Тежък генерализиран оток (Anasarca)

Общопрактикуващо ниво на управление: Диагноза: Подозрение. Лечение: Първоначално. Проследяване: Извлечете.

загуба тегло

Съществени аспекти

  • Показва тежка декомпенсация на основното заболяване.
  • Трябва да се направи етиологична диагноза.
  • Защитете ABC.
  • Използване на диуретици само с правилно инфузионно налягане.
  • Контролирайте еволюцията чрез претегляне на пациента.

Типичен клиничен случай

28-годишен мъж без история е представен на спешното отделение в щата Анасарка. Физикалният преглед показва намаляване на мускулната маса, BP: 128/88, тестовете показват хипоалбуминемия и нефротична протеинурия. Трябва да започне неспецифично лечение (ACEI) и да се насочи за диференциална диагноза на възможна първична гломерулопатия.

Определение

Отокът е клиничният признак, дефиниран като прекомерно натрупване на течност в клетките, тъканите и серозните кухини на тялото; когато се среща по прекомерен и обобщен начин, той е известен като анасарка.

Етиология-епидемиология-патофизиология

Основните етиологии са застойна сърдечна недостатъчност, чернодробна недостатъчност или цироза, бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром и недохранване. Патологичният механизъм може да се дължи на дисбаланс между силите на Старлинг (хидростатично и онкотично налягане на капиляра и интерстициума); намаляване на ефективния артериален обем с последващо активиране на ренин ангиотензин алдостероновата система.

Диагноза

Целта на диагнозата е да се намери етиологията на тази анасарка, за това трябва да бъдат известни трите основни етиологии

  • Сърдечна: Проявява се с диспнея при натоварване, PND или ортопнея. Увеличава се венозното венозно налягане, галопът (S3) и диференциалното налягане намаляват. Влажни крепити в белия дроб, предполагащи дясна сърдечна недостатъчност.
  • Черен дроб: Като най-честата причина за злоупотреба с алкохол, особено подозрителен, ако анасарката се проявява заедно с признаци на DHC (жълтеница, палмарен еритем, контрактура на Дюпюитрен, телеангиектазии, гинекомастия, астериксис или други признаци на енцефалопатия).
  • Бъбречна: Което често се проявява със симптоми на уремия (храносмилателни, неврологични нарушения, ацидотично дишане, перикардно разтриване); албуминурия и хипоалбуминемия, хиперлипидемия или липидурия, хиперкоагулация (показваща нефротичен Sd).

Винаги оценявайте тежестта на анасарката, като търсите директно серозит и състояние на перфузия на органи (кожа, бъбреци и мозък).

Основните диференциални диагнози са микседем и лимфедем. При микседем мукополизахаридите не позволяват фовея, тя е бледа и по-жълтеникава, а кожата е студена, суха и люспеста. Лимфедемът е твърд оток, като се има предвид неговата хронифицираност и съдържание на протеини (което благоприятства пролиферацията на фибробластите).

Лечение

Лечението трябва да бъде фокусирано върху причината, която е отключила отока. Сред общите мерки, които могат да бъдат предприети, са AUC, ограничаване на течностите, за да се избегне хипонатриемия и Na +, за да се избегне прогресиране на оточното състояние. Диуретиците (фуроземид) могат да се използват само когато е клинично осигурена добра перфузия на органите, за да се избегне ARF поради намален ефективен обем.

При управлението на анасарката трябва да се отговори на четири основни въпроса:

Колко спешно трябва да се лекува? СИП е единственото условие, което изисква незабавно управление; при всички останали състояния терапията може да започне постепенно. По-специално трябва да се внимава при пациенти, при които етиологията е чернодробна, при което изчерпването на обема и промените в обема на кръвта могат да предизвикат SD. хепато-бъбречно.

Какви ще са последиците от коригирането на отока? При кардиогенна и чернодробна етиология отокът е следствие от компенсаторния механизъм на задържане на натрий за подобряване на ефективния обем на кръвообращението; от друга страна, в бъбречната етиология задържането на течности е неподходящо, като както ECV, така и ефективният обем на циркулацията се разширяват.

Колко бързо трябва да се коригира отокът? Използването на диуретици първоначално отстранява течността от вътресъдовото пространство, така че корекцията трябва да бъде придружена от хемодинамично наблюдение и чест преглед на адекватна капилярна перфузия. В случай на пациенти с предимно асцит, течността трябва да се мобилизира предимно от перитонеалните капиляри, чийто капацитет не надвишава 300-500 ml/ден. При повечето пациенти 2-3 литра/ден могат да бъдат отстранени без значително хемодинамично въздействие.

Какъв диуретичен режим трябва да се използва? При пациенти с чернодробна етиология спиронолактон + бримков диуретик е избор; при пациенти със sd. Нефротични по-високи дози са необходими поради диуретично секвестиране от интратубуларен албумин. Общият принцип е да се търси единичната ефективна дневна доза, за да се предизвика достатъчна диуреза за желаната загуба на тегло; обикновено се използва фуроземид 20-40 mg/ден (максимална перорална доза 320 mg).

Контролът на лечението се извършва с помощта на дневното тегло на пациента, с цел загуба на 1-1,5 кг тегло на ден.

Проследяване

След като пациентът се стабилизира, завършете етиологичното диагностично проучване и започнете необходимата терапия, при необходимост насочване към специалист. Контролирайте отговора на терапията поради загуба на тегло (поддържайте скорост от 1, 5 kg/ден).

Съдържание в преглед

Съдържанието ще бъде валидирано от професионалист в тази област.