Транспапиларен дренаж на жлъчния мехур

Доклад за два случая и преглед на литературата

Д-р Рафаел Анхел Г. 1, д-р Ромуло Артуро Бонила Г. д. 2, д-р Андрес Фелипе Мехия Прадо 3, д-р Карлос Артуро Рохас Родригес 4, д-р Джон Оспина Нието 5 .

(1) Терапевтична ендоскопия; Специални здравни услуги, професор Университет в Калдас, Манисалес.

(2) Резидент II, Клинично-хирургична гастроентерология, Университет в Калдас.

(3) Обитател II, Стомашно-чревна хирургия и ендоскопия, Национален институт по рака.

(4) Обитател II, Клинична гастроентерология, Университет на Калдас.

(5) Обитател II, Стомашно-чревна хирургия и ендоскопия, Национален институт по рака.

Получено: 08-18-05 - Прието: 21-09-2005

Представяме двама пациенти с рецидивираща холелитиаза и остър холецистит, които не са били кандидати за операция поради съпътстващи заболявания, които ги излагат на риск. Транспапиларен дренаж на жлъчния мехур се извършва с жлъчни стентове. Преглед на литературата.

Ключови думи

Остър холецистит, жлъчен мехур, терапевтична ендоскопия, ERCP, транспапиларен дренаж, жлъчен стент.

Представяме двама пациенти с холелитиаза, повтарящи се пристъпи на остър холецистит и висок хирургичен риск вследствие на съпътстващо заболяване, при които е направен транспапиларен дренаж на жлъчния мехур. Преглед на литературата.

Остър холецистит, жлъчен мехур, терапевтична ендоскопия, ERCP, транспапиларен дренаж, билиарни стентове

ВЪВЕДЕНИЕ

Лечението на камъни в жлъчката и техните усложнения остава хирургично. Холецистектомията предлага лечебна възможност с приемлива заболеваемост и смъртност. Усложненията са по-големи при пациенти в напреднала възраст, над шестото десетилетие от живота, още повече, ако операцията се извършва спешно (1, 2).

Малка група пациенти с придружаващи заболявания и с висок хирургичен риск се подлагат на холецистостомия под местна или перкутанна анестезия, ръководена от ултразвук, за да се избегнат усложнения (2, 3, 4).

При диагностицирането и лечението на нарушения на билиарното дърво ендоскопските процедури са последвали перкутанните, като по принцип изместват последните, тъй като се възползват от естествения дренажен път, правейки ги по-малко инвазивни и рискови (5).

Въпреки напредъка в ендоскопското управление на жлъчния канал, жлъчният мехур е малко манипулиран поради очевидната си недостъпност (1).

Тъй като описанието на Frimberger et al на ендоскопската ретроградна катетеризация на жлъчния мехур, проведено експериментално, се отвориха големи диагностични и терапевтични възможности (6). С еволюцията и опита, придобити в ERCP ? ендоскопска ретроградна панкреатография холангиография ? Видно е, че високорисковите хирургични пациенти с остър холецистит могат да бъдат адекватно дренирани по транспапиларен път, или да оставят жлъчна протеза в жлъчния мехур или назовезикуларна тръба за напояване и измиване, когато съдържанието му е гнойно (3, 7-10) .

Там, където има необходимата технология, дренажът на жлъчния мехур може да бъде допълнен с екстракорпорална литотрипсия за елиминиране на камъни в жлъчката.

Представяме два случая на пациенти с висок хирургичен риск, лекувани успешно с транспапиларен дренаж на жлъчния мехур за остри картини на холецистит.

Материали и методи

Базата данни с услуги, която включва 6000 ERCP, ендоскопска ретроградна панкреатография холангиография и пациентите с транспапиларен дренаж на жлъчния мехур са идентифицирани. Преглеждат се медицински досиета и се извършва проследяване по телефона.

Техника на дренаж на транспапиларен жлъчен мехур

При пациента под седация се прави дуоденоскопия с ендоскоп за странично зрение. Жлъчният канал се канюлира през папилата и ние продължаваме да контрастираме. Пациентът е разположен така, че да може да се визуализира кистозният изход. Това се постига чрез завъртане в легнало положение. Кистозната се въвежда и хидрофилен водач се манипулира през клапаните на Heister, докато не влезе и се навие в жлъчния мехур. Билиарна канюла или дилататор се придвижва над водача, за да извърши замяната, ако е необходимо, от тефлониран водач с по-голяма устойчивост. Една френска ендопротеза се усъвършенства над последната, докато се позиционира в жлъчния мехур. Папилотомия може да се извърши на стента в края на процедурата. В случай, че съдържанието на жлъчен мехур е гнойно, най-добре е да оставите назовезикуларна тръба за измиване, докато острото състояние отшуми. След това това се променя на ендопротеза, ако пациентът трябва да бъде управляван по този начин в дългосрочен план. (Фигура 1)

доклад

Фигура 1. Процедура за транспапиларен дренаж:

A - Първоначална холангиография с пациент в легнало положение за идентифициране на кистозния изход в жлъчния канал.

Б - Катетеризация на кистата с хидрофилен водач и дилататор.

C - Разширител в жлъчния мехур.

D - Тефлониран водач в жлъчния мехур.

E и F- ендопротезиране в жлъчния мехур при различни изгледи.

Пациент на 77 години. Представя множество медицински проблеми: коронарна исхемична болест, разширена кардиомиопатия, артериална хипертония, хроничен ХОББ тип бронхит, белодробна хипертония, повтаряща се белодробна емболия, предсърдно мъждене и цироза.

Той е приет поради болки в корема, треска и студени тръпки. Наблюдава се пациент с жълтеница, с болка при палпация в десния горен квадрант. Ултразвукът показва дебелостенни жлъчен мехур с камъни вътре, жлъчен канал с нормален калибър, изследване ограничено от газове. Параклинично: 11 400 цели с 74% сегментирани и 22% ленти. PT от 20,8 с INR от 1,64, тромбоцити 66 000. Общ билирубин от 5,63 mg/dl, BD 1,76 mg/dl и BI 3,87 mg/dl. Нормални TGP и TGO. Алкална фосфатаза 310 u/l за нормални 250 u/l.

Извършва се медицинско лечение с антибиотици, прилагане на витамин К, подобряващо болката и жълтеница. Тромбоцитите се повишават до 123 000, а INR се коригира до 1,46. ERCP се извършва, показвайки нормален жлъчен канал и жлъчен мехур с множество камъни.

Пациентът е откаран на лапароскопска холецистектомия, представяща аритмии и обилно кървене, което изисква холецистостомия. Пациентът се прехвърля в интензивно отделение, където се възстановява. Холангиографията чрез холецистостомна тръба показва 7 камъка в жлъчката.

Инструментариумът се извършва през холецистостомичната тръба, като се извършва механична литотрипсия и екстракция на камъни в три сесии. Контролна холангиография без камъни в жлъчката. Има добро преминаване към общия жлъчен канал и дванадесетопръстника. Сондата се отстранява и пътят се затваря.

На три месеца пациентът представи нов епизод на остър холецистит. Ултразвукът показва наличието на малки камъни в жлъчния мехур. Управлява се медицински. Този епизод се повтаря месец. По това време беше решено да се извърши нов ERCP и 7 френска ендопротеза се постави в жлъчния мехур и се направи малка папилотомия на ендопротезата, за да се улесни дренирането на общия жлъчен канал. Развива се добре. (Фигура 1)

Седем месеца по-късно той представи нова картина на болка и жълтеница. Извършва се нов ERCP за заместване на ендопротезата на жлъчния мехур. Оттогава, с проследяване от четири години, пациентът не е показал отново билиарни симптоми. Наскоро той дойде да контролира, вече на 82 години. Ултразвукът по това време показва камъни в жлъчния мехур, но нормален жлъчен канал. Тя остава безсимптомна, затова е решен клиничен контрол.

87-годишен пациент от мъжки пол, с анамнеза за исхемична болест на сърцето и сърдечна недостатъчност. Той беше приет поради болка в десния горен квадрант, висока температура и жълтеница, лабораторни изследвания показаха Hb: 13,7; левкоцити: 15 400; тромбоцити: 198 000 GOT: 160 GPT: 107 алкална фосфатаза: 1,383 u/l; общ билирубин: 7,8 директен: 5,3.

Ултразвук: Везикула с големи камъни вътре, нормални стени от 2 mm, общ жлъчен канал 6 mm, черен дроб без изменения.

ERCP се извършва с папилотомия и ревизия с кошница Dormia, без да се откриват камъни или други обструктивни лезии. Той се управлява медицински с адекватен отговор, остава асимптоматичен в продължение на 14 месеца.

Тя беше приета отново поради болка в десния горен квадрант, повръщане и треска. Параклинично: Hb: 16, левкоцити 11 400, неутрофили 82%, тромбоцити 324000, алкална фосфатаза 231u/l.

Ултразвук: жлъчен мехур с големи камъни, удебелена стена. 5мм жлъчен канал. Поставя се диагнозата остър холецистит.

Оценени от Internal Medicine, те смятат, че поради патологичната си история той не е кандидат за операция. ERCP се извършва с поставяне на ендопротеза на жлъчния мехур, без усложнения, с добро развитие. Безсимптомно при 6-месечно проследяване. (Фигура 2)

Фигура 2. Достъп до кистозната, (A) и дренаж с везикуларен с ендопротеза във втория случай, (B).

Лечението на остър колектит продължава да бъде хирургично избрано. Проблемът е в тези пациенти със съпътстващи заболявания, които ги излагат на висок риск от хирургическа процедура. В тези случаи може да се предприеме едно от трите поведения: холецистостомия под местна упойка, перкутанна холецистостомия или транспапиларен дренаж. След като пациентът се стабилизира, хирургичният му риск се оценява отново и в повечето случаи може да се извърши елективна холецистектомия. Има някои пациенти, които все още не са кандидати за операция поради множеството си съпътстващи заболявания, при които трябва да се търси дългосрочно нехирургично алтернативно лечение.

Перкутанната или хирургичната холецистостомия е изложена на риск при пациенти с цироза поради наличието на съпътстваща циркулация в коремната стена, свързана с коагулопатия и тромбоцитопения. Съществува и риск от перитонеална инфекция. При перкутанен дренаж се оставя външна дренажна тръба. При пациенти, които са кандидати за чернодробна трансплантация, хирургичната холецистостомия може да предразположи към образуването на сраствания (9).

Перкутанният дренаж на тръбата може да бъде временно ефективен, но тръбата е неудобна за пациента и в крайна сметка трябва да бъде отстранена. Пътеката трябва да се остави да узрее поне 3 седмици, преди да се извади тръбата. С жлъчния мехур in situ камъните са склонни да се повтарят и пациентът да проявява нови симптоми, изискващи холецистектомия при до 79% от пациентите (2).

Ендоскопският дренаж на жлъчния мехур е еквивалентен на вътрешна холецистостомия, която избягва външния дренаж, който може да наруши пациента. Качеството на живот се подобрява и протезите могат да се сменят с нова ендоскопска процедура, ако е необходимо. Процедурата се извършва под седация и със същите техники, използвани за ERCP.

Везикуларните протези действат, като предотвратяват въздействието на камъните върху кистозата и причиняват симптоми. Така те се запушват с жлъчна кал, те продължават да функционират като капилярен дренаж. Има проучвания на пациенти с холедохолитиаза, които са били лекувани с ендопротези до 5 години и е доказано, че въпреки запушването, те предотвратяват обструкция (9, 11).

Като усложнения на транспапиларния дренаж първоначално се съобщава за кистозна перфорация в някои трудни случаи. Това не се е случило отново с използването на хидрофилни водачи.

На места, където има опит с ERCP, транспапиларният дренаж на жлъчния мехур е алтернатива за управление при пациенти с остър холецистит и висок хирургичен риск.

Препратки

1. Maydeo AP, Nam VCh, Soehendra N. Екстракорпорална литотрипсия на ударна вълна и разтваряне на камъни в жлъчката с MTBE чрез назовезикуларен катетър. Gastrointest Endoscopy Clin North Am 1991; 1 (1): 167-182. [Връзки]

2. Bhattacharya D, Ammori JB. Съвременни минимално инвазивни подходи за лечение на остър холецистит: преглед и оценка. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005; 15 (1): 1-8. [Връзки]

3. Vervanck JJ, Demol JW, Ghillebert GL, et al. Ултразвукова пункция на жлъчния мехур при остър холецистит. Lancet 1993; 341 (8853): 1132-3. [Връзки]

4. Meijers H, Van Overhagen H, et al. Дренажът на перкутанния жлъчен мехур е добро лечение при пациенти с остър холецистит и лош клиничен статус. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137 (39): 1965. [Връзки]

5. Soehendra N. Достъп до кистозния канал: Нова ендоскопска терапия за заболявания на жлъчния мехур? Ендоскопия 1991; 23: 36-37. [Връзки]

6. Foerster E Ch, Auth J, Runge U, et al. Ендоскопска ретроградна катетеризация на жлъчния мехур. Ендоскопия 1988; 20: 30-32. [Връзки]

7. Feretis C, Apostolidis N, Mallas E, et al. Ендоскопски дренаж на остър обструктивен холецистит при пациенти с повишен оперативен риск. Ендоскопия 1993; 25 (6): 392-5. [Връзки]

8. Gaglio PJ, Buniak B, Leevy CB. Първична ендоскопска ретроградна холецистоендопротеза: нехирургичен метод за симптоматична холелитиаза при циротични пациенти. Gastrointest Endosc 1996; 44 (3): 339-42. [Връзки]

9. Conway J, Russo M, Shrestha R. Ендоскопско въвеждане на стент в жлъчния мехур за симптоматично заболяване на жлъчния мехур при пациент с краен стадий на чернодробно заболяване. Gastrointest Endosc 2005; 61: 32-6. [Връзки]

10. Johlin FC Jr, Neil GA. Дренаж на жлъчния мехур при пациенти с остър безразличен холецистит чрез транспапиларна ендоскопска холецистостомия. Gastrointest Endoscop 1993; 39 (5): 645-51. [Връзки]

11. Kalloo AN, Thuluvath PJ, Pasricha PJ. Лечение на високорискови пациенти със симптоматична холелитиаза чрез ендоскопско стентиране на жлъчния мехур. Gastrointest Endosc 1994; 40: 608-10. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, освен ако не е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution