сложна

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Вестник по гастроентерология на Перу

печатна версия В ISSN 1022-5129

Преподобен гастроентерол. PerГєВ vol.38В no.2В LimaВ Apr./Jun.V 2018

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

Управление на сложна аноректо-вагинална фистула с помощта на процедурата на Марциус: доклад за пет случая

Процедура на Марциус при сложно лечение на аноректално-вагинална фистула: доклад от пет случая

Луис А. Борда Медерос 1а, Мануел А. Фуентес Ривера Кармело 1б, Макиндер Монзон Вилка 1в, Хорхе Луис Маркос Куиспе 1г

1 Национална болница Гилермо Алменара Иригоен. Лима Перу.

хирург колопроктолог, b резидентен лекар, c акушер гинеколог, d пластичен хирург

Възстановяването на сложни аноректо-вагинални фистули представлява анатомично хирургично предизвикателство за хирурга и за всеки отделен случай трябва да бъде избрана подходящата хирургична процедура. Процедурата на Марциус се състои от транспониране на мускула на булбокаверноза за възстановяване на ректо-вагиналната фистула. Пет случая на аноректо-вагинални фистули, ремонтирани по тази процедура, са представени от 2010 до 2014 г. Средната възраст е била 38,2 години, три фистули (60%) са с акушерска етиология, една индуцирана от радиация и друга с неизвестна етиология. Средното проследяване е 25 месеца, със 100% успеваемост. Процедурата на Марциус е добра алтернатива за хирургично възстановяване на сложни аноректо-вагинални фистули.

Ключови думи: Ректовагинална фистула; Година; Хирургична процедура (източник: DeCS BIREME).

Възстановяването на сложни аноректално-вагинални фистули представлява анатомо-хирургично предизвикателство за хирурга и за всеки отделен случай трябва да бъде избрана подходящата хирургична процедура. Процедурата на Марциус е описана като транспониране на мускула на булбокаверноза за възстановяване на ректо-вагиналната фистула. Пет случая на аноректално-вагинални фистули бяха възстановени по тази процедура от 2010 до 2014 г. Средната възраст беше 38,2 години; три фистули (60%) са с акушерска етиология, една индуцирана от радиация и една с неизвестна етиология. Средното проследяване е 25 месеца, със 100% успеваемост. Процедурата на Марциус е добра алтернатива за хирургично възстановяване на сложни аноректално-вагинални фистули.

Ключови думи: Ректовагинална фистула; Анус; Оперативни процедури (източник: MeSH NLM).

ВЪВЕДЕНИЕ

Аноректо-вагиналните фистули са редки и представляват висока социална, сексуална и емоционална заболеваемост при засегнатите жени (1). В развиващите се страни честотата на ано-ректо-вагиналните фистули е по-висока поради голямото разпространение на акушерската травма (2).

Хирургичното възстановяване е свързано с високи нива на заболеваемост и рецидиви (10-40%), особено при пациенти с болест на Crohn или при радиационно индуцирани фистули (1).

Предложени са няколко хирургични процедури, които включват директен ремонт, процедурата на Musset (перинеопроктотомия със сфинктеротомия, последвана от перинеален ремонт), транспониране на тъкани, приложение на фибрин и тапа AFP Surgisis (2,3).

През 1928 г. Анри Мартиус описва техника, която използва булбокавернозен мускулен клапан за възстановяване на везико-вагинални фистули, а днес показанията му са разширени и за други видове фистули (4,5). Оригиналната техника е модифицирана от Томас Елкин, замествайки булбокавернозния мускул с клапи от мастна тъкан от големите срамни устни, известна като модифицирана процедура на Марциус (5).

Библиографското търсене не идентифицира доклади за използването на процедурата на Марциус при сложни аноректо-вагинални фистули у нас. Това проучване има за цел да докладва пет случая на ано-ректо-вагинални фистули, ремонтирани с процедурата на Марциус.

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Представяме 5 пациенти с аноректо-вагинални фистули (Фигура 1), при които процедурата на Марциус е извършена в болница Guillermo Almenara-EsSalud и в частни клиники в Лима-Перу между 2010 и 2014 г.

Пациент № 1: 54-годишна възраст, диагностицирана с ановагинална фистула (неизвестна етиология) през 2008 г., за която е претърпяла четири операции: два ендоректални клапи за прогресиране с колостомия; Поставяне на бутон на AFP Surgisis и фистулектомия с трансперинеална сфинктеропластика. Предвид повторението на фистулата, през 2010 г. бяхме насочени.

Пациент No2: 37-годишен, диагностициран през 2009 г. с клиничен стадий III b рак на маточната шийка, започва лечение с лъчетерапия. Тя е развила ректо-вагинална фистула поради радиация, за която е подложена на колостомия и през 2011 г. е насочена към нас.

Пациент No3: 37-годишен, с диагноза ано-вагинална фистула поради акушерска травма, опериран два пъти през 2009 г. в частен център в Лима, не познаваме техниката и тя не включва колостомия. През 2011 г. бяхме насочени.

Пациент № 4: на 35 години, два пъти е диагностициран с ановагинална фистула поради акушерско увреждане, ние не познаваме техниката и тя не включва колостомия. През 2012 г. бяхме насочени.

Пациент 5: 28-годишна възраст, диагностициран с ановагинална фистула поради акушерско увреждане, който не е подложен на колостомия. През 2013 г. бяхме насочени.

Всички пациенти са планирани да преминат процедурата по Марциус избирателно и са получили препарат с полиетилен гликол и антибиотична профилактика с метронидазол и ципрофлоксацин.

Процедурата на Марциус е еднаква за всички пациенти. Под регионална анестезия пациентът беше поставен в литотомична позиция и подходът беше стартиран с вертикален перинеален разрез, докато фистулозният тракт се отвори, разрязвайки аналния сфинктер (Фигура 2). Ректо-вагиналната преграда беше разсечена, отделяйки задната стена на влагалището 3 cm нагоре от предната стена на ректума (Фигура 3). Булбокавернозният мускулен клапан (Martius) е конструиран чрез вертикален разрез върху кожата на големите срамни устни, от mons pubis до долната трета на устната, бульбокавернозният мускул е дисектиран и разделен в горния му край, отделяйки го от съседния структури и запазване на заднолатералния педикул (Фигури 4, 5 и 6). След това клапата беше мобилизирана през подкожен тунел, създаден от големите срамни устни до вагиналната лигавица, като го закрепи в разчлененото пространство между ректума и вагината (Фигура 7). Затварянето на вагиналната и ректалната лигавица без напрежение се извършва с възстановяване на сфинктера. И накрая, ламинарен дренаж беше поставен в основата на разреза на вулвата (4-6).

Средната възраст на пациентите е била 38,2 години (28-54 години). Средното оперативно време е 92 минути (65-130 минути). Средният следоперативен престой е 5 дни (3-10 дни). След операция, пациент №1 представи инфекция на мястото на операцията, която отзвучава с антибиотично лечение; Пациент № 3 представи изтичане на дехисценция, което се затваря спонтанно след 2 месеца. При пациент № 1 и пациент № 2 колостомата е затворена 3 месеца след хирургичната интервенция.

Средното проследяване е 25 месеца (11-45 месеца), чрез амбулаторни консултации и чрез проучвания. Всички пациенти са се развивали благоприятно и операцията е била 100% успешна. Няма данни за кървене, рецидив на фистулата, диспареуния или фекална инконтиненция като усложнения.

Ректо-вагиналната фистула е вродена или придобита комуникация между двете епително-линейни тъканни повърхности на ректума и вагината. Фистула от дисталния анален канал до зъбната линия и вагината не е ректовагинална фистула, а ановагинална фистула (7); Фистулите също се класифицират според местоположението им като ниски, средни и високи. Тези, които са близо до задната част на вагиналната вилица, се наричат ​​ниски, високите фистули са в близост до шийката на матката, а тези, които са между ниската и високата, се наричат ​​междинни фистули (3).

Те също се класифицират като прости или сложни. Сложните са тези, които са с диаметър повече от 2,5 см или са причинени от възпалителни заболявания на червата, рак, радиация или повтарящи се (8).

Аноректо-вагиналните фистули са главно резултат от акушерско увреждане в 88% от случаите в публикувани проучвания (2) и е много по-често в развиващите се страни, където продължителният и затруднено раждане води до некроза под налягане (две). Разкъсване от четвърта степен, невъзстановяване на първичната сълза, използване на форцепс или неразпознато вагинално нараняване по време на раждането и инфекция на епизиотомията с образуване на фистулен тракт също са свързани с образуването на фистули (2,3). В нашето проучване 3 от 5 случая са ановагинални фистули поради акушерско увреждане и са получили предишно хирургично лечение в други болнични центрове, така че не знаем използваната техника.

По-рядко от акушерската травма възпалителните заболявания на червата са свързани с образуването на ректо-вагинални фистули, особено болестта на Crohn (3). Злокачествените процеси, включително рак на ректума, шийката на матката, матката и влагалището, могат да допринесат за наличието на ректо-вагинална фистула, както и усложнения от лъчетерапия или хирургично лечение на тези новообразувания (3). Радиацията, използвана за лечение на тазов карцином, особено карцином на шийката на матката или ендометриума, както в случая с пациент №2, може да доведе до ректо-вагинална фистула при 1-22% от пациентите, лекувани в специализирани центрове (двама). След приключване на това проучване не успяхме да определим етиологията на фистулата при пациент № 1, въпреки оценката по различни специалности.

Много от ано-ректо-вагиналните фистули се управляват лесно (9), но хирургичният ремонт представлява предизвикателство за хирурзите (7). Съществуват различни хирургични процедури за възстановяване на ано-ректо-вагинални фистули: перинеалният подход включва фистулотомия самостоятелно или с възстановяване на мускулите и транспониране на тъканите. Трансаналният подход включва слоесто затваряне и задвижване на клапата, от друга страна, трансвагиналният подход се състои от пластово затваряне, обръщане на фистула и капак за напредване. Абдоминалният подход включва просто затваряне и резекция самостоятелно или с транспониране на тъкани и накрая колостомия (10). Процедурата трябва да бъде избрана според всеки отделен случай; факторите, които трябва да се вземат предвид, включват етиологията, размера и местоположението на фистулата (2,3).

Успешното възстановяване на фистула включва мобилизиране на околната тъкан и пълно изрязване на фистулния тракт, за да се осигури повторно сближаване на тъканите без напрежение (2). Целта на процедурите за прехвърляне на тъкани е да осигурят неоваскуларизация и здравословна зона без напрежение, която да замести мястото на фистулата (3,5,11). Знам

е описал трансфера на различни тъкани, включително грацилис, ректус корем, глутеус максимус и булбокавернозен мускул, както и салника (3).

Използването на процедурата на Марциус или нейното модифициране е подобрило процента на успех (75-100%) при затварянето на сложни везико-вагинални и ректо-вагинални фистули и в този случай докладът за успеваемост е 100% (12). Процедурата на Марциус трябва да се има предвид при пациенти с възпалителна болест на червата, индуцирани от радиация фистули, както при пациент № 2; и при фистули, които са се провалили предишни опити за затваряне, както при пациенти 1,3,4 и 5 съответно. Те също трябва да бъдат взети предвид при възстановяването на фистули, разположени в средата или над горната трета на вагиналния свод, където няма достатъчно тъкан между вагината и ректума (2). Булбокавернозният мускулен клапан осигурява неоваскуларизация, запълва мъртвото пространство и увеличава гранулационната тъкан. Все още не е доказана ролята на клапата като опорна конструкция (2).

Колостомията се счита за съществена за успешното възстановяване на радиационно индуцирани фистули, големи ректо-вагинални дефекти (с диаметър над 4 cm) и някои фистули, вторични за възпалително заболяване (2); обаче не е показан за възстановяване на много други ановагинални и ректо-вагинални фистули. Пациент № 2 е имал колостома преди да се подложи на процедурата на Марциус, което е благоприятно за нейната еволюция, тъй като фистулата е индуцирана от лъчение.

Процедурата на Марциус е проста техника и добра алтернатива за възстановяване на сложни аноректо-вагинални фистули.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Songne K, Scotté M, Lubrano J, Huet E, Lefébure B, Surlemont Y, и др. Лечение на ановагинални или ректовагинални фистули с модифицирана присадка на Марциус. Колоректален дис. 2007; 9 (7): 653-6. [Връзки]

2. Toglia M, Brubaker L, Pories S. Ректовагинални, ановагинални и коловезикални фистули [Интернет]. Уолтъм, Масачузетс: UpToDate Inc .; c2017 [цитирано 2017 г., 20 март]. Достъпно на: http://www.uptodate.com/patients/content/topic. правя? topicKey =

3. Rivadeneira DE, RuffoB, Amrani S, Salinas C. Ректовагинални фистули: текущо хирургично лечение. Clin Colon ректално хирургично лечение. 2007; 20 (2): 96-101 [Връзки]

4. Martius H. Die operative Wiederherstellung der vollkommen fehlenden Harnrohre und des Schiessmuskels derselbel. Zentralbl Gynakol. 1928; 52: 480-6. [Връзки]

5. Elkins TE, DeLancey JO, McGuire EJ. Използването на модифицирана присадка на Марциус като допълнителна техника при възстановяване на везиковагинална и ректовагинална фистула. Акушер гинекол. 1990; 75 (4): 727-33. [Връзки]

6. Margolis T, Elkins TE, Seffah J, Oparo-Addo HS, Fort D. Присадките на Martius с пълна дебелина за запазване на вагиналната дълбочина като допълнение при възстановяването на големи акушерски фистули. Акушер гинекол. 1994; 84 (1): 148-52. [Връзки]

7. Гордън PH. Ректовагинална фистула: аноректална. В: Gordon PH, Nivatvongs S. Принципи и практика на хирургическа интервенция при нарушения на дебелото черво, ректума и ануса. Бока Ратон, Флорида: Тейлър и Франсис; 2007. стр. 333-5. [Връзки]

8. Gregorcyk SG. Ректовагинални фистули и ректоцеле. Далас, Тексас: Американско дружество на дебелото черво и ректалния хирург; 2001. [Връзки]

9. Senatore PJ Jr. Ановагинални фистули. Surg Clin North Am.1994; 74 (5): 1361-75. [Връзки]

10. Корман, ML. Ректовагинална и ректуретрална фистула. В: Хирургия на дебелото черво и ректума, 5-то издание. Филаделфия: Липинкот Уилямс и Уилкинс; 2005. стр. 333-363. [Връзки]

11. Hibbard LT. Хирургично лечение на ректовагинални фистули и пълни перинеални сълзи. Am J Obstet Gynecol. 1978; 130 (2): 139-41. [Връзки]

12. Pinedo G, Phillips R. Присадки за мастна тъкан на устните (модифицирана присадка на Марциус) в сложни перианални фистули. Ann R Coll Surg Engl. 1998; 80 (6): 410-2. [Връзки]

Кореспонденция:

Получено: 24.04.2017

Прието: 06-11-2017

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons