

В течение на последните десетилетия на 20-ти век са разработени различни терапевтични възможности с цел лечение на пациенти с цироза с рефрактерен асцит. По-долу ще опишем накратко някои от използваните лечения, а по-късно ще се съсредоточим върху ролята на TIPS (трансгугуларен интрахепатален портосистемен шънт) при огнеупорен асцит.

Намаляването на порталното налягане чрез извършване на портосистемни хирургични шунтове води до потискане на антинатриуретичните системи и повишена бъбречна екскреция на натрий, с елиминиране на асцит. Портосистемните хирургични шунтове обаче са свързани с много висока интраоперативна смъртност и високо разпространение на хронична енцефалопатия през цялото проследяване 23-25. Поради тези усложнения този тип шънт не се е превърнал в стандартно лечение за огнеупорен асцит.

Шънт от LeVeen

При проучвания, сравняващи LeVeen с евакуираща парацентеза, свързана с експанзия с албумин, се установява, че и двата вида лечение са ефективни при мобилизиране на асцит. По време на проследяването LeVeen беше дори очевидно по-ефективен при контролиране на асцит, с по-малък брой болнични реадмисии за асцит и по-ниско изискване за диуретици 30,31. Общото време на хоспитализация обаче е много сходно и вероятността за оцеляване в средносрочен план е сходна при 2-те групи 30,31. Поради високата честота на запушване на протезата, възможното развитие на много сериозни усложнения, липсата на предимства по отношение на оцеляването и съществуването на алтернативна терапевтична опция (повторна парацентеза), понастоящем устройството LeVeen не се препоръчва за лечение.

Трансплантация на черен дроб

При пациенти с цироза развитието на огнеупорен асцит е усложнение на напредналите стадии на заболяването и следователно тези пациенти трябва да бъдат изследвани за чернодробна трансплантация. При средна преживяемост 70–80% на 5 години, чернодробната трансплантация далеч надвишава 20% степен на преживяемост при нетрансплантирани пациенти с цироза с асцит. Няколко проучвания при пациенти с цироза показват наличие на определени параметри, до голяма степен свързани с нарушения на кръвообращението и хемодинамиката, свързани с лоша прогноза в средносрочен план 33,34. Тези параметри са:

1. Намалена бъбречна екскреция на вода (обем на урината 2. Дилуционна хипонатриемия (серумен натрий 3. Хипотония (средно артериално налягане 4. Намалена гломерулна филтрация)).

5. Отбелязано задържане на натрий в бъбреците (натрий в урината СЪВЕТИ: ОПИСАНИЕ И ИСТОРИЯ

Историята на TIPS започва в края на 60-те години, когато Rösch въвежда идеята за интрахепатална анастомоза в медицинската област. Въпреки това, първата клинична употреба на TIPS е в началото на 80-те години 36,37, а използването му в клиничната практика се развива през 90-те години. Използва се главно при лечение на пациенти с цироза с кървене поради разкъсване на варикозни разширения на хранопровода, огнеупорни към медицинско и ендоскопско лечение 38-42. Техническите подобрения и търсенето на нови терапевтични възможности в областта на порталната хипертония доведоха последователно до оценка на TIPS за лечение на усложнения, свързани с нарушение на бъбречната функция, характерни за тези пациенти, като рефрактерен асцит и хепаторенален синдром.

Технически, TIPS е латеролатерална портокавална анастомоза, която комуникира чрез чернодробния паренхим порталната вена с надхепаталните вени, като по този начин понижава трансхепаталното налягане и съответно порталното налягане. Протезата може да се постави подкожно под местна упойка. Освен това поставянето му не променя порталната анатомия, което е голямо предимство при пациенти, които са кандидати за чернодробна трансплантация. Има обаче много усложнения, които могат да възникнат поради поставянето на шунта. .

Сред непосредствените усложнения най-сериозно е интраперитонеалното кървене поради пункция на чернодробната капсула. За щастие повечето епизоди на интраабдоминално кървене са самоограничени и не са животозастрашаващи 44. Други усложнения са развитието на сърдечна недостатъчност (поради повишено венозно връщане и характерно за пациенти с нарушена сърдечна функция), развитие на сепсис и влошаване на чернодробната функция, последните две особено при пациенти с напреднало чернодробно заболяване (Дете С) 45 .

Сред късните усложнения развитието на чернодробна енцефалопатия и шунтиращата обструкция/стеноза са най-важни. Чернодробната енцефалопатия, която се среща при приблизително 30% от пациентите по време на проследяване (честота, която е по-висока при пациенти с чернодробна енцефалопатия преди TIPS и на възраст над 60 години), представлява един от основните проблеми за тези пациенти и често е трудно обратими посредством стандартни лечения. Шунтовата обструкция/стеноза, с честота 60-70% годишно, представлява най-честото усложнение при проследяване и изисква хоспитализация на пациенти и ревизия на протезата. Новите видове протези („покрити шунтове“) са в процес на оценка, с цел намаляване на степента на запушване/стеноза на шунта и по този начин подобряване на клиничното управление и качеството на живот на тези пациенти 2 .

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И РОЛЯ НА СЪВЕТИТЕ

През последните 50 години има многобройни проучвания, които се опитват да обяснят образуването на асцит при пациенти с цироза и по-точно да открият патофизиологичната връзка между образуването на асцит и нарушения на бъбречната функция, повишената активност на ендогенните вазоактивни системи и хипердинамична циркулация, характерни находки на тези пациенти.

В края на 80-те години е разработена теорията за «артериална вазодилатация», която в момента е най-широко приета за обяснение на патогенезата на асцита при цироза 46 .

В този контекст TIPS действа върху механизмите, отговорни за хемодинамичното разстройство, като намалява порталното налягане. Възстановяването на ефективен плазмен обем причинява дезактивиране на вазоактивните системи, факт, който води до увеличаване на бъбречната перфузия, гломерулна филтрация и по-голямо елиминиране на натрия през бъбреците, което позволява по-лесен контрол на асцита (фиг. 1).

Фиг. 1. Патогенеза на асцит и хепатореналния синдром.

Теоретично TIPS, който действа върху механизмите, които причиняват образуването на асцит, е по-категорично лечение от многократната евакуация на парацентеза. В допълнение, чрез намаляване на порталното налягане, TIPS работи и за предотвратяване на други усложнения на порталната хипертония, като кървене поради разкъсване на гастроезофагеални варици 48-54 и синдром на хепаторенал 55 .

СЪВЕТИ И ОГНЕУПРАВИТЕЛЕН АСЦИТ

В края на осемдесетте и през деветдесетте години търсенето на нови терапевтични стратегии за лечение на усложнения на порталната хипертония, заедно с доказателствата, че при пациенти с кървене поради варикоза на хранопровода, лекувани с Портосистемни шунтове, индуцираната от диуретици натриуреза се увеличава и асцитът намалява или дори изчезва, интересът на 64 хепатолози към TIPS се увеличава. Много автори започнаха да оценяват използването му при пациенти с цироза с рефрактерен асцит. Въпреки че за тази цел са публикувани много проучвания, повечето включват малки и хетерогенни серии пациенти и не включват контролна група за лечение 56,57,60,65,66. Въпреки това, поради своята ефикасност при контрола на асцита, TIPS се превръща в широко използвано лечение през деветдесетте години за лечение на пациенти с рефрактерен асцит, въпреки че няма солидни научни доказателства за предимства пред стандартното лечение (парацентезни евакуатори плюс разширяване на плазмения обем ).

Днес информацията за ролята на TIPS при лечението на пациенти с цироза с рефрактерен асцит се основава главно на 4 рандомизирани контролирани проучвания, които сравняват TIPS и лечение с повтаряща се терапевтична парацентеза (PT) плюс разширяване на плазмата с албумин 57,67-69 .

1. В първото проучване Lebrec et al 67 рандомизират поредица от пациенти с цироза с рефрактерен асцит; 10 са лекувани с TIPS и 12 с PT плюс албумин. TIPS е по-ефективен от TST при контролиране на асцит, но само при деца от клас B (не Child C). Освен това, а) благоприятният ефект при лечението на асцит при пациенти с дете В не се отразява в по-добра средно-дългосрочна преживяемост, която, макар и без да достига статистическа значимост, е по-висока при пациенти, лекувани с ПТ, и при пациенти от детски клас С смъртността е по-висока при пациенти, лекувани с TIPS, със статистически значима разлика между 2-те групи. Освен това честотата на енцефалопатия е по-висока при пациенти, лекувани с TIPS, отколкото при тези, лекувани с PT (съответно 20% срещу 0%). Основният недостатък на това проучване е малкият брой лекувани пациенти, особено пациенти с клас С на детето (3 в "групата TIPS" и 4 в "групата PT"), факт, който не ни позволява да правим по-нататъшни заключения.

3. Наскоро Ginés et al 55 рандомизират 70 пациенти с цироза с рефрактерен асцит (по 35 във всяка лекувана група). TIPS се оказа по-ефективен от TST при контролиране на асцит, с по-малко рецидиви и по-ниска честота на развитие на хепатореналния синдром при проследяване. Преживяемостта без трансплантация на 1 и 2 години обаче не се различава статистически между двете групи: съответно 41 и 26% при пациенти, лекувани с TIPS, в сравнение с 35 и 30% при лекуваните с PT. Освен това честотата на тежка енцефалопатия е по-висока в "групата TIPS" (60% срещу 35% при пациенти, лекувани с PT).

4. И накрая, в последното публикувано проучване, Sanyal et al 69 включва 109 пациенти с цироза и рефрактерен асцит (52 с TIPS и 57 с PT). TIPS превъзхожда PT лечението при контролиране на асцит. Няма обаче съществена разлика нито в преживяемостта без трансплантация (66% срещу 67%), нито в общото време на хоспитализация по време на проследяването. В допълнение, честотата на енцефалопатия е по-висока при пациенти, лекувани с TIPS (38%), отколкото при тези, лекувани с PT (21%) (p = 0,058).

Честотата на шунтираща обструкция/стеноза е висока във всички проучвания, между 30 и 45% от пациентите, лекувани с TIPS 55,67,68 .

Освен това медицинските разходи за лечение с TIPS са били по-високи от това, което се предполага от стандартната терапия с терапевтична парацентеза плюс албумин 55, и изглежда, че лечението с TIPS не е свързано с по-добро качество на живот на пациентите в сравнение с тези, лекувани с PT 69 .

Таблица II показва основните резултати от 4-те рандомизирани и контролирани проучвания за лечение на пациенти с цироза с рефрактерен асцит, използващи повторни TIPS и PT.

1. TIPS е по-ефективен от лечението с многократна евакуационна парацентеза при лечението на пациенти с огнеупорен асцит, т.е. при предотвратяване на рецидив на асцит. Той също така намалява риска от развитие на хепатореналния синдром, едно от усложненията на цирозата с най-лоша прогноза.

2. Свързва се с висока честота на запушване/стеноза на шунта, усложнение, което изисква чести инвазивни маневри, за да поддържа протезата да функционира.

3. Свързва се с висока честота на чернодробна енцефалопатия.

4. Изглежда, че не подобрява качеството на живот на пациентите в сравнение с тези, лекувани със стандартна медицинска терапия.

5. Вашите разходи са значително по-високи.

6. Лечението със СЪВЕТИ не е свързано с по-добра преживяемост.

Следователно днес изглежда разумно да се запази тази терапевтична възможност за пациенти със сравнително запазена чернодробна функция, изчислена по оценка на шънт по Child-Pugh) 2 .

Можем да заключим, че многократната евакуационна парацентеза, свързана с експанзия с албумин, днес е избраното лечение за рефрактерен асцит при пациенти с цироза. Лечението с TIPS трябва да се обмисли в случай на пациенти, които се нуждаят от много честа евакуационна парацентеза (повече от 3 пъти/месец) или в случай на липса на ефективност на повтаряща се парацентеза, както при пациенти със септиран асцит поради перитонеални сраствания.