Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

извършено

Ултразвукът е основна техника за оценка на пациента както с остри, така и с хронични бъбречни заболявания и за извършване на бъбречна биопсия. Тълкуването на ехографските находки силно зависи от клиничните данни. Поради тази причина е много важно нефролозите да го познават в дълбочина и да участват активно в интерпретацията на изображенията, за да увеличат рентабилността на този диагностичен тест. Освен това, нефрологът трябва да знае как да извършва бъбречни ултразвуци. В този смисъл има много специалности, които са включили ултразвук в обичайната си клинична практика, като сами извършват тази процедура. Нашата служба разполага с апарат за ултразвук от 1991 г. и оттогава всички негови нефролози и всички обучени оттогава жители са обучени да извършват и интерпретират ултразвукови сканирания. 1

Ултразвуковото изследване на бъбреците е лесно за изпълнение, безопасно и евтино, така че може да се повтори, когато е необходимо. Той е особено показан при бременни пациенти, алергични към йоден контраст или много тежко болни пациенти, тъй като оборудването е лесно транспортируемо до леглото на пациента. Освен това е от съществено значение при управлението на трансплантирания пациент. Поради всичко гореизложено, той превъзхожда в много аспекти други образни тестове, класически използвани в нефрологията, като интравенозна урография или нефротомография.

В тази работа ще разгледаме приложението на ултразвук за изследване на най-често срещаното бъбречно заболяване. Това не е изчерпателно описание на ултразвука при бъбречна патология, тъй като има отлични текстове, към които е насочен читателят. 2-4

НОРМАЛНА БЪБРЕЧНА ЕКОГРАФА

Както ортотопичният, така и трансплантираният бъбрек се визуализират лесно с ултразвук. Нуждаем се от ултразвуково оборудване със сонди, чиято честота варира между 3,5 и 5 mHz за възрастни и 7,5 mHz за деца.

Бъбрекът се изследва с пациента в легнало или странично декубитално положение. Ще бъдат измерени нейната надлъжна и напречна ос. В надлъжната си ос формата му е елипсовидна и нормалната му ехоструктура се състои от: капсула (бяла), паренхим (черна) и синус (бяла). Понякога медуларните пирамиди могат да се видят малко по-тъмни от нормалния паренхим (Фигура 1). В напречната ос бъбрекът е оформен като буквата С. Този изглед е идеален за оценка на възможното разширяване на отделителната система (Фигура 2). Здравият бъбрек е с размери между 10 и 12 см, като левият е малко по-голям от десния. 5 Разликата в дължината между двата бъбрека, по-голяма от 1,5 cm, се счита за значителна. Размерът на бъбреците корелира с теглото и височината на пациента. Що се отнася до възрастта, бъбреците нарастват бързо от ранна възраст до 18 години и намаляват по размер след 50 години, тъй като бъбречната маса се губи. Нормалната дебелина на кората е около 1,1 ± 0,9 cm.

Изследването на ехогенността на паренхима е много полезно. Получава се чрез сравняване на паренхимната ехогенност на десния и левия бъбрек с тази на черния дроб и далака, съответно. Здравият бъбрек има ехогенност, равна или по-малка от тези органи. С напредване на възрастта бъбреците стават по-хиперехогенни, вероятно поради паренхимна фиброза (Фигура 3).

Нормалният бъбречен синус се визуализира като хиперехогенна елипса в центъра на бъбрека. Нормалната пиелокалицеална система не се вижда; в противен случай сме в присъствието на хидронефроза.

Трябва да разберем дали пациентът има един или два бъбрека, дали местоположението му е ортотопично или не, има ли бъбречна асиметрия, дали контурът му е гладък или релефен, дали паренхимът е нормален или тънък и дали има изображения, насложени върху вече описаната нормална ехоструктура (кисти, маси, литиаза и др.). Освен това ще оценим околните структури (напр. Надбъбречните пространства) и бъбречните съдове. 2.6

ЕКОГРАФИЯ В БЪТКОВАТА ПАТОЛОГИЯ

И накрая, наличието на множество бъбречни кисти със или без чернодробни кисти ще подскаже диагнозата поликистозна бъбречна болест, преобладаваща причина за хронична бъбречна недостатъчност.

При пациенти с хипертония ултразвукът може да помогне за изключване на вторична хипертония. Ако наблюдаваме бъбречна асиметрия (десен бъбрек> 1,5 cm от левия или левия бъбрек> 2 cm от десния), това предполага наличието на стеноза на бъбречната артерия. 6 Можем да намерим и надбъбречни маси, като феохромоцитом (Фигура 4). Понякога можем да диагностицираме бъбречно заболяване, което причинява хипертония, като поликистозна бъбречна болест.

В настоящите европейски насоки за лечение на артериална хипертония ултразвукът не е включен в оценката на пациента с хипертония. 12 Извършихме ултразвук в службата като част от рутинната оценка на пациенти с хипертония и забелязахме, че ултразвукът е патологичен при 39% от пациентите с нормална бъбречна функция и при 69% от тези с бъбречна недостатъчност. 13 Следователно ние вярваме, че ултразвукът трябва да бъде включен като част от групата тестове, извършени при изследването на пациенти с хипертония.

Доплер ултразвук позволява диагностика и мониторинг на стеноза на бъбречната артерия. Освен това, откриването на висок индекс на паренхимна резистентност може да идентифицира бъбреците, които не биха се възползвали от корекцията на стеноза. 16 При значителна артериална стеноза ще получим типичния модел «parvus et tardus» (Фигура 5).

Бъбречната литиаза се визуализира като хиперехогенно изображение със задна акустична сянка (Фигура 6). Ултразвуковото изследване дава възможност за ясно откриване на камъни, по-големи от 0,5 cm, независимо от техния състав и следователно превъзхожда конвенционалната рентгенология при откриване на радиопрозрачни камъни, като пикочна киселина. 14 При всички камъни в бъбреците трябва да измерим техния размер, да преброим техния брой и да отразим в доклада дали има въздействие върху пикочните пътища (хидронефроза). Ултразвукът може да бъде по-чувствителен от рентгенографията при откриване на кортикална нефрокалциноза, но не и в медуларната, вероятно поради хиперехогенността на синусите. 17

Границата на дефиниция на ултразвук за бъбречни маси е около 2 cm. Простите бъбречни кисти са най-често срещаните бъбречни маси. Диагностичната специфичност на ултразвука при тази патология е 98%, 18 стига да е заоблен или яйцевиден образ, ясно трансзвуков (без ехо във вътрешността му), с кортикално разположение като цяло и с добре дефинирани граници, при условие че всички отговарят на тези критерии за ултразвук, не се изискват други образни тестове. При откриването и проследяването на ангиомиолипома ултразвукът превъзхожда томографията, особено когато размерът му е малък. Тъй като обаче ракът на бъбреците може да има същия вид като доброкачествените тумори, всяка бъбречна маса, която не отговаря на ултразвуковите критерии за проста киста, трябва да бъде допълнително усъвършенствана с други техники (томография, ядрено-магнитен резонанс), тъй като специфичността на ултразвука при тях случаи е по-малко. 19.

В момента ултразвукът е избрана техника за извършване на бъбречна биопсия. 20 В сравнение с други техники, като томографията, тя има очевидни предимства.

Освен че не представлява радиационен риск нито за лекаря, нито за пациента, той предлага по-голяма тактическа наличност, като може да направи биопсията „до леглото“. Това е много по-евтино и не се нуждае от използване на контрасти. Бъбречната биопсия, ръководена от ултразвук, се състои в избиране на мястото на пункция с ултразвуковата система, визуализиране на пътя на иглата вътре в бъбрека в реално време и визуализиране на околните структури, които не трябва да се пробиват. Следователно това е най-безопасният метод. Времето за биопсия също се съкращава, от около 30 минути в случай на други радиологични техники до около 10-15 минути с ултразвук. Получаването на достатъчно материал за диагностика е по-голямо от 90% в повечето серии, 20 и степента на усложнения е ниска. Също така позволява диагностицирането на усложнения като периренален хематом, запушване на пътя от съсиреци или артериовенозна фистула с Доплер (Фигура 7).

Патология на големи съдове

Тромбоза на бъбречната вена се появява с увеличен размер на бъбреците и понякога тромбът може да се визуализира в съда. Доплер ще предложи характерен модел на обръщане на диастоличния поток, доскоро считан за патогномоничен за този обект 21,22 (Фигура 8).

Стенозата на бъбречната артерия се визуализира само с доплер. Бъбречната артерия може да се визуализира, макар и със значителни затруднения, от излизането й от аортата до входа й в бъбрека посредством цветен доплер. 15 С импулсния доплер ще можем да получим спектралния регистър и да наблюдаваме типичния модел „parvus et tardus“. Индексът с ниско съпротивление, заедно с намаляване на паренхимното ускорение или увеличаване на скоростта в стенотичната точка, ще бъде силно предположение за хемодинамично значима стеноза на бъбречната артерия. Тромбозата на бъбречната артерия ще се прояви като пълно отсъствие на васкуларизация в бъбречния паренхим.

Повърхностното разположение на бъбречната присадка прави нейната ултразвукова визуализация относително лесна, като се получават изображения с висока разделителна способност. Понастоящем ултразвукът е тест, който е напълно интегриран в рутината на управление на пациента при трансплантация, 23 както в непосредствената фаза след трансплантацията, така и в нейната еволюция. Системата, която трябва да се следва, е същата като за собствените бъбреци: ние ще измерим размера на бъбреците, ще опишем неговата ехогенност и ще детайлизираме открития като кисти, литиаза, дилатация на пътя или ултразвукови признаци на остро отхвърляне като хипертрофия на пирамидата. Ще изследваме и перинеални колекции (хематом, урином, лимфоцеле). Приложението на Доплер е увеличило диагностичната рентабилност на ултразвука, прилаган за лечение на бъбречна трансплантация, особено за изследване на съдова патология. 24-27

Контрастен ултразвук

Ултразвуковият контраст е евтин, много безопасен и лесен за прилагане през периферна вена. Сканирането се извършва в реално време и дозата на еко-подобрителя може да се повтори поради отличната поносимост на пациента.

Канализация на постоянни катетри за хемодиализа

Налагането на тунелни катетри за хемодиализа чрез ултразвук е нарастваща практика. С помощта на високочестотен датчик и доплер ултразвук е възможно да се локализира и канализира вената по безопасен начин. Нефрологът може да се справи с тази практика умело, като намали времето за изчакване, избегне временните катетри, избере катетри и в крайна сметка подобри управлението на пациента, който започва хемодиализа. 32-35

Изследване на венозната територия в крайниците за извършване на фистули

Понастоящем тази практика се извършва от съдови хирурзи; няма причина нефролозите да не го правят, когато знанията и практиката на ултразвука станат широко разпространени. Освен това, след като артериовенозната фистула бъде извършена, можем да оценим нейните дисфункции, дори да ги изпреварваме, като правим периодични ултразвукови сканирания на очевидно нормално функциониращи фистули. 32-35

УЛТРАЗВУК В НЕФРОЛОГИЯТА. НАШИЯТ ОПИТ

Нашите пациенти често се нуждаят от прегледи, какъвто е случаят с трансплантирания пациент, който не може да бъде отложен, така че те не са податливи на назначаване и които понякога трябва да се повтарят ежедневно, с последващо претоварване на други услуги (като радиология и урология) . Въз основа на тази загриженост, през март 1991 г. ние закупихме ултразвукова система в реално време, оборудвана с преобразувател 3,5 MHz от нашата служба.От януари 2006 г. имаме доплер ултразвукова система. Към 31 декември 2008 г. сме извършили над 18 000 диагностични ултразвука (около 1200 годишно) и повече от 1000 чрескожни бъбречни биопсии (около 60 годишно). 70% от ултразвуците са на собствени бъбреци и 30% от бъбречни трансплантации. Повечето се искат от нефролози, въпреки че 10% от исканията идват от други специалности в нашата болница. В момента нефрологът, дори този на повикване, може да изпълни тази техника по всяко време. Според нашия опит това е от полза за пациента, тъй като ускорява диагнозата и по този начин лечението. Освен това, както се очаква, това ни дава повече автономия.

И накрая, от 2008 г. насам сме получили ротационни жители от други болници, които в допълнение към изучаването на диагностичен ултразвук са напълно интегрирани в Услугата за времето на тяхната ротация. Това ново изживяване е наистина положително и полезно.

Въвеждането на ултразвук в нефрологията предлага вълнуващо поле и забележителен начин за разширяване на нашите знания. Според нашия опит това не само ни улеснява да управляваме пациентите, но предизвиква истински ентусиазъм у жителите.

По наше мнение нефрологът трябва да си възвърне значимостта в техниките, които посочваме на нашите пациенти. Точно както знаем как да интерпретираме бъбречна утайка или бъбречна биопсия, трябва да знаем как да интерпретираме и други диагностични тестове. По отношение на ултразвука, поради неговата простота на обучение, рентабилност на диагностиката и ниска цена, ние също трябва да знаем как да го извършим.

1. Ултразвукът е основна диагностична техника при изследване на пациенти с бъбречни заболявания.

2. Интерпретацията на изображения силно зависи от клиничните данни.

3. Това е безвреден, евтин, краткосрочен и повторяем диагностичен метод.

4. В момента има три модалности: B или конвенционален режим, доплер ултразвук и ултразвук с контраст или еко-подобрители.

5. Дългогодишният ни опит е много положителен. Получихме автономия, която е от полза за нашите пациенти, и позволи по-пълно обучение на нашите жители.

6. Подобно на други специалности, нефролозите трябва да включат представянето и интерпретацията на ултразвука в обичайната ни клинична практика.