тежък

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Болнично хранене

версия В он-лайн В ISSN 1699-5198 версия В отпечатана В ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp.В т.22В бр.3 В МадридВ май/юни В 2007

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Тежък радиационен ентерит: домашното парентерално хранене е най-доброто решение?

Тежък ентерит, свързан с радиация: дали парентералното хранене в дома е най-доброто решение?

J. M. Moreno Villares *, M. A. Valero Zanuy *, S. Prieto Rodríguez **, J. F. Pérez Regadera ***, F. Cruz Vigo **** и M. León Sanz *

* Отдел за клинично хранене.
** Служба за вътрешни болести.
*** Служба по радиационна онкология.
**** Обща хирургична и храносмилателна система. Университетска болница 12 октомври. Мадрид. Испания.

Лъчевият ентерит е често усложнение на лъчетерапията, прилагана върху коремната и тазовата област при лечението на урологични, гинекологични или стомашно-чревни тумори.

Налице е пряка, непосредствена токсичност, причинена от облъчване върху растящите клетки на лигавицата и водеща до загуба на лигавичната повърхност с промяна на чревната пропускливост, подвижност и малабсорбция, най-характерната клинична проява на която е диарията. Обикновено трае до две или три седмици след края на лечението, въпреки че понякога продължава по-дълго 1 .

Хроничният радикален ентерит се появява месеци след края на лечението и има прогресиращ ход. От хистологична гледна точка открихме пролиферация на колаген в субмукозата, наличие на атипични фибробласти и съдово засягане, проявяващо се като облитеративен васкулит. Клинично може да се прояви като диария, малабсорбция, субуклузивни снимки, фистули, перфорации и храносмилателно кървене, въпреки че субуклузивните снимки са най-характерната форма 2 .

Честотата на тежък ентерит при пациенти, облъчени в таза и/или корема, е неизвестна. Използването на дози над 50 Gy, наличието на диабет, хипертония, васкулит или недохранване увеличават риска от появата му.

Няма специфично лечение, така че терапевтичните мерки са само симптоматични. Само хирургичното лечение и домашното парентерално хранене (NPD) се считат за лечение с доказана ефикасност. При тежки форми, при които участието е дифузно, операцията може да има висока заболеваемост и смъртност. То ще бъде запазено за случаи с локализирана стеноза, ентерични фистули, перфорации или кървене, като се избере консервативно лечение във всички други ситуации.

Ние съобщаваме за случай на пациент с ендометриален аденокарцином, който се е представил с тежък хроничен ентерит след лечение с лъчетерапия, който е получавал ПНД в продължение на 18 месеца, с чести инфекциозни усложнения, поради което е избрана хирургична резекция и с отлична еволюция по-късно.

Клиничен случай

50-годишна жена, която е имала постменопаузално кървене за една година, диагностицирана с кюретаж на добре диференциран велогландуларен аденокарцином с обширна плоскоклетъчна диференциация и плоскоклетъчен карцином. Той претърпя операция, извърши хистеректомия и двойна аднексектомия, тазова лимфаденектомия и перитонеална промивка. В хирургичния образец се наблюдава инфилтрация на цялата дебелина на миометриума, маточната сероза, епитела и цервикалната строма, лигавицата на дясната фалопиева тръба и лимфните съдове на тялото на матката (етап IIIa GIII). Решено е да се лекува с едновременна радиохимиотерапия. 46 Gy с класическо фракциониране (5 х 200 cGy) се прилага заедно с пет цикъла цисплатин (40 mg/седмично). След завършване на двете лечения, пациентът получи ендокавитарна лъчетерапия чрез поставяне на плесен Chassagne с три радиоактивни източника на цезий-137 с ниска доза. Той също е получил орално лечение с Tegafur.

Първоначалната еволюция беше добра с прогресивно възстановяване на теглото и добра поносимост към NPD. Въпреки това, 2 месеца след изписването, той представи първи прием за свързана с катетър бактериемия. През следващите 14 месеца тя беше приета два пъти за епизоди на дехидратация с нарушена бъбречна функция (предбъбречна бъбречна недостатъчност) вследствие на увеличени загуби поради повръщане и 9 пъти за инфекции от различни Грам-положителни, Грам-отрицателни и гъбични микроби това я принуди да промени. катетър 3 пъти. Във всички допускания беше извършен преглед на насоките за управление на централния венозен катетър и NPD, без да може да се провери дали има нарушение на протокола. Предвид лошата клинична еволюция и пълната ремисия на туморното заболяване беше решено да се предложи алтернативно хирургично решение. Извършен е нов храносмилателен транзит с находки, подобни на тези, направени две години по-рано, и непрозрачна клизма, при която е установено намаляване на калибъра в най-дисталната част на сигмоида, въпреки че позволява преминаването на папата без никакви затруднения: има няма области на стеноза.

В средната и интраумбиликалната средна лапаротомия е установено голямо разширение на дванадесетопръстника и тънък, докато достигне група от йеюноилеални бримки, прилепнали една към друга и към таза с дебело черво с нормален размер. Засегнатите бримки бяха освободени и 20 cm от йеюноилеона, включително патологичния сегмент, бяха отстранени с анастомоза отстрани до страна. Патологичният доклад на парчето: „черва с частична атрофия на ворсинки и субсерозна фиброза с адхезии, типични за посттрадиотерапевтични промени“. Пациентът имаше отлично възстановяване, с хранителна поносимост и нормален чревен транзит. Шест месеца след операцията пациентът води нормален живот, може да понася разнообразна диета с ограничение на лактозата и е възстановил теглото си преди лечение с лъчетерапия.

Пост-лъчевият ентерит (RPE) е едно от най-страховитите усложнения при коремна и тазова лъчева терапия. Към днешна дата единствените налични лечения са поддържащи лечения, главно хирургия и NPD в най-тежките случаи. В очакване на нов напредък в познанията за неговата патогенеза, за да се осигурят нови възможности за лечение (като IFN-гама или други инхибитори на TGF-бета 1 3 или инхибитори на Rho киназа 4), е трудно да се определи кои пациенти ще се възползват от една или друга форма на лечението.

Onodera et al., Изтъкват обаче, че отрицателните данни, свързани с операцията, са отражение на поредицата от 80-те години на миналия век и че те са довели до техники за байпас и колостомия, за да минимизират заболеваемостта и смъртността. В техния център те извършиха резекция на засегнатия сегмент и физиологична реконструкция на храносмилателния тракт при 37 пациенти с RPE, с обща заболеваемост от 21,7% 10. Оцеляването в техните серии достига 85%, 79% и 69% на 1, 3 и 5 години след операцията. Авторите предполагат, че щедрата резекция на засегнатия сегмент, последвана от внимателна анастомоза на безболезнените ръбове, осигурява добри резултати и подобрява качеството на живот.

В представения случай, въпреки факта, че HPN постигна хранително възстановяване за кратък период от време, наличието на храносмилателни симптоми (повръщане с дехидратация) и преди всичко високата честота на свързаните с катетъра инфекциозни усложнения доведоха до оценката на хирургично лечение. Резекцията на засегнатия сегмент и непрекъснатостта на храносмилателния тракт му позволяват да постигне храносмилателна автономия за кратък период от време.

В светлината на гореспоменатия случай считаме, че, от една страна, е необходимо да се използват по-прецизни методи (капсулоендоскопия, Дадена ® капсула) 11 от конвенционалните радиологични методи за откриване на стенотични зони при пациенти с RPE, а от друга страна, че ситуацията на неуспех в чревния тракт, която се появява при някои пациенти с хроничен RPE, не е постоянна и периодично трябва да се правят нови оценки на структурата и функцията на чревния тракт.

Благодаря

Благодарим на д-р Мигел Расеро от радиологичната служба на болница 12 октомври за изображенията, които се появяват в статията.

1. Sher ME, Bauer J: Индуцирана от лъчение ентеропатия. Am J Gastroenterol 1990; 85: 121-8. [Връзки]

2. Regimbeau JM, Panis Y, Gouzi JL et al.: Оперативни и дългосрочни резултати след операция от хроничен лъчев ентерит. Am J Surgery 2001; 182: 237-42. [Връзки]

3. Nguyen NP, Antoine JE, Dutta S, Karlsson U, Sallah S: Съвременни концепции в радиационния ентерит и последици за бъдещи клинични изпитвания. Рак 2002; 95: 1151-63. [Връзки]

4. Bourgier C, Haydont V, Millita F, Francois A, Holler V, Lasser P, Bourhis J, Mathe D, Vozenin-Brotons MC: Инхибирането на Rho киназата модулира индуцирания от радиацията фиброгенен фенотип в чревните мускулни клетки чрез промяна на цитоскелета и експресия на растежен фактор на съединителната тъкан. Gut 2005; 54: 336-43. [Връзки]

5. Moreno JM, Planas M, De Cos AI, Virgili N, Gómez-Enterría P et al.: Национален регистър на домашното парентерално хранене от 2003 г. Nutr Hosp 2006; 21: 127-31. [Връзки]

6. Gavazzi C, Bhoori S, LoVullo S, Cozzi G, Mariani L: Роля на домашното парентерално хранене при хроничен лъчев ентерит. Am J Gastroenterol 2006; 101: 374-9. [Връзки]

7. Scolapio JS, Ukleja A, Burnes JU, Kelly DG: Резултат от пациенти с радиационен ентерит, лекувани с домашно парентерално хранене. Am J Gastroenterol 2002; 97: 662-6. [Връзки]

8. Fernández Bustos A, Pita Merce AM: Диетично-хранително лечение при хроничен радикален ентерит. За сложен клиничен случай. Nutr Hosp 2003; 18: 226-31. [Връзки]

9. Smith DH, DeCosse JJ: Радиационно увреждане на тънките черва. World J Surg 1986; 10: 189-94. [Връзки]

10. Onodera H, Nagayama S, Mori A, Fujimoto A, Tachibana T, Yonenaga Y: Преоценка на хирургично лечение на радиационен ентерит. World J Surg 2005; 29: 459-63. [Връзки]

11. Spada C, Spera G, Riccioni M, Binacone L, Petruzziello L, Tringali A et al.: Нов диагностичен инструмент за откриване на функционална проходимост на тънките черва: Дадената проходимост капсула. Ендоскопия 2005; 37: 793-800. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Хосе Мануел Морено Виларес.
Отдел за клинично хранене.
12 октомври болница.
28041 Мадрид.
Имейл: jmoreno.hdoc@salud.madrid.org

Получено: 25-IX-2006.
Прието: 20 април 2007 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons