нормална

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод

Свързани връзки

Дял

Архив на вътрешните болести

версия В отпечатана версия ISSN 0250-3816 версия В он-лайн версия ISSN 1688-423X

Арх. Med Int В обр. 37 В бр. 1В МонтевидеоВ март, 2015г

Клиничен случай на интерес

Тежка хипонатриемия и хидроцефалия с нормално налягане при възрастни - доклад за случая

Тежка хипонатриемия и нормотензивна хидроцефалия при възрастни - Доклад за случай

Д-р Себастиан Розано, пребиваващ в медицината, Медицинска клиника B, Hospital de Clínicas, Медицински факултет, UdelaR. Монтевидео.

Д-р Ноелия Гонсалес Резидент по медицина, Медицинска клиника B, Hospital de Clínicas, Медицински факултет, UdelaR. Монтевидео.

Д-р Валентина Забиауре Асистент на Медицинска клиника B, Hospital de Clínicas, Медицински факултет, UdelaR. Монтевидео.

Дра Ирен Ретамозо

Допълнителен професор в Медицинска клиника B, Hospital de Clínicas, Медицински факултет, UdelaR. Монтевидео.

Д-р Леонардо Соса

Професор по Медицинска клиника B, Hospital de Clínicas, Медицински факултет, UdelaR. Монтевидео.

Получено: 17.06.14 г. - Прието: 27.02.15 г.

Работа на Медицинска клиника B, Hospital de Clínicas „Dr. Мануел Кинтела ”, Медицински факултет, Университет на Републиката. Монтевидео, Уругвай.

Кореспонденция: д-р Себастиан Розано, режисьор: Бренда 5934, тел.: 2600 5097/096 15 68 39, електронна поща: [email protected]

Резюме: Arch Med Interna 37 (1): 15-17

Представяме 62-годишен пациент, който е приет поради главоболие, поведенчески нарушения, симетричен тонично-фронтален синдром и двумесечна история на церебеларен синдром, свързан с тежка хронична хипонатриемия. Предложена е диагноза на синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон (ADH), вторична при хидроцефалия с нормално налягане при възрастни, показваща ясно подобрение с вентрикулоперитонеален байпас. Този случай има за цел да предостави информация за описана, но рядка връзка.

Ключови думи: Хипонатриемия - Възрастен нормотензивен хидроцефалий - Неподходяща секреция на антидиуретичен хормон.

Резюме: Arch Med Interna 37 (1): 15-17

Представяме 62-годишен пациент с двумесечен епизод на главоболие, нарушено поведение, симетричен тоничен фронтален синдром и синдром на малкия мозък, свързани с тежка хронична хипонатремия. Диагнозата при постъпване беше неадекватен синдром на секреция на антидиуретичен хормон (ADH), вторичен за нормотензивната хидроцефалия на възрастен, очевидно подобряващ се след камерно-перитонеалния шунт. Този случай предоставя информация за рядко съобщавана асоциация.

Ключови думи: Хипонатриемия - Хидроцефалия с нормално налягане - Синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон.

Наличието на хипонатриемия се доказва при до 30% от хоспитализираните пациенти (1,2). Той е независим предиктор за лоша прогноза (3) и може да доведе до сериозни усложнения като депресия на съзнанието, кома, некардиогенен белодробен оток и смърт (4). Трябва да се следва известен диагностичен алгоритъм, за да се изясни неговата причина (2). Неподходящата секреция на ADH (SIADH) е една от най-честите причини. Множество етиологии произвеждат тази патология; Въпреки че е описана връзката на SIADH с хидроцефалия, наличните доказателства се свеждат до съобщения за клинични случаи (5) .

Представяме случая с пациент, приет в нашата служба през 2014 г., който се е появил с неврологични симптоми в контекста на тежка хронична хипонатриемия, за която предполагаме, че е вторична по отношение на SIADH и нормална хидроцефалия при възрастен, който е реагирал положително на лечението му.

Пациентка на 62 години, бивш пушач и носител на целиакия, лекувана с диета и нередовен контрол.

Той беше приет в нашата служба поради симптоми на двумесечна еволюция поради фронтално главоболие с умерена и тежка интензивност. В еволюцията той добавя поведенчески разстройства с епизоди на себе си и хетероагресивност, свързани с епизоди на дезориентация във времето и пространството. Той посочи многократни посещения на медицински служби и лечение с кветиапин, халоперидол и мемантин, без подобрение, които бяха прекратени при приемане. Един месец преди приема той добавя разстройство на походката, постурална нестабилност и дисметрия. По време на хоспитализация той представя случайни епизоди на уринарна инконтиненция. Среща се при апирексия, без двигателни или сензорни дефицити.

Физикалният преглед подчерта: пациент без елементи на хиповолемия, без промени на сърдечно-съдово или плевропулмонално ниво. На неврологично ниво тя представи симетричен тонично-фронтален синдром с намагнитване, предшестване, екстрапирамидна скованост, палмоментален рефлекс и Тулуза-Вурпас. Тя е свързана с двустранна дисметрия и телебрадикинезия, както и архицеребеларна атаксия. Без други промени за подчертаване.

От параклиничната (таблица I) се откроява наличието на тежка хипонатриемия от 115 mEq/L, с намалена плазмена осмолалност от 245 mOsm/Kg, нормална бъбречна, щитовидна и надбъбречна функция. При приемането той представи натриурия от 62 mEq/L. Цитохимичното изследване на цереброспиналната течност не показва промени, а бактериологичното е стерилно.

Образните проучвания показват предимно супратенториална вентрикуломегалия с разширяване на третата и страничната камера. Извършена е ангиография на черепа, която не показва промени в съдовото дърво или елементи на менингеален кръвоизлив. Ядрено-магнитен резонанс (MRI) с усет и поток демонстрира комуникираща хидроцефалия и не показва данни за вътречерепно кървене (Фигура 1).

В еволюцията той представи когнитивно влошаване с по-голяма атаксия и дисметрия. Съпътстваща тежка хипонатриемия от 107 mEq/L, което доведе до заместване с хипертоничен физиологичен разтвор с последващо клинично-параклинично подобрение.

Диагнозата на нормотензивна хидроцефалия при възрастни беше поставена във връзка с вероятния SIADH, без да може напълно да се изключи загубата на сол на мозъка, въпреки че липсата на хиповолемични елементи направи тази диагноза далеч. Вентрикулоперитонеален шънт е извършен от Неврохирургичната служба. Той представи подобрение на неврологичните симптоми на 24 часа. от процедурата, с откровено намаляване на малкия мозък, тонично-фронтални елементи и поведенчески промени. Стойностите на натрия в плазмата се повишиха до 130 meq/L на постоперативния ден 5.

Дискусия и коментари

Отчитаме случая на пациент с цьолиакия, който е приет поради главоболие и разстройство на съзнанието, свързани с тежка хипонатриемия и хидроцефалия, при който се разглежда SIADH. Въпреки че тази връзка е описана, наличните доказателства се ограничават главно до доклади от случаи. От друга страна, не може да се установи причинно-следствена връзка с цьолиакия, която, макар и да произхожда от подобни неврологични симптоми (6), не е описана във връзка със SIADH или хидроцефалия.

SIADH е често срещано заболяване при хоспитализирани пациенти. Това е основната причина за хипонатриемии с нормоволемия (3). Приетите диагностични критерии са: хипонатриемия с ниска плазмена осмолалност, осмолалитет на урината> 100 mOsm/kg, натрий в урината> 30 mEq/L, нормоволемия, нормална бъбречна, надбъбречна, щитовидна и сърдечна функции и липса на употреба на тиазидни диуретици (2, 7 ). Обикновено се представя с повишен ADH и повишени натриуретични пептиди (вторични спрямо излишната свободна вода) (8) .

В рамките на етиологиите на SIADH се открояват четири групи (9): неопластични заболявания (дребноклетъчен бронхопулмонален карцином, други); белодробни заболявания (пневмония, туберкулоза, пневмоторакс, остър респираторен дистрес); лекарства (антиепилептици, нестероидни противовъзпалителни лекарства, халоперидол, селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин, опиати, антинеопластика и други) и заболявания на централната нервна система, сред които откриваме тумори, инфекции, травми, демиелинизиращи, съдови заболявания и други такива като хидроцефалия. Други по-редки причини са: наследствени форми, тежки операции, ХИВ и идиопатични (1,2) .

Механизмът, по който хидроцефалията може да причини SIADH, не е известен. Компресията и атрофията на хипоталамуса поради разширяването на третата камера и дисрегулацията на осморецепторите се считат за възможни патогенни механизми (5) .

Мозъкът, който губи сол, често се цитира като диференциална диагноза.

Мозъкът, който губи сол, е рядка клинична единица, свързана с хипонатриемия при пациенти с патология на ЦНС (обикновено свързана с суб-арахноиден кръвоизлив и травма). Трудно е да се разграничи от SIADH (8). Характеризира се с хиповолемия, полиурия и натриуреза. Той може да бъде свързан и с вторично увеличение на ADH; няма конкретни лабораторни параметри за нито един обект. Неговото управление е подобно на SIADH по отношение на заместването, но трябва да се внимава с ограничение на водата, тъй като това може да доведе до влошаване на състоянието (9) .

Лечението на SIADH предполага корекция на хипонатриемия чрез хидратично ограничаване (осигуряване на адекватен прием на разтворени вещества) и използване на хипертонични солеви разтвори в зависимост от тежестта на симптомите и скоростта на инсталиране (9). Лекарства като V2 рецепторни антагонисти (ваптани) могат да се използват в хронични форми без хиповолемия, въпреки че рискът от бърза корекция с развитието на усложнения като осмотична демиелинизация, индивидуална вариабилност и висока цена прави употребата им рядка (1,4, 10 ) .

Окончателният терапевтичен подход обаче трябва да вземе предвид основната причина. В нашия случай наличието на хидроцефалия с нормално налягане при възрастни е вероятна етиология. Ясното клинично-параклинично подобрение след вентрикулоперитонеален байпас потвърждава това съмнение.

Важността на постигането на етиологична диагноза и целенасочено лечение са ясно илюстрирани при нашия пациент, който преди направлението се нуждае от спешна корекция с хипертонични разтвори предвид тежестта на натриевите стойности, факт, който е свързан с лоша прогноза независимо от причината за хоспитализация, с висок риск от мозъчен оток, вътречерепна хипертония, некардиогенен белодробен оток и смърт.

Ние вярваме, че настоящият клиничен случай предоставя полезна информация за рядка и следователно малко известна асоциация на две образувания като възрастен нормален хидроцефалий и SIADH. Благоприятният отговор на вентрикулоперитонеалния байпас предполага патогенна връзка, за която трябва да знаем, тъй като ни предлага възможна ефективна намеса.

1. Pillai BP, Unnikrishnan AG, Pavithran PV. Синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон: Преразглеждане на класическо ендокринно разстройство. Индийски J Endocrinol Metab. 2011; 15 Suppl 3: S208-15.

2. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, et al. Насоки за клинична практика за диагностика и лечение на хипонатриемия. Eur J Ендокринол. 2014; 170 (3): G1-47.

3. Hoorn EJ, Tuut MK, Hoorntje SJ, van Saase JL, Zietse R, Geers AB. Холандски насоки за лечение на електролитни нарушения - ревизия от 2012 г. Neth J Med.2013; 71: 153-65.

4. Adrogué HJ, Madias NE. Предизвикателството на хипонатриемията. J Am Soc Nephrol 23: 1140–1148, 2012.

5. Yoshino M, Yoshimi Y, Taniguchi M, Nakamura S, Ikeda T. Синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон, свързан с идиопатична хидроцефалия с нормално налягане. Intern Med. 1999; 38: 290-292.

6. Freeman HJ. Неврологични нарушения при целиакия при възрастни. Can J Gastroenterol 2008; 22 (11): 909-911.

7. Novis Rocha P. Хипонатриемия: основни понятия и практически подход. J Bras Nefrol 2011; 33 (2): 248-260.

8. Корми RH, сребро SM. Разхищение на церебрална сол срещу SIADH: Каква разлика? J Am Soc Nephrol 19: 194–196, 2008.

9. Tisdall M, Crocker M, Watkiss J, Smith M. Нарушения на натрия при критично болни възрастни неврологични пациенти: клиничен преглед. J Neurosurg Anesthesiol. 2006; 18: 57-63.

10. Malhotra I, Gopinath S,. Janga KC, Greenberg S, Sharma SK, Tarkovsky R. Непредсказуема природа на Tolvaptan при лечение на хиперволемична хипонатриемия: Преглед на случая за ролята на ваптан [онлайн]. Case Rep Endocrinol . 2014; 2014: 807054 [достъп: 21.05.2015]. Достъпно на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3912886/pdf/CRIM.ENDOCRINOLOGY2014-807054.pdf

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons