Въведение

травматични

Управлението на тежки наранявания на долните крайници остава огромно предизвикателство. Мултидисциплинарният екипен подход, който е широко приет при грижите за екстензивна травма на долните крайници, включва травматични екипи, ортопедия, съдова хирургия и пластична хирургия [1]. Този подход доведе до увеличаване на скоростта на спасените крайници и намаляване на заболеваемостта [1]. Въпреки че индивидуалният напредък във всяка специалност е подобрил тези нива на спасяване, адекватното покритие на меките тъкани остава съществен компонент за запазване на крайниците и е значително улеснено с появата на микрохирургична реконструкция [2-4].

Въпреки че има обширна литература за артериално увреждане над коляното [5], излишният кръвен поток под коляното оптимизира перфузията на стъпалото и обикновено се изследва само ако има сериозен компромис или се планира реконструкция. Като се има предвид, че популацията, която се нуждае от реконструкция със свободен клап, обикновено страда от тежка травма (обикновено Gustilo IIIB или по-висока) (Таблица 1) и обикновено се подлага на ангиографска оценка на васкуларизацията на долния крайник, авторите смятат, че тази кохорта е идеална за проучване.

МАСА 1: Класификация по Густило-Андерсън [11,12,13]

Въпреки че травматологичните, ортопедичните и съдовите хирурзи желаят пълна оценка на нараняванията на пациента, за да се определи краткосрочен оперативен подбор, реконструктивният хирург има допълнително внимание да избере подходящите реципиентни съдове за свободно прехвърляне на тъкани, критичен елемент в успеха на спасението на члена [6-9]. В условията на тежка травма на долните крайници може да се наруши естественият кръвен поток. По-конкретно, лезиите на Gustilo IIIB могат да бъдат придружени от съдови наранявания [10], а лезиите на Gustilo IIIC изискват възстановяване на съдовете, по дефиниция [11-13]. Поради възможната промяна в съдовия статус при този сценарий, ангиографията - била тя традиционна, чрез компютърна томография (CTA) [14,15] или чрез ядрено-магнитен резонанс (MRA), се извършва без ограничения.

Няколко проучвания на резултатите са оценили реконструкцията на долния крайник с трансфер на свободна тъкан [4,16-18], но има малко изследвания, които определят моделите на артериалния поток и реципиентните съдове, налични за свободния клапан при реконструктивни усилия. [19]. Авторите прегледаха опита си с фрактури от тип Густило IIIB и IIIC в опит да разберат по-добре моделите на артериално увреждане, да потвърдят неограниченото използване на ангиография и да прегледат реконструктивните възможности и резултати в тази субпопулация.

Методи

Резултати

Сто деветдесет и един пациенти са подложени на 222 безплатни процедури с капаци между септември 1982 г. и март 2008 г. Тези пациенти включват 151 мъже (79,1%) и 40 жени (20,9%), на възраст между 4 и 83 години (средно 33 години). Сто седемдесет пациенти (83,8%) са били наблюдавани в болница Bellevue; останалите 29 (15,2%) и 2 (1,0%) са лекувани съответно в университетската болница Tisch и в болницата за ветераните в Манхатън, съответно.

При 65% от пациентите травмата е причинена от катастрофа с моторно превозно средство; 40,8% поради сблъсъци между превозни средства и 24,1% са прегазени пешеходци. Останалите пациенти имат наранявания (5.8%), огнестрелни рани (6.8%), прободни рани (0.5%) и други по-редки причини за травма (9, 9%). По време на първоначалната оценка лезиите бяха класифицирани като Gustilo IIIIB (89%) или Gustilo IIIC (11%), въз основа на параметрите на раната и необходимостта от реваскуларизация.

От 191 микроваскуларни реконструкции 127 (57,2%) са използвали PT като съд-реципиент, 59 (26,6%) са използвали TA, 8 (3,6%) PA и 28 (12,6%) други съдове. Тези други съдове включват суралните артерии, подколенния, байпас на подкожната вена към съдове над коляното и геникуларните артерии (фиг. 1).

ФИГУРА 1: Съдове за получатели за всички свободни от микросъдове клапи

Повечето от извършените свободни клапи (89,6%) са използвани за възстановяване на големи дефекти на меките тъкани, създадени от травматични наранявания на долния крайник. Въпреки това, при дефицит на дълги кости, васкуларизираният костен трансфер под формата на свободни перонеални клапи също се използва като процедура от втори етап (23 пациенти; 10,4%). За реконструкция на меките тъкани бяха използвани различни клапи: latissimus dorsi (n = 80), rectus abdominis (n = 77), gracilis (n = 22), параскапуларен (n = 13), serratus anterior (n = 3), tensor fascia lata (n = 20), антеролатерално бедро (n = 1) и субскапуларис (n = 1).

Времето, изминало между нараняване и покритие с капака, варира значително, от 0 дни (ден на нараняване) до 7 месеца (средно, 3 дни). Степента на хирургична реадмисия на клапата поради съдови усложнения е 5% (n = 11). Седем клапи (3,2%) са имали венозна тромбоза и се налага ревизия; четири клапи (1,8%) са имали артериална тромбоза. От случаите с артериално тромботично засягане, в един (0,6%) ТА е засегнатата артерия, а в 3 (1,7%) ПА. Всички тези 11 пациенти (100%) са имали незабавно възстановяване на свободната клапа.

Петдесет и двама пациенти (27,2%) са страдали от дългосрочна заболеваемост. Усложненията включват необходимостта от процедура от втори етап поради частична или пълна недостатъчност на клапата, която се наблюдава при 33 пациенти (17,3%). От тях 12 пациенти (6,3%) се нуждаят от дебридиране и кожни присадки, 6 пациенти (3,1%) се нуждаят от ревизия на клапата, 5 пациенти (2,6%) последващ свободен клап и 10 пациенти (2,6%) ампутация. Скоростта на ампутация е свързана предимно с неконтролирана инфекция: тежка инфекция е засегнала 16 пациенти (8,4%), 9 (4,7%) са имали остеомиелит и 7 (3,7%) са имали инфекция на меките тъкани. Освен това 3 пациенти (1,6%) са имали трайно падане на крака. Реципиентните артерии, свързани с провали на клапата (изискващи голяма ревизия, вторичен клапан или ампутация), са PT (57,1%), TA (14,3%), подколенната (14,3%) AP (9, 5%) и суралната (4,8%).

При 37 пациенти, при които не е получен съдов образ, реконструкцията на свободния капак е сравнима с тази на по-голямата група. В тази група 14 латисимусови клапи, 14 ректусни клапи, 5 грацилисни клапи, 2 параскапуларни клапи и 2 серрат Те бяха изпълнени. Четири от тези клапи в крайна сметка се провалиха и доведоха до ампутация. Представителен случай е представен на фигури 2 до 4.

ФИГУРА 2: 27-годишен мъж след катастрофа с мотоциклет. Фрактура на Густило от тип IIIB в долния десен крайник при постъпване.

ФИГУРА 3: Ангиограма с нарушение на предната тибиална артерия в нейния произход

ФИГУРА 4: Пациент на 6 месеца дистанционно проследяване със стабилна и зараснала рана.

Дискусия

Спасяването при сложни наранявания на долните крайници изисква възстановяване със свободен трансфер на тъкани от отдалечено място. Въпреки че са установени различни предпочитания за приемане [9,20], познаването на анатомията на реципиентните съдове след тежка травма на долните крайници е от голямо значение за успешното спасяване.

Съществува набор от методи за оценка на увреждане на тъканите и потенциал за спасяване при травма на долните крайници [23-25]. Тези системи осигуряват полезна референтна рамка за прогноза и събиране на данни и могат да бъдат валидни при широко клинично вземане на решения, когато се планира спасяване или ампутация. Въпреки това, когато се обмисля спасяването в условията на наранявания на Gustilo IIIB и IIIC, практическите съображения за съдовата съдова играят важна роля при разработването на ефективна стратегия за спасяване. За разлика от нараняванията на крака над коляното, малко е публикувано за съдовия модел в долния крайник след голяма травма.

Chen et al. [19], прегледа 126 пациенти с лезии от степен III на Густило, които се нуждаят от свободни клапи за покритие и съобщават за много по-висока честота на нараняване при ТА (34%) в сравнение с ПТ (2,4%). В настоящата работа документираният процент на наранявания за TA е бил 31,9%, а този на PT е бил 8,9%, което потвърждава тези данни. Предполага се, че този модел на нараняване произхожда от преден удар и че тези с достатъчно силен удар, за да наранят ПТ, често се нуждаят от ампутация [19]. Механизмът за нараняване, документиран в настоящата работа (предимно от инцидент с моторно превозно средство), може да подкрепи тази констатация.

Предполага се, че тъй като TA е по-вероятно да бъде наранен, PT вероятно е бил по-използван като кораб получател (57,2% от реконструкциите), независимо от мястото или вида на нараняването. Преобладаващото използване на PT като реципиент е вярно във всички класификации на клапата, включително gracilis, latissimus dorsi, parascapularis, rectus, serratus anterior и peroneum.

Констатациите на авторите подкрепят настоящата им практика за избор на кораби-реципиенти. Въпреки че в повечето случаи те предпочитат анастомози от край до страна, те са по-либерални с анастомози от край до край в 3-съдова среда на долните крайници. Освен това, когато свободният клапан осигурява съдов педикул, достатъчно дълъг, за да позволи удобна анастомоза извън мястото на нараняване, авторите извършват анастомоза от страна до увредените артерии. С адекватен антеграден поток или от време на време адекватен съпътстващ поток, те използват артериите дистално от увредената област. Въпреки че някои клапи, включително ректус корема, позволяват възможности за поток, авторите не са използвали тази стратегия, вероятно поради невероятността на адекватна ориентация на трите елемента, необходими в тази обстановка: проксимални съдове, дистални съдове и конфигурация на нараняването . Освен това, в областта на единичните съдове на крайниците, авторите са имали успешен ранен опит с използването на перфоратори като рецепторни съдове, особено на мускула на солеуса.

Спасяването на долния крайник след фрактури от тип Густило IIIB или IIIC се управлява от време на време с локални опции на клапата [26], включително обърната сурална клапа [27-29], клапа на солеус [30], двойна клапа. [31] и, в избрани случаи с продукти като Integra (Integra LifeSciences Corporation) дермална матрица и последващи кожни присадки [32,33]. Тези пациенти не бяха включени в този доклад, тъй като основната цел беше да се определи моделът на съдови наранявания при пациенти с тежки наранявания, които се нуждаеха от спасяване със свободна реконструкция на капака.

Разбирането на моделите на съдови наранявания, свързани с обширна травма на долните крайници, характеризираща се с фрактури от тип IIIB и IIIC от класификацията на Густило, е от съществено значение както за острото, така и за подострото управление на тези опустошителни наранявания. В остър случай, спасяването на крайниците изисква адекватен приток на кръв към стъпалото; подостра, изисква стратегическо използване на интактна остатъчна васкуларизация за подпомагане на реконструкцията на меките тъкани върху ортопедичен материал и жизненоважни структури [37].

♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Родолфо Д. Алтруди