Автор: Дра. Каролина Уерта Е: Жител на семейната медицина на UC

Редактор: д-р Алфредо Родригес N.: Професор от катедра по фамилна медицина

  • Медицински факултет, Семейна медицина
  • Лечение на гастроезофафична рефлуксна болест

Гастроезофагеалната рефлуксна болест е често срещана у нас. В тази статия ще разгледаме наличните доказателства за нефармакологично и фармакологично лечение, неблагоприятните ефекти, свързани с употребата на инхибитори на протонната помпа, и ефектите от ерадикацията на Helicobacter Pylori при пациенти със заболяването.

Въведение

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се определя като „състояние, което се развива, когато рефлуксът на стомашно съдържимо причинява досадни симптоми или усложнения“. 1

Разпространението в Северна Америка е около 27%, а в Южна Америка 23% 2. В Чили разпространението достига до около 30%. 3

ГЕРБ е многофакторно заболяване, произведено от чест и продължителен контакт на гастродуоденалното съдържание с лигавицата на хранопровода. Сред включените фактори са промяна на езофагеалната перисталтика (дисмотилитет), чести и продължителни релаксации или хипотония на долния езофагеален сфинктер, промени на диафрагмално ниво (хиатална херния) и повишен градиент на торакоабдоминалното налягане поради анормално изпразване на стомаха. Няма връзка между възприемането на симптомите и тежестта на рефлукса, което отразява разликите в чувствителността на хранопровода между пациентите. 4.5

Диагнозата е клинична, базирана на наличието на типични симптоми (киселини и регургитация). Изправени пред атипични симптоми, диагностично съмнение, рефрактерно лечение или съмнения за усложнения, са необходими допълнителни тестове (EDA, 24-часово измерване на pH с измерване на импеданса, манометрия на хранопровода). 6

Терапевтичните цели са облекчаване на симптомите, лечение на езофагит, предотвратяване на рецидиви/поддържане на ремисия и предотвратяване на усложнения.

Управление на ГЕРБ

Има различни мерки, описани в рамките на нефармакологичното лечение. В преглед, който оценява ефективността на нефармакологичните мерки, беше направено заключение чрез резултатите от обсервационно проучване, че загубата на тегло намалява симптомите на ГЕР (OR 0.64 95% CI 0.42-0.97), както и употребата на суспензия на тютюн при пациенти с нормално тегло ( ИЛИ 5,67 95% CI 1,35-23,64). 7 Освен това се препоръчва в ръководството за клинична практика на Американския колеж по гастроентерология, повдигане на главата на леглото и избягване на хранене 2-3 часа преди лягане. Не се препоръчва рутинно елиминиране на храни, които могат да предизвикат рефлукс (ниско ниво на доказателства). 6

Сред алтернативите за фармакологично управление най-широко използваните лекарства са инхибиторите на протонната помпа (PPI) и антагонистите на Н2 рецепторите (H2RAs). В систематичен преглед сравнението на тези лекарства е извършено при пациенти под емпирично лечение или с отрицателна ендоскопия. В резултат на ремисия на киселини, ИПП са по-ефективни от плацебо (RR 0,37 95% CI 0,32-0,44) и от H2RA (RR 0,66 95% CI 0,6-0,73) при пациенти, получаващи емпирично лечение. При пациенти с отрицателна ендоскопия ИПП също са по-ефективни от плацебо (RR 0,71 95% CI 0,65-0,78) и по-ефективни от H2RA (RR 0,78 95% CI 0,62-0,97). 8

За да се оценят разликите между различните ИПП, прегледът сравнява употребата на езомепразол спрямо омепразол и показва, че езомепразолът е малко по-добър в намаляването на киселини (OR 1,18 95% CI 1,01-1,38) и в поддържането на рН> 4 за 24 часа (ИЛИ 1,57 95 % CI 1,04-2,38). 9

Употребата на ИПП се препоръчва за поне 8 седмици, прилагани 30-60 минути преди хранене, като се започва дневна доза преди първото хранене за деня. Ако отговорът е частичен, графикът трябва да се коригира или, ако има нощни симптоми или нарушение на съня, помислете за използване два пъти на ден или промяна на ИПП. При пациенти, изискващи дългосрочни ИПП, трябва да се прилага възможно най-ниската доза. H2RA може да се използва като поддържаща терапия при пациенти без ерозивно заболяване. 6

Фигура 1: Предложен алгоритъм за управление на пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест.

управление

EDA: ендоскопия на горната част на храносмилателната система. PPI: инхибитори на протонната помпа ARH2: Н2 рецепторни антагонисти. * препоръка на експерт.

Таблица 1: Обичайни дози PPI и H2RA

Предвид честото и продължително лечение с ИПП, е необходимо да се имат предвид възможните неблагоприятни ефекти, описани в настоящата литература.

В преглед, публикуван през 2011 г., оценяващ употребата на ИПП и риска от фрактури в 10 наблюдателни проучвания, се стига до заключението, че съществува потенциална връзка между употребата на ИПП и фрактура на тазобедрената става (ИЛИ 1,25 95% ДИ 1,15-1,37) и прешлен (OR 1.50 95% CI 1.31-1.72), но доказателствата са противоречиви, непоследователни и с много ниско методологично качество. 10

Друг преглед оценява връзката между употребата на ИПП и появата или прогресирането на стомашни премалигнени лезии и заключава, че използването на поддържаща терапия с ИПП може да има по-голяма възможност за представяне на клетъчна хиперплазия от ентерохромафинов тип, считана за пред-стомашен карциноид (ИЛИ 5,01 95% ДИ 1,54-16,26), но качеството на доказателствата е ниско. единадесет

Също така беше оценена връзката между употребата на ИПП и придобитата в общността пневмония. Систематичен преглед стига до заключението, че използването на ИПП би увеличило риска от ОСП (ИЛИ 1,49 95% ДИ 1,16-1,92) и ще бъде свързано с повишен риск от хоспитализация за ОСП (ИЛИ 1,61 95% ДИ 1,12-2,31), но има е голяма хетерогенност между проучванията, така че не може да се направи заключение по отношение на риска от ОСП, свързан с ИПП. 12

В друг систематичен преглед, макар и с ниско методологично качество, беше оценена връзката между употребата на PPI и инфекцията с Clostridium Difficile (CDI), като се стигна до заключението, че има слаба връзка (OR 1,65 95% CI 1,47-1,85), така че PPI като цяло популация не представлява значителен риск от CDI, но резултатите оправдават разумното и основано на доказателства използване на PPI при пациенти с висок риск от CDI. 13

От друга страна, систематичен преглед оценява ефекта от ерадикацията на Helicobacter Pylori при пациенти с ГЕРБ, като стига до заключението, че няма ефект от лечението на инфекция с Helicobacter Pylori върху симптомите на рефлукс или езофагит. Въпреки че при анализ по подгрупи, при пациенти с документирано ерадикация на PH е имало статистически значимо намаляване на честотата на симптомите на ГЕРБ с високо качество на доказателствата (OR 0,55 95% CI 0,35-0,87). 14.

Заключения:

ГЕРБ е често срещано заболяване у нас, диагнозата му е клинична, но когато има диагностично съмнение, се препоръчват допълнителни изследвания. Отслабването и спирането на тютюна са полезни немедикаментозни мерки. ИПП са основата на фармакологичното лечение и доказателствата показват, че те са по-ефективни от антагонистите на Н2 рецепторите при лечението на киселини. Лечението се препоръчва поне 8 седмици. Няма големи разлики между различните ИПП. Описани са различни нежелани ефекти, вторични за терапията с ИПП, но като цяло доказателствата са с ниско качество, въпреки че потенциалните неблагоприятни ефекти трябва да се вземат предвид, когато се сблъскате с продължителни терапии.