Алонсо, Лора - Санц Муньос, Палома - племенник, Алваро - Салазар, Андреа - Бустаманте, Карлос - пастор, Пако - Делгадо, Мигел Ангел. Хепатобилиопанкреатично отделение, Университетска болница в Хетафе, Катедра по обща хирургия и храносмилателната система д-р Йовер. Хетафе. Мадрид

Резюме

Това е пациент с панкреатична псевдокиста, вторична на ятрогенен остър панкреатит през предходните 6 месеца. По време на проследяването се наблюдава растеж на лезията. Прави се опит за извършване на ендоскопски дренаж от него, което не е възможно поради технически ограничения. При липса на спонтанно разрешаване, както и наличието на непоносимост по орален път и разширяване на жлъчния канал, вторично на компресията, беше решена хирургическа интервенция.

усложнена

Пациент с вторична панкреатична псевдокиста, вторична на остър ятрогенен панкреатит през предходните 6 месеца. По време на проследяването се наблюдава растеж на лезията. Направен е опит за извършване на ендоскопски дренаж, което не е възможно поради технически ограничения. При липса на спонтанно разрешаване, както и наличие на орална непоносимост и разширяване на вторичния жлъчен канал, вторичен на компресията, избрахме да извършим операция.

ВЪВЕДЕНИЕ

Псевдокистите на панкреаса са колекции от течност, капсулирани около панкреаса. Те възникват поради внезапно или продължително възпаление на панкреаса. Те обикновено произхождат след четири седмици след появата на оточен интерстициален панкреатит. Най-честата етиология е остър панкреатит и обостряния на хроничен панкреатит, което представлява спонтанно разрешаване в 50% от случаите.

Най-честите симптоми, независимо от техния произход, са: коремна болка, загуба на тегло, чувство за ситост и повишена температура. В миналото размерът и времето на еволюцията бяха основните фактори за определяне на необходимостта от намеса. Понастоящем наличието на клинични последици бележи необходимостта от дренаж. Следователно асимптоматичните псевдокисти могат да бъдат лекувани консервативно и дренажът ще се извършва само при симптоматични. (1) (2) (3) (4)

Представяме случая на 75-годишен мъж, който е приет в службата по обща хирургия за сложна псевдокиста на панкреаса, която частично стенозира дванадесетопръстника и общия жлъчен канал.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛОТО

56-годишен пациент от мъжки пол без сърдечно-съдова анамнеза, който през януари 2018 г. представи епизод на билиарна колика, усложнен с холедохолиатиоза, разрешен с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. По-късно той развива ятрогенен оточен остър панкреатит. Прави се КТ на корема, при което се наблюдава ретрогастрална колекция от 82 mm и обилна перихепатална и периспленична течност.

През март 2018 г. е извършена избирателна холецистектомия, която е усложнена от чернодробни микроабсцеси, вероятно вторични за епизодите на остър холангит, лекувани консервативно с антибиотици.

МРТ на панкреаса през юни показва минимално намаляване на псевдокистата, която обгражда панкреаса, и стомашна дилатация с обилно съдържание, което предполага задържан стомах, вероятно вторичен вследствие на възпаление на дванадесетопръстника. Освен това се наблюдава разширяване на интрахепаталния жлъчен канал поради дуоденална стеноза на общия жлъчен канал.

Пациентът е приет повторно след два месеца поради диспепсия, дискомфорт в корема и треска, придружени от повръщане, загуба на тегло и болки в кръста. КТ на корема се повтаря, съобщавайки за леко увеличение на панкреатичната псевдокиста, разположена в по-малката торбичка и гастросплезенния лигамент, с голямо разширяване на стомаха със задържане на стомаха (Фигура 1 - вижте PDF).

Поради неблагоприятната клинична еволюция се извършва ендоскопски ултразвук за трансгастрален дренаж, но е невъзможно, тъй като събирането е на повече от 4 см. Когато се представя пилоро-дуоденална стеноза с възпалителен аспект, подход от дванадесетопръстника не е опция. След обсъждане на случая и поради неуспеха на предишни терапии беше решено да се извърши хирургична кистгастростомия.

Хирургическа интервенция. До коремната кухина се стигаше чрез супрамбиликална лапаротомия, отваряйки предния аспект на стомаха чрез хоризонтален разрез. Стомашната кухина беше в норма. Направен е разрез от 2 см върху задния аспект на стомаха. Чрез тъпа дисекция беше въведена псевдокистозната кухина и беше насочен изходът на мръсно-некротичен материал (Фигури 2 и 3 - виж PDF). Извършената цистгастростомия е с диаметър 1,5 cm (Фигура 4 - вижте в PDF).

ДИСКУСИЯ

Понастоящем има тенденция да се извършват минимално инвазивни лечения, като по този начин възниква необходимостта от включване на лапароскопски и ендоскопски техники в лечението. Сред терапевтичните възможности на псевдокистата са: ендоскопски дренаж, перкутанен дренаж и операция. (12)

В момента перкутанният дренаж се заменя с ендоскопски, но се използва в ситуации, при които се изисква декомпресия на ретроперитонеални колекции и за стабилизиране на септични пациенти, когато ендоскопията не е налична или не отговаря на критериите за това.

Ендоскопският дренаж може да се направи по два начина; трансмурален дренаж, достигащ до псевдокистата през стената на стомаха или дванадесетопръстника и оставящ дренаж, или транспапиларен, отвеждащ кистата в панкреатичния канал. За ендоскопско лечение се изискват определени критерии: размер на колекцията по-голям от 6 см (като цяло), че стената на кистата е прикрепена към стомаха или дванадесетопръстника и че колекцията има добре дефинирана стена. Тези техники са задоволителни в 90% от случаите, с заболеваемост от 10-15% и рецидив от 10%. (5)

Хирургичното лечение се състои от кистозно-храносмилателни отклонения, при които съдържанието на псевдокистата се извежда до съседен кух вискус, като е необходимо псевдокистите да представят стена, която е достатъчно последователна и здрава, за да бъде зашита. (3)

В зависимост от топографията на псевдокистата са възможни три техники: шунтиране към стомаха, дванадесетопръстника или контур на тънките черва. Цистгастростомията е показана при псевдокисти в контакт със задния аспект на стомаха, цистдуоденостомия при псевдокисти, които компресират вътрешния ръб на дванадесетопръстника, и цистьеностомия при псевдокисти, разположени в долния ръб на панкреаса или в опашката.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При пациенти с асимптоматични панкреатични псевдокисти или с минимални симптоми се препоръчва консервативно лечение и наблюдение.

За симптоматични пациенти с бърз растеж на псевдокиста или които имат заразени псевдокисти, които не се подобряват с медицинско лечение, се препоръчва дренажна процедура. В центрове с адекватен опит, в допълнение към подкрепата на хирургията и интервенционната рентгенология, към колекциите на панкреатична течност може да се подходи и ендоскопски, ако изискванията за това са изпълнени.

БИБЛИОГРАФИЯ

  1. Барон TH, Kozarek RA. Ендотерапия за организирана панкреатична некроза: перспективи след 20 години. Clin Gastroenteral Hepatol 2012; 10: 1202
  2. Барон TH, Harewood GC, Morgan DE, Yates MR. Разлика в резултатите след ендоскопски дренаж на панкреатична некроза, остри псевдокисти на панкреаса и хронични псевдокисти на панкреаса. Gastrointest Endosc 2002; 56: 7.
  3. Boudet MJ, Bataille N, Fagniez PL. Хирургично лечение на псевдокисти на панкреаса. Хирургична медицинска енциклопедия. 40-886.
  4. Дъглас Хауъл. MD, FASGE и сътр. Управление на псевдокисти на панкреаса и стени на панкреатична некроза. Актуално. 16 януари 2018 г.
  5. Hookey LC, Debroux S, Delhaye M, et al. Ендоскопски дренаж на колекции от панкреатична течност при 116 пациенти: сравнение на етиологиите, дренажните техники и резултатите. Gatsrointest Endosc 2006; 63; 635.