Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Revista Chilena de Cirugía е орган за разпространение на Дружеството на хирурзите на Чили и публикува оригинални и непубликувани статии по медицински теми, по-специално статии за основни и клинични изследвания, прегледни статии, документи и други, като дава предимство на тези, свързани с хирургията и нейните производни специалитети. В допълнение се публикуват публикации, клинични случаи, писма до редактора, изображения и хирургия.

Индексирано в:

Web of Science чрез SciELO Citation Index; Скопус; Google (www.scholar.google.com); Научна електронна библиотека онлайн (www.SciELO.cl); Издателство EBSCO; Имбиомед (www.imbiomed.com); ЛИЛАЦИ; SISIB (www.al-dia.cl); Редалик

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Клиничен случай
  • Дискусия
  • Завършеност
  • Етични отговорности
  • Защита на хора и животни
  • Поверителност на данните
  • Право на поверителност и информирано съгласие
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

lvulus

Волвулусът на тънките черва се причинява от необичайното усукване на тънките черва около оста на собствената мезентерия, което може да доведе до запушване на червата, исхемия, инфаркт или перфорация.

71-годишен пациент от мъжки пол с остър корем. Подозирайки картина на чревна оклузия, беше извършено хирургично изследване, при което в илеоцекалната клапа е открит волвулус на тънките черва, с исхемия и некроза на 280 cm на тънките черва, за които е извършена чревна резекция и терминална илеостомия, запазвайки 320 cm жизнеспособно тънко черво от дванадесетопръстника-йеюналния ъгъл. Той присъства със задоволителна еволюция.

Волвулусът на тънките черва е рядко явление и животозастрашаваща хирургична спешност. Трябва да се подозира при всички пациенти с внезапна коремна болка и признаци на чревна обструкция, без предварителна коремна операция или други очевидни причини. Ранната диагностика и незабавната хирургическа интервенция са ключови фактори, свързани с по-добрата прогноза за тази група пациенти.

Волвулусът на тънките черва се причинява от необичайно въртене на тънките черва около оста на собствената си мезентерия. Това може да доведе до чревна обструкция, исхемия, инфаркт или перфорация.

71-годишен пациент от мъжка възраст с остра коремна болка, подозрителен за запушване на червата, извърши хирургично изследване, откривайки тънкочревен волвулус на нивото на илеоцекалната клапа, с некроза и исхемия на 280 cm от тънките черва, в резултат на което чревна резекция и терминална илеостомия. Все още запазвайки 320 cm жизнеспособно тънко черво от дуоденоеюналния ъгъл, със задоволителна еволюция.

Тънките черва са необичайна и животозастрашаваща хирургична спешност, за която трябва да се подозира при всички пациенти с внезапна коремна болка и признаци на запушване на червата, без предишна коремна операция или други очевидни причини. Ранната диагноза и незабавната хирургическа намеса са ключови фактори, свързани с по-добрата прогноза за тази група пациенти.

Тонко черво (VID) е рядък клиничен обект, който представлява около 1% от всички случаи на чревна оклузия при възрастни и клиничното му представяне е остър корем. Повечето от случаите ще бъдат диагностицирани при новородени, тъй като 1: 500 живородени ще имат чревна малротация и приблизително 80% от тези пациенти ще имат VID през първия месец от живота 2-4 .

Видовете и честотата на чревния волвулус се различават според възрастта и географията. При възрастни дебелото черво е относително често; в сигмоидното дебело черво се среща в 70-80% от случаите, а в сляпото черво в 10-20% от случаите. За разлика от тях, VID е сравнително рядко 5 .

Проучванията, проведени в продължение на много десетилетия до момента, показват, че годишната честота е 1,7-5,7 случая на 100 000 възрастни в Америка и Северна Европа и 24-60 случая на 100 000 възрастни в Африка, Индия, Близкия изток и Азия. .

През 1909 г. Спасокукозкис съобщава за първата серия от 28 случая на чревни вълни, за които в момента има рекорд 9 .

В зависимост от нейната етиология можем да разделим VID на първичен и вторичен 10. Първичен волвулус се появява в коремните кухини, в които няма предразполагащ анатомичен дефект. Това се случва най-често в Африка, Индия и страни от Близкия изток. Тази висока честота изглежда е свързана с хранителните навици: в тези области приемът на големи количества храни с високо съдържание на фибри е често срещан, след периоди на продължително гладуване по време на Рамадан 11,12 .

От друга страна, вторичната VID се появява при наличие на предразполагащи лезии, вродени или придобити; Те включват: малротации, фланци и сраствания, наред с други 13. Важно е да се отбележи, че VID не е синоним на чревна малротация, тъй като няма анатомични промени в чревната и мезентериална фиксация.

Според ретроспективно проучване, проведено между 1998 г. и 2010 г., средната възраст, на която този субект се представя при възрастни, е 66,0 ± 19,4 години. Среща се по-често при женския пол в съотношение 1,8-1 по отношение на мъжете, според последната поредица от случаи, съобщени от Welch 2, Ruiz Tovar 14 и Coe 15 .

Понастоящем няма насоки, които да определят кое лечение е избрано, въпреки че винаги е посочено хирургично лечение.

Представяме случая на 71-годишен мъж без значителна лична патологична история за състоянието. С интензивно пушене и алкохолни навици, и двете от 15-годишна възраст. Отказани предишни операции или други подходящи предшестващи.

Състоянието му е започнало 2 дни преди постъпване в болница с тежка генерализирана болка в корема от тип колики (9/10), придружена от гадене, повръщане на два пъти, гастробилиарно съдържание, хипорексия, както и изпражнения, намалени в консистенция 6 пъти без слуз или кръв, поради което той отиде в Спешното отделение, където получи управление на базата на опиоиди.

Жизнени знаци: TA 133/73, FC 88, FR 19x. температура 36,5 ° C. Физикалният преглед разкрива мъж с очевидна хронологична възраст, ориентиран към личността и пространството, кооперативен, с леко бледа кожа и кожни покриви. Нормоцефалия, с нормални зенични рефлекси, устна кухина с недостатъчно хидратирана лигавица, назогастрална сонда без изход, цилиндрична шийка без аденомегалия, с централна трахея, белодробни полета с добър вход и изход на въздуха, сърдечни тонове с добър тон и интензивност, ритмични, неаускулирани агрегати . Плосък, потискащ корем, отсъстваща перисталтика, с много лека болка при повърхностна и дълбока палпация по цялата колична рамка, без признаци на перитонеално дразнене, без мегалия или осезаеми маси; цели крайници, без оток, с добро капилярно пълнене.

Лабораторни изследвания съобщават за хемоглобин от 14,32 g/dl, хематокрит от 43,9%, левкоцити от 8 700/mm 3, неутрофили от 71,1%, лимфоцити от 16,9%, моноцити от 9,3%, тромбоцити 191 000, глюкоза 121, креатинин 0,98, урея 38,5, общ билирубин 0,8, директен билирубин 0,2, индиректен билирубин 0,6, амилаза 130, DHL 134, Na от 135, K от 3,8, Cl от 107, TP 13,1 и TTP от 33,4.

Направени са рентгенографии на гръден кош с AP, без данни за субдиафрагмен свободен въздух, без изливи или други промени. Обикновените рентгенови лъчи на корема показват изображение на купчина монети в декубитуса (фиг. 1), както и разширени контури на тънките черва, с нива на въздушна течност и преходна зона с липса на газове в дебелото черво и ректума ампула в стоящия рентгенов лъч.

Декубитусна коремна рентгенова снимка, показваща изображение в купчина монети.

В допълнение беше направено ултразвуково изследване на коремната кухина, което съобщава за свободна течност в над- и инфрамезоколичното пространство и интераза, значителна дилатация на чревните бримки, с обилно фекално съдържание, както и аперисталтика.

Подозирайки чревна оклузия, той получава консервативно лечение, използвайки декомпресивна назогастрална сонда, гладно и хидроелектролитично заместване, както е необходимо, както и опиоидни аналгетици в продължение на 48 часа, с постоянни клинични и рентгенографски данни за запушване на червата. Извършена е коремна томография, при която е открит водовъртеж, показващ наличието на чревен волвулус (Фигури 2 и 3).

Водовъртеж, поради въртене на тънките черва около мезентериалните му съдове.

КТ на корема: коронарен разрез.

Решено е да се извърши проучвателна лапаротомия, при която оперативните находки са, както следва: VID на нивото на илеоцекалната клапа, с необратимо съдово засягане на 280 cm от тънките черва (фиг. 4), за които са били чревна резекция и терминална илеостомия извършено запазване на 320 cm жизнеспособно тънко черво от дванадесетопръстника-йеюнален ъгъл. Патологичното анатомично изследване показа признаци на исхемия и некроза в резецираното черво, без други важни промени.

Хирургическа интервенция, при която се наблюдава вълнообразна и исхемична тънка черва на нивото на илеоцекалната клапа (в лявата ръка на хирурга) и жизнеспособна проксимална илеума (в дясната ръка на хирурга).

По време на следоперативния си период той получи медицинско управление с диета с ниско съдържание на фибри, лоперамид (12 mg дневно, разделен на 3 дози), диета в пети за остомизирани, парентерални аналгетици и антибиотици с широк спектър на действие. Той представи адекватно клинично подобрение и беше изписан на 5-ия следоперативен ден с разход на илеостомия по-малък от 500 кубика на ден.

Терминът volvulus произлиза от латинското ‘volvere’, което означава завой или завой. VID се определя като необичайно завъртане на тънките черва около оста на собствената си мезентерия. Това може да доведе до чревна обструкция, исхемия, инфаркт или перфорация 16 .

VID е разделен на първичен и вторичен. Първичен волвулус обикновено се среща при деца и млади хора, при които по време на лапаротомия не се откриват предразполагащи аномалии, рядко се среща при възрастни хора.

Съществуват теории за представянето на първичната ВИД, като диетичната теория, предложена от Spasokukozki 9, която казва, че първичният волвулус се причинява от комбинация от фактори: хипермобилност, хипермоторика, както и бързо и внезапно запълване на празно черво с големи количества на лошо смилаема храна, която благоприятства въртенето. Този автор подробно описва механизъм, със специален акцент върху силния натиск, упражняван от енергичните перисталтични вълни в посока на най-малкото съпротивление: когато се вземат големи маси от лошо смилаема храна, йеюнумните контури се разширяват и пълнят и не срещат съпротива. долните тънки черва, празни, така че те попадат в таза. Празните бримки на долната йеюнум и илеум се избутват нагоре по посока на часовниковата стрелка, причинявайки усукване на 180 °. Когато стомахът се изпразни, червата се изтласква в горния ляв квадрант, докато болусът се транспортира напред, запълвайки дисталните бримки, които стават тежки и падат надолу, произвеждайки пълно завъртане на часовниковата стрелка на мезентариума 10 .

Друга е анатомичната теория, която гласи, че при високорискови популации мезентерията, съответстваща на тънките черва, е по-дълга, с по-тясна инсерция и липса на мезентериална мастна тъкан10. От друга страна, вторичен волвулус на средното черво, в който има съществуваща лезия, обикновено се появява при по-възрастни пациенти (от шестото до осмото десетилетие от живота) 14. Най-честата причина е следоперативната адхезия. Въпреки това, много други причини са докладвани в доклади или серии, включително вътрешни хернии, тумори, мезентериални възли, дивертикул на Мекел, мезентериален липом, мезентериален лимфангиом, бременност, ендометриоза, абсцеси, микобактерии, аневризми и хематоми и аскариди 17 -24 .

Предоперативното диагностично изследване включва рентгенография на корем и декубитус на корема, цветна доплер ехография, коремна компютърна томография на корема и в последно време КТ ангиография.

Обикновените коремни филми не са много специфични за диагностика на ВИД, но имат голяма чувствителност за диагностика на чревна непроходимост. Те могат да демонстрират признаци на чревна непроходимост като нива на течности и разширени чревни бримки, както и признаци на чревна исхемия или некроза, като пръстови отпечатъци и чревна пневматоза или, в краен случай, портални венозни газове. Изследванията на барий могат да бъдат полезни в определени случаи, със знака Corskcrew или спирален модел 29 .

Съобщава се, че цветният доплер ултразвук е полезен при диагностицирането на VID чрез идентифициране на усукване на чревните бримки и горната мезентериална вена около горната мезентериална артерия, която се нарича водовъртеж с 92% чувствителност и 100% специфичност 30 -32. Недостатъците са фактът, че зависи от оператора и че вмешателството на газ може да ограничи неговата чувствителност.

Коремна томография с интравенозен контраст е избраният диагностичен метод: тя е бърза, неинвазивна и има чувствителност, която варира между 89% и 100% 33. В това проучване могат да се наблюдават неспецифични данни, съвместими с чревна непроходимост и характерни признаци на мезентериална торзия, като спираловидния или вихровия знак, известен също като знака на пауна. Тези томографски данни се наблюдават, тъй като червата се върти около мезентериалните съдове, което генерира този класически образ 34. Ангиографският вид на усукани мезентериални съдове, наречен знак на бръснарския полюс, е патогномоничен за волвулуса на средното черво. КТ ангиографията е въведена и широко приета: тя създава мултипланарни триизмерни изображения и предоставя информация за наличието на волвулус, степента и местоположението на чревна обструкция, наличието на чревна исхемия и всички свързани с това аномалии на съседните органи 36 .

Клинично предположен и рентгенологично доказан волвулус изисква незабавна хирургическа интервенция поради свързания риск от чревна исхемия. Деволвулацията на засегнатото черво често е единствената маневра, която трябва да се извърши, въпреки че някои автори препоръчват чревна фиксация или дори резекция, за да се избегне рецидив на волвулус 8,14,37. Почти половината от пациентите ще бъдат подложени на резекция на гангренозно тънко черво 33. Понастоящем има няколко доклада, които описват лапароскопското управление на ВИД, като се вземат предвид ползите от по-краткия следоперативен престой в болница, намаляването на следоперативните усложнения и, вероятно, по-нисък риск от следоперативни сраствания в сравнение с отворения подход 38-40 .

Резултатът от пациентите с ВИД е по-лош, когато има забавяне на диагнозата (поради неговата рядкост, особено в западните страни), участието на по-възрастни пациенти със съпътстващи заболявания и развитие на чревна исхемия и некроза. Смъртността варира между 9 и 33% при пациенти, изследвани от VID според консултираната серия и, въпреки че Roggo и Ottinger 17 съобщават за 0% смъртност, докато червата е жизнеспособна, смъртността може да се увеличи от 20 до 100%, когато има чревна некроза 41, 42. В нашия случай, чревна резекция и терминална илеостомия бяха извършени поради необратимата чревна исхемия и хранителния статус на пациента, поради високия риск от анастомотично изтичане.

Първичен тънкочревен волвулус трябва да се подозира при всички пациенти, които имат внезапна коремна болка и признаци на чревна непроходимост, без предварително коремна операция или други очевидни причини. Обикновените рентгенографии не са специфични, а цветният доплер ултразвук зависи от оператора. Избраният начин на изобразяване е компютърна томография и отскоро CT ангиография, която може да демонстрира завъртане на тънките черва и мезентерията и предоставя едновременна информация за всяка свързана чревна исхемия. Ранната диагностика и незабавната хирургическа интервенция са ключови фактори, свързани с по-добрата прогноза за тази група пациенти.

Описаният по-горе случай отговаря на първичен волвулус на илеума при пациент от мъжки пол, през осмото десетилетие от живота, с исхемия и некроза на голям сегмент на червата, без видими предразполагащи фактори за това заболяване.

Етични отговорности Защита на хората и животните

Авторите заявяват, че за това изследване не са провеждани експерименти върху хора или животни.

Поверителност на данните

Авторите декларират, че са следвали протоколите на своя работен център за публикуване на данни за пациентите.

Право на поверителност и информирано съгласие

Авторите заявяват, че в тази статия няма данни за пациенти.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.