ТЕЖКИ ОСТРИ ПАНКРЕАТИТ
Острият панкреатит е субект, който включва широк спектър от клинични форми. Терминологията, използвана за обозначаване на тази патология и нейните усложнения, е объркваща, противоречива, предотвратявайки правилната комуникация между центровете и възможността за сравняване на резултатите. Поради тази причина всички дефиниции, използвани в тази глава, ще съответстват на установеното в град Атланта в Международния симпозиум по остър панкреатит, в който са участвали международно признати експерти. .
Острият панкреатит е остър възпалителен процес на панкреаса, който може да компрометира съседните тъкани и органи поради съседство и дори да предизвика дисфункция на отдалечени органи и системи.
Клиничната картина е с внезапно начало, представящо коремна болка, раздуване, омазняване, повръщане, понякога осезаема коремна маса, треска, тахикардия, левкоцитоза и повишени панкреатични ензими в кръвта и урината.
Поради фалшиви положителни резултати, методите за изображения са критичен ресурс за потвърждаването му. Ултразвукът е безкръвна процедура, която се извършва лесно в интензивното отделение и е евтина, но изисква добър екип и опитен и всеотдаен сонограф. Сонографските признаци на остър панкреатит са промени в ехогенността, размера и границите на жлезата, компресия на далачната вена и събиране на течности в ретрокавитацията на омента. Понякога диагнозата се постига чрез ултразвукови промени, открити в рамките на часове или в последователни дни.
При тези пациенти, които са критични и при които диагнозата е спешна за прилагане на правилната терапия, ако ултразвукът не удостоверява диагнозата поради затлъстяване, илеус или неопитност на сонографа, трябва да поискаме компютърна томография с орален и интравенозен болус контраст (Dynamic CT). В интензивното отделение могат да възникнат сериозни патологии, които поставят диференциални диагнози и чието лечение е много различно. Като пример, в случай на тежък остър холангит, причинен от камъни в жлъчката, трябва да се посочи хирургическа интервенция или ендоскопска процедура, от друга страна, при тежък остър панкреатит ще видим, че ранната операция не е от полза за пациента, на напротив, увеличава шансовете за инфекциозни усложнения. Следоперативният остър панкреатит може да представи като единствена клинична проява влошаване на общото състояние на пациента без типичните клинични прояви, споменати по-рано.
Как да поискате компютърна томография за диагностика и еволюционен контрол на острия панкреатит
От съществено значение е да се поиска компютърна томография с орален и интравенозен болусен контраст, наричан още динамичен. Полезна е заявката за конвенционално орално и интравенозно контрастно компютърно томографско сканиране. За да разберем това, ще обясним техниката, използвана и в двете, и ще сравним две томографски проучвания, в които могат да бъдат идентифицирани разликите между всяко.
Dynamic CT използва големи обеми контраст (2 ml/kg йоден разтвор), 50 ml се инжектират за 20 секунди, а останалите в рамките на минута. Разфасовките са бързи, с дебелина 5 мм на всеки 5 мм ход; целият панкреас се изследва за 3 минути. Подобрението, получено чрез контраст, зависи от напояването и състоянието на микроциркулацията. Денситометрията показва, че аортата преминава от 30 до 120 единици Houndsfield, а панкреасът от 40 до 80 u.H. средно може да достигне 150 uHH, докато мастната тъкан, течните и хеморагичните колекции остават непроменени (съответно -100, 0 до 10 и 60 uHH). Характерно е, че аортата изглежда бяла, както и цялата съдова анатомия на черния дроб, далачната артерия и вената (Фигура 1). Креатининът над 2 mg% или систолното налягане под 80 mmHg са противопоказания за използване на интравенозен контраст.
Конвенционален орален и интравенозен контрастен CT е чрез интравенозно капково каране на йодирана контрастна среда и разфасовките не се правят в толкова бърза последователност; Няма да наблюдаваме нито аортата, нито белите, ясни съдови елементи на черния дроб (Фигура 2). Динамичната CT представлява „златен стандарт"за оценка на локалните усложнения на острия панкреатит, главно некроза на жлезата и нейната степен.
Чувствителността и специфичността на динамичната КТ за диагностициране на остър панкреатит е съответно 80% и 98%; открива панкреатична некроза и инфекция с чувствителност съответно от 50 до 100% и 20 до 50%.
По отношение на инжектирането на контраст с болус, има експериментални проучвания при плъхове, които посочват опасността от влошаване на тежки форми поради нарушения в областта на микроциркулацията, причинени от контрастни вещества, но това не е потвърдено при други животни или при човека. 46 Това доведе до първите преживявания с ядрено-магнитен резонанс и гадолиниев контраст при остър панкреатит. 48 При динамична КТ жлезата може първоначално да показва хомогенен, но хиподензен (оток) или хетерогенен външен вид, с увеличаване на размера, с дифузни граници и ангажиране на съседни тъкани (ретроперитонеална мастна тъкан) и колекции течности. Липсата на контраст в някои сектори на жлезата определя панкреатичната некроза. Допълнителни подробности за томографските находки и тяхната прогностична стойност ще бъдат дадени в друг раздел.
Може да се приеме като синоними, тежък остър панкреатит и NECRУTICA?
Първата концепция, която трябва да се разбере, е, че въпреки че леките форми са били класически корелирани или идентифицирани автоматично с остър оточен панкреатит и тежки форми с некротични, това не е вярно в 100% от случаите. Всички знаем случаи на фулминантния остър панкреатит с много сериозна картина на полиорганна недостатъчност, при която пациентът умира 48-72 часа след началото на клиничната картина и КТ все още не показва изображения на некроза и по-малко инфекция, а само панкреас, увеличен по размер и размити граници. Това се потвърждава в аутопсични проучвания, при които се потвърждава липсата на некроза при пациенти, починали рано. В същото време се наблюдават пациенти с изображения на панкреатична некроза и перипанкреатично засягане на мазнини, което може да включва мастна некроза, кръвоизлив и колекции, които изненадващо дори не показват хипертермия.