СЛОЖЕН ПАНКРЕАТИЧЕН ПСЕВДОХИСТ

псевдокиста

ДОКЛАД ПО ДЕЛО И ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА

* Хирург. Перуански университет Cayetano Heredia.
Жител 1-ви. HNERM Година за вътрешни болести.
** Ръководител на хирургичната служба HNCH.
Доцент по хирургия в Universidad Peruana Cayetano Heredia.

РЕЗЮМЕ

Представен е случай на усложнена панкреатична псевдокиста (интракистозен кръвоизлив), седем месеца след епизод на очевидно разрешен остър панкреатит, който е хирургически дрениран посредством вътрешна цистогастростомия с много добри резултати.
Направен е преглед на клиничните, рентгенологичните характеристики и терапевтичните модалности на тази патология, която е придобила по-голямо значение поради радиологичното изследване, все по-често използвано при диагностицирането.

Ключови думи: панкреатична псевдокиста, панкреатит, цистогастростомия.

РЕЗЮМЕ

Съобщихме за сложна панкреатична псевдокиста (интракистозен кръвоизлив) седем месеца след остър пристъп на панкреатит. Извършен е хирургичен дренаж (вътрешна цистогастростомия) с отлична разделителна способност. Преглеждат се клиничните, рентгенологичните и терапевтичните особености на псевдокистите на панкреаса.

С нарастващото използване на коремна томография, ендоскопска ретроградна панкреатография и ултразвук при диагностицирането на патология на панкреаса се откриват все по-голям брой тикози на псевдокисти на панкреаса.
По този начин се изчислява, че приблизително 5000 нови случая на панкреатични псевдокисти се диагностицират годишно в Съединените щати; Освен това почти половината от всички пациенти с хроничен панкреатит развиват псевдокиста в някакъв момент в хода на заболяването си. (1)
Поради тази причина е вероятно интернистите, гастроентеролозите и хирурзите понастоящем да откриват повече случаи на панкреатични псевдокисти в ежедневната си практика, отколкото обикновено виждат; оттук и значението на познаването на правилното управление на тази патология.
Представяме случая на пациент със сложна панкреатична псевдокиста и правим преглед на тази патология, като се фокусираме върху клиничните и рентгенологичните характеристики и съществуващите терапевтични условия.

33-годишен пациент от мъжки пол, роден в Индия, който пристига в Перу на борда на товарен кораб; Той е приет на 2-24-98 г. поради гадене и силна коремна болка, внезапна поява, разположена в левия епигастриум и хипохондриум и излъчваща в лявата лумбална област.
Като важен предшественик той имаше картина на подобни характеристики преди 7 месеца в родната си страна, оставайки в болница за 10 дни. Коремната ехография показва жлъчен мехур без камъни, панкреас, черен дроб и далак без изменения; но ако е имало значително повишение на ензима амилаза (4 пъти над нормалната стойност).
Той нямаше томографски контрол. Изписан е с индикация за диета с ниско съдържание на мазнини, която е спазвал до настоящия прием. Оттогава и въпреки стриктната диета, която спазваше, пациентът заяви, че изпитва многократни болки в корема, особено свързани с консумацията на мазнини.

  • Консумация на алкохол: Не, по религиозни причини.
  • Премахване на изчисленията: отрицателно
  • Елиминиране на паразитите: отрицателно
  • Употреба на тютюн: отрицателно

Физическият преглед установи Т = 36,8 ° C; HR: 106x ?; FR: 22x ?
Тегло: 45 кг, размер: 1,65 см
Пациент в лошо хранително състояние, дехидратиран, оплакващ се.
Топла, еластична кожа, без екхимоза, без петехии.
TCSC: намалено количество.
THORAX: MV преминава добре ACP, без добавен шум.
CV: ритмични сърдечни тонове; без вдишвания
Корем: Наличен RHA, мек, болезнен и с повишено коремно съпротивление в левия мезогастриум и хипохондриум.
SN: без промени.

Допълнителни изпити при прием: Хемограма: левкоцити: 10 800 (запълнени = 1%, базофили = 0%, еозинофили = 1%, сегментирани = 76%; лимфоцити = 14%, моноцити = 8%).
Хематокрит: 40%; Триглицериди: 67 mg/dL; Холестерол: 113 mg/dL; HDL: 25 mg/dL; LDL: 106 mg/dL; Амилаза: 392 (VN

Абдоминална ехография: Повишен панкреас и наличие на голям перипанкреатичен ореол. Черен дроб, далак, бъбреци с нормални характери.

Посочени са парентерална хидратация, аналгезия и пълноценна почивка. На следващия ден се прави коремна томография, която се отчита като „голямо увеличение на обема на панкреатичната жлеза, с перипанкреатична септатна колекция във връзка с панкреатичен асцит или псевдокиста. Панкреас“ (Фигура 1).

Описаното лечение продължи със стриктно проследяване на жизнените функции, физикален преглед, химия на кръвта и образна диагностика.

Пациентът остава без температура, с гадене и болки в корема, които постепенно отшумяват.

Помощни изпити до 2-ри. ден: Амилаза: 271, глюкоза: 115
Спомагателни изпити до 3-ти. ден: Амилаза: 133, глюкоза: 112

4-ти. Ден болката утихна почти напълно, общото състояние се подобри и дори пациентът понася орално. Ултразвуков контрол до 4-ти. ден се отчита като "увеличена панкреас, наличие на перипанкреатичен ореол с анехогенни зони, които не са наблюдавани при предишния преглед." До 6-ти. ден болката отново започва да се усилва и става по-продължителна. Извършва се нов ултразвук, който показва: „голямо анехогенно изображение около панкреаса, което може да съответства на перипанкреатична течност или некроза“. Коремна томография от същия ден показва "панкреас, увеличен в плътност, неправилни контури и заобиколен от септираща перипанкреатична колекция с хетерогенно съдържание, което се е увеличило в сравнение с томографския контрол преди" (фиг. 2).


Медицинският съвет решава да започне широко антибиотично покритие и програмиране за операционната зала с предоперативната диагноза на инфектирана панкреатична псевдокиста "срещу" инфектиран септиран панкреатичен асцит.
Същия ден пациентът изпитва пик на температурата (39 ° C) и влиза в операционната.

Има голяма перипанкреатична колекция. Съдържанието му е аспирирано с получаване на 600cc. на кръв. Съдова лезия, причинена от псевдокиста, не е идентифицирана. Извършва се вътрешна цистогастростомия с панкреатично-храносмилателна фистула. В тази колекция бяха изпратени проби за култура и биопсия на околната стена.
Пациентът получава широка антибиотична терапия, периферно ентерално хранене, октеотрид, аналгетици и еволюира благоприятно. На 4-ти. следоперативен ден, пациентът толерира орален път и коремната болка, която мотивира приема постепенно изчезва.
Биопсията се отчита като: съединителна фиброзна тъкан със съдова конгестия и интерстициален кръвоизлив. Културата на съдържанието на колекцията се отчита като отрицателна.
На 13-ия ден след операцията се извършва томографски контрол, който показва „задоволително развитие на псевдокистата на тялото и опашката на панкреаса, лекувани хирургически с фистулизация към стомаха. Наличие. На въздушни мехурчета във вътрешността му, което съответства на хирургичната фистула с стомаха ". (Фиг. 3)

Напълно възстановен от клинична гледна точка, пациентът се изписва 21 дни след операцията и се връща в страната си, където ще бъде проследен с последващи томографски контроли.

Псевдокистите на панкреаса са натрупвания на течност, образувана от некротичен материал, протеинови остатъци и ензимен материал, затворен от влакнеста капсула, която се образува от некротична тъкан, гранулираща тъкан, не влакнеста, а не от епителна обвивка, като по този начин се разграничава от истинската киста (1,2,3,4). Хистологичната находка на стената на панкреатичната колекция потвърждава диагнозата на панкреатична псевдокиста.
Псевдокистите обикновено се предшестват от панкреатит в 90% от случаите или от травмиращо събитие в 10%. Те се образуват 4 седмици след остър панкреатит при приблизително 15% от тях (2,3) и много пъти може да не бъдат открити в продължение на седмици (3).

Клиничното представяне може да бъде различно и трябва да се подозира псевдокиста на панкреаса, когато има наличие на остър панкреатит, който не се подобрява и ако има постоянно повишаване на амилазата въпреки клиничното подобрение; ако се представя като картина на остър панкреатит във фонов хроничен панкреатит; и накрая, както при нашия пациент с повтарящи се симптоми след предходен епизод на очевидно разрешен остър панкреатит (1,2,4,5).

Ултрасонографията на корема може да открие приблизително 85% от псевдокистите на панкреаса (4), но най-голямата му стойност може да се види в еволюцията на псевдокистата чрез откриване на промените, които изпитва (какъвто е случаят на пациента), или позволява да се види нейната резолюция (1,4). Компютърната томография осигурява по-големи детайли в сравнение с ултрасонографията, позволявайки откриването на атипични места на псевдокистата (3,4). PCRE също е много полезна процедура при диагностицирането на псевдокиста (4).

Проспективни проучвания в средата на 70-те години, базирани на ултрасонография, показват, че хирургическа интервенция не трябва да се извършва при лечение на псевдокиста на панкреаса през първите 6 седмици от еволюцията., 4,7,8); От друга страна, през този интервал пери-панкреатичното възпаление обикновено не предлага добре дефинирана фиброзна стена, която може да поддържа конците, необходими за хирургична цистоентеростомия.

За лечение са използвани различни методи като транскутанен дренаж, трансендоскопски дренаж с ендоскопски стентове и хирургична цистоентеростомия (цистогастростомия, цистодуоденостомия и цистояюностомия). Няколко автори са съгласни, че вътрешният дренаж чрез цистоентеростомия е предпочитаният метод поради високия процент на добри резултати и ниския процент на усложнения и рецидиви (1,3,9); За разлика от другите дренажни методи (3), но други автори посочват важността на перкутанния дренаж като първи избор при управлението на псевдокисти (5,10). При лечението на псевдокистозни усложнения хирургичното лечение продължава да бъде по-добро в повечето от публикуваните серии (1,2,3,4,11).
Усложненията на псевдокистата могат да включват дисекция, обструкция, руптура, инфекция и кървене (1,2,3,4).

Псевдокиста може да дисектира плевралната кухина, медиастинума и шията нагоре; странично към далака или бъбрека и надолу към таза. Може да причини обструкция на няколко интраабдоминални вътрешности: общ жлъчен канал, произвеждащ обструктивна жълтеница; антропилорно, дуоденално разбиране, предизвикващо коремна болка и повръщане; и портална или далачна вена, произвеждаща портална хипертония.
Разкъсването на псевдокиста е най-честото усложнение и може да се разпространи в перитонеума или друг коремен орган. Псевдокистите могат да се заразят спонтанно или ятрогенно (вторично спрямо PCRE). Може да включва водещо до образуване на абсцес.

Друго усложнение би бил интракистозният кръвоизлив, считан от някои за единствената истинска спешна ситуация при псевдокиста на панкреаса (1,2). Чрез ензимни механизми псевдокистата ерозира всеки кръвоносен съд в областта на панкреаса; като са по-чести лезиите на далачната артерия, последвани от гастродуоденалния с последващо образуване на псевдоаневризма (1,2,3,4).
Развитието на силна коремна болка и/или наличие на пулсираща маса, понякога придружено от шум при пациент с диагноза судоциста, е на практика патогномонично; първата характеристика е случаят с нашия пациент.

Терапията включва емболизация на засегнатия съд, но операцията е традиционна терапия, която включва лигиране на засегнатите съдове или компресия с последваща цистоентеростомия (4,12,13). При нашия пациент не може да бъде идентифициран важен засегнат съд, за да се извърши съответното лигиране; защото вероятно повредените съдове са били компресирани от псевдокистата.

1.- NYHUS LM, BAKER RJ, FISCHER JE, Майсторство на хирургия. 3-ти. издание. Т. 2. Little Brown and Company 1997; 1224-32.

2.- HARRISON, принципи на вътрешната медицина. 14-ти. издание. Interamericana Mc. GrawHill. 1998; 1753-56.

3.- HAAGAR JR, Компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. Диагностика чрез цялостно изображение на тялото. 3-ти. Издание. Том 2. Мосби. деветнадесет и деветдесет и шест; 1034-54.

4. - BOCKUS, гатроентерология. 4-то издание. 1985; 4145-58.

5.- ГУСНАСТЕВ В, КОМПАНИЯ ПИТУМОНИ. Псевдокиста на панкреаса. Гастроентеролог 1996; 33-43.

6. - SIEGELMAN SS, Ctof колекции течности, свързани с панкреатит. Am J Radiol 1980; 134: 1121-28.

7.- BRADLEY EL, Управление на заразена панкреатична некроза чрез открит дренаж. Ann Surg 1987; 206: 542-50.

8.- BRADLEY EL, CLEMENS JL, GONZALES AC, Естествената история на псевдокиста на панкреаса. Единна концепция за управление. Ann J Surg 1979; 137: 135-140.

9. - SPIVAK H, GALLOWAR JR, AMERSON JR et. Al Управление на псевдокиста на панкреаса. J Ann Coll Surg 1978; 186 (5): 507 ? 511.

10.- FAINSTEN G. Перкутанен външен дренаж на псевдокиста на панкреаса. Магистърска теза San Ròo Brasco ? 1997 г.

11.- PAVLOVSKN M, PEREJASLOU A, CHOOKLIN S, Текущо управление на псевдокисти на панкреаса. Хепатогастроентерология 1998; 45 (21): 846 ? 48

12.- CAVA V, VALELIOSL L, GUARVAN A, Управление на кървене от псевдокисти на панкреаса: доклад за случая Hepatogastroentorology 1996; 43 (7): 278-81.