болестта

Въведение

Болестта на Грейвс (GD) остава една от най-честите причини за тиреотоксикоза в САЩ [1]. Пациентите и техните лекари могат да управляват GA с 3 начина:

  1. Антитиреоидно лекарство
  2. Радиоактивен йод (ARI)
  3. Тиреоидектомия

Вземането на информирано решение за това коя терапия да се прилага при GD изисква разбиране на рисковете и ползите от всяка модалност.

Въпреки че ремисията на GD може да бъде постигната с антитиреоидно лекарство, степента на ремисия е променлива (варираща от 14% до 80%) и е трудно да се предвиди кои пациенти ще я постигнат с медицинска терапия [2].

Поради тези причини пациентите и лекарите често избират окончателно лечение, било чрез тиреоидектомия или ARF. Изборът между тези два начина изисква претегляне на анестетичния и хирургичния риск от тиреоидектомия спрямо симптомите, честотата на рецидиви и усложненията, свързани с ARF терапията.

В миналото тиреоидектомия Междинна сума е предпочитаният хирургичен подход, използван в опит за предотвратяване на хипотиреоидизъм и за защита както на повтарящия се ларингеален нерв, така и на паращитовидните жлези. Въпреки това, рецидив на хипертиреоидизъм се наблюдава при цели 8% от пациентите, лекувани с субтотална тиреоидектомия. Освен това повторната операция за завършване на тиреоидектомия в тази обстановка е изпълнена с усложнения [3].

За разлика от тях, тиреоидектомия обща сума (TT) носи почти 0% риск от рецидив и пациентът избягва да се подлага на сложна реоперация [3].

Следователно, настоящите насоки на Американската тиреоидна асоциация (ATA: Препоръка 24) препоръчват пълна или почти тотална тиреоидектомия като терапия на избор при GD [4].

Най-новите серии за хирургично лечение на GD включват малък брой или дълъг период от време, със смес от TT и междинна сума [5-12]. През последното десетилетие центърът, в който работят авторите на това изследване, отчита увеличаване на броя на пациентите, насочени за хирургично лечение на GD. Тук авторите оценяват периоперативните резултати на голяма, съвременна поредица от пациенти, подложени на ТТ за ЕГ в център с голям обем.

Настоящите насоки ATA (Препоръки 22 и 23) също препоръчват пациентите да станат еутиреоидни предоперативно с метимазол и калиев йодид (KI), прилагани в непосредствения предоперативен период [4].

Препоръката пациентите на антитиреоидно лекарство да бъдат еутиреоидни е опит да се намали рискът от тиреотоксикозна криза (буря на щитовидната жлеза), която може да ускори стреса от процедурата. IK се препоръчва за намаляване на васкуларизацията на щитовидната жлеза, с цел подобряване на оперативната визуализация и намаляване на хирургичните усложнения. В тази поредица също беше оценена степента, до която тези препоръки бяха изпълнени, и степента, до която неспазването на тези цели доведе до неблагоприятни ефекти.

материали и методи

След одобрение от институционалната комисия за преглед на университета Вандербилт, в голяма градска академична болница беше извършен ретроспективен анализ на медицинските досиета. Включени бяха всички пациенти, подложени на ТТ с предоперативна диагноза GD, от 01.07.07 г. до 30.05.12 г. През този период от време нито един пациент не е претърпял субтотална тиреоидектомия за GA. Събрана е информация за предоперативна медицинска история, оперативни характеристики и следоперативни усложнения.

Диагнозата на GD обикновено е установена от ендокринолог или друг препоръчан професионалист, като се използват клинични признаци и симптоми, анализи на тиреоиден хормон и стимулиращ хормон на щитовидната жлеза, поглъщане на ARF и сканиране и/или измерване на антитела срещу тиротрофинови рецептори.

Пациентите бяха счетени за готови за процедурата, въз основа на преценката на хирурга след консултация с препоръчания ендокринолог, ако не са клинично токсични и е започнало лечение с антитиреоидно лекарство и/или бета-блокери. Претиреоидектомия IK не се използва рутинно, въпреки че не е прекратена, ако друг специалист го е предписал. ТТ се извършва в един център от 1 от 6 ендокринни хирурзи. Във всички случаи се използва мониторинг на рецидивиращия ларингеален нерв. Не са използвани дренажи за хирургични площадки.

Пациентите са изписани същия ден или след една нощ на наблюдение, освен ако не се развие усложнение, което изисква по-дълъг болничен престой. Концентрациите на калций в серума бяха получени на следващата сутрин и пациентите бяха поставени на стандартен режим на калциеви добавки (1 g елементарен калциев TID). Нивата на калций са проверени отново 2 седмици след тиреоидектомия. Калцитриол се добавя, когато нивата на калций са 100 тиреоидектомии годишно) и резултатите от него може да не могат да бъдат обобщени. Доколкото авторите на настоящата работа са наясно, тя представлява най-големият съвременен опит на TT за GD в Съединените щати [8,10,12].

Настоящото проучване обаче е все още относително малко и следователно статистическото заключение за рисковите фактори е ограничено. Въпреки това, това наблюдение хвърля допълнителна светлина върху резултатите от TT за GA. Той също така посочва необходимостта от допълнителни сравнителни изследвания за ефективността на IK.

Тази серия демонстрира, че в ръцете на хирурзи с голям обем случаи, TT за GA може да се извърши с минимална заболеваемост. TT с право има място като първоначално хирургично лечение на GD. С натрупването на опит препоръките за хирургично лечение на GA могат да се променят и потенциално да бъдат опростени.

С точна информация за риска от усложнения, клиницистите могат да посъветват своите пациенти да изберат GD терапията, която максимизира ползите и минимизира рисковете и е най-подходяща за техните желания.

♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Родолфо Д. Алтруди