фрактури

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Списание за остеопороза и минерален метаболизъм

версия В он-лайн В ISSN 2173-2345 версия В отпечатана В ISSN 1889-836X

Rev Osteoporos Metab Miner - том 5, номер 2, Мадрид, април/юни, 2013 г.

http://dx.doi.org/10.4321/S1889-836X2013000200006В

КЛИНИЧНА БЕЛЕЖКА

Вертебрални фрактури като дебют на синдрома на Кушинг, диагностициран след бременност

Вертебрални фрактури като дебют на синдрома на Кушинг, диагностициран след бременност

Gutiérrez Medina S. 1, Medrano Izquierdo P. 2, Díaz Curiel M. 3

1 Служба по ендокринология и хранене - Университетска болница на фондация "Хименес Диас" - Мадрид
2 Спешна помощ - болница Severo Ochoa - Леганес - Мадрид
3 Служба за вътрешни болести/костни метаболитни заболявания - Университетска болница на фондация „Хименес Диас“ - Мадрид

Описваме случая на 34-годишен пациент с болест на Кушинг, диагностицирана в резултат на представяне на множество патологични фрактури на гръбначния стълб след раждането. Фулминантният дебют с остри фрактури в пет тела на прешлени, фенотипните характеристики на пациентката и нейната медицинска история доведоха до диагностицирането на синдрома на Кушинг, необичайна същност, която съвпада с бременност. След резекция на аденома на хипофизата и започване на лечението с терипаратид, пациентът претърпява значително клинично и денситометрично подобрение. Този случай показва важността на подозрението за нарушение на костния метаболизъм при наличие на патологични фрактури при млади пациенти, особено в определени етапи, като бременност или кърмене.

Ключови думи: Синдром на Кушинг, остеопороза, бременност, кърмене.

Случаят е описан на 34-годишна пациентка с болест на Кушинг, диагностицирана в резултат на множество патологични фрактури на прешлени след раждането. Внезапната поява на остри фрактури в пет гръбначни тела, фенотипните характеристики на пациентката и нейната медицинска история сочат към диагноза синдром на Кушинг, състояние, което рядко съвпада с бременността. След резекция на хипофизарния аденом и започване на лечението с терипаратид, пациентът изпитва значително клинично и денситометрично подобрение. Този случай демонстрира важността на подозрението за нарушение на костния метаболизъм при наличие на патологични фрактури при млади пациенти, дори повече в определени състояния, като бременност или кърмене.

Ключови думи: Синдром на Кушинг, остеопороза, бременност, кърмене.

Въведение

Синдромът на Кушинг включва симптомите и признаците, свързани с продължително излагане на неподходящо високи нива на глюкокортикоиди. С изключение на случаите, дължащи се на хронична употреба на глюкокортикоиди, по-голямата част (60-70%) се дължат на аденом на хипофизата; Това е известно като болест на Кушинг. Други причини са: тумори или аномалии в надбъбречните жлези и извънматочна секреция на АСТН.

Остеопорозата е много често при пациенти със синдром на Кушинг. Функционалното и структурно влошаване на костта е важна причина за заболеваемост и увреждане при тези пациенти, които имат по-висок риск от фрактури, главно на гръбначно ниво.

От друга страна, бременността и кърменето определят множество промени при жените, много от които засягат костите.

Комбинацията от синдром на Кушинг и бременност обаче е много рядка, тъй като хиперкортизолизмът обикновено води до аменорея и безплодие.

Клиничен случай

34-годишна пациентка от Испания се обърна към консултацията за метаболитни костни заболявания поради появата на няколко фрактури на прешлени след раждане.

В общия анализ се открояват следните стойности: хемоглобин, 13,4 g/dl; скорост на утаяване през първия час, 10 mm/h (нормално,

Костната денситометрия (двойна рентгенова абсорбциометрия, DXA) е съвместима с остеопороза в лумбалния отдел на гръбначния стълб и остеопения в областта на бедрената кост: лумбална част на гръбначния стълб (L2-L4), 0,709 g/cm 2 (T-резултат = -3,26) и шийката на бедрената кост, 0,683 g/cm 2 (T-резултат = -1,44).

Предвид доказателствата за ACTH-зависим хиперкортизолизъм и след намаляване с повече от 50% на плазмения кортизол след теста за силно потискане с дексаментаон, беше диагностицирана болестта на Кушинг. Мозъчният магнитен резонанс (MRI) разкри 4-милиметрово възлово изображение в дясната предна хипофизна жлеза, в горния и предния край (Фигура 2). Тя започна лечение с флуконазол преди операцията, което подобри цифрите на кръвното налягане и причини малко спонтанно менструално кървене. Претърпяла е транссфеноидална операция за резекция на микроаденом 8 месеца след раждането.

Впоследствие се препоръчва лечение с добавки с калций и витамин D (1500 mg на ден калциев карбонат и 400 mg на ден холекалциферол), дневен подкожен терипаратид и хидроалтенон при заместващи дози от 30 mg на ден, както и препоръки за богата диета в млечните и редовните физически упражнения. След операция на аденом на хипофизата, пациентката започва да има спонтанна менструация без лечение, нейните кръвни налягания се нормализират, кушингоидният фенотип, който тя представя, постепенно изчезва и тя преживява забележимо намаляване на теглото.

Една година след започване на лечение с терипаратид, той показа значително подобрение на DXA и в двете места: лумбален отдел на гръбначния стълб (L2-L4), 0.837 g/cm 2 (T-резултат = -2,03) и шийката на бедрената кост 0,714 g/cm 2 (T-резултат = -1,14), както и благоприятна аналитична еволюция: алкална фосфатаза, 69 IU/l; 25-OH-витамин D, 21,9 ng/ml; PTH, 31.4 pg/ml; CTX, 1,830 ng/ml; и P1NP, 286.9 ng/ml.

Синдромът на Кушинг се определя като набор от признаци и симптоми, произтичащи от продължително излагане на неподходящо високи нива на глюкокортикоиди.

През 1932 г. Харви Кушинг е първият, който твърди, че синдромът, характеризиращ се със затлъстяване, изобилие от диабет, хипертония, хирзутизъм, аменорея и остеопороза, може да бъде причинен от аденоми на хипофизата [1].

Синдромът на Кушинг е рядък по време на бременност, тъй като излишните кортикостероиди и андрогени потискат секрецията на гонадотропин, което води до дисфункция на яйчниците и ендометриума. Най-честата причина за синдрома на Кушинг по време на бременност е аденом на надбъбречната жлеза; публикувани са случаи на аденом на хипофизата [2]. От друга страна, синдромът на Кушинг по време на бременност носи висока майчина заболеваемост, в до 70% от случаите [3], като най-честите усложнения са артериалната хипертония и диабетът мелитус. По-рядко се срещат остеопороза, фрактури, психиатрични заболявания и сърдечна недостатъчност. Следователно е обичайно да се диагностицира недостатъчно тази патология по време на бременност и да се бърка с други субекти като прееклампсия или гестационен диабет [4].

Патофизиологията на индуцираната от стероиди остеопороза (OIE) е сложна, тъй като има множество фактори и много от тях не са напълно изяснени [5]. Наблюдава се намаляване на образуването на кост поради апоптоза на остеобласти и остеоцити [6], както и увеличаване на костната резорбция поради активиране на остеокластите [7], с по-дълъг полезен живот. Образуването на нов колаген се инхибира и разграждането на съществуващия колаген се ускорява [8]. Стероидите също имат ефекти върху костното ремоделиране на нивото на основната ремоделираща единица, което води до намаляване на средната дебелина на трабекулите и по-малка степен на костно разположение. В допълнение, стероидите намаляват нивата на инсулинов растежен фактор (IGF-1), растежен хормон (GH) и полови хормони. По отношение на метаболизма на калция, те намаляват чревната абсорбция и увеличават бъбречната екскреция на калций [8].

Пациентите с болестта на Кушинг могат да имат намаляване на нивата на алкална фосфатаза и остеокалцин, което показва инхибиращия ефект на остеобластната функция [9], както и повишаване на параметрите на костната резорбция.

Костни фрактури има при 19–50% от пациентите със синдром на Кушинг, включително болестта на Кушинг [10] и по-конкретно, вертебрални фрактури при 16–20% [11]. В OIE най-засегнатите области са тези с високо съдържание на трабекуларна кост. Това предполага увеличаване на фрактурите на гръбначния стълб, ребрата и таза.

OIE протича в две фази, ранна и по-бърза, при която костната минерална плътност (КМП) се намалява чрез прекомерна костна резорбция и по-бавна и прогресивна, при която КМП намалява поради увреждане на костната формация. Въпреки това, OIE е обратим, като възстановяването на BMD става постепенно.

Съобщава се, че пълното възстановяване от КМП при пациенти, излекувани от болестта на Кушинг, отнема повече от 10 години [10]. Лечението с бисфосфонати и активния фрагмент от човешки паратиреоиден хормон (PTH 1-34) или терипаратид може да ускори възстановяването от КМП при тези пациенти.

От друга страна, бременността е състояние на хиперестрогения, което обикновено инхибира костната резорбция [14]; въпреки това понякога се описват загуба на кост и фрактури. Остеопоротичните фрактури, свързани с бременността, се характеризират с наличието на лумбална и тазобедрена болка през третия триместър на бременността. Има съобщения за субкапитални срамни фрактури при бременни жени с остеопороза [14]. Въпреки това бързото клинично и рентгенографско разрешаване след раждането е често срещано явление [15]. В настоящия случай пациентът е претърпял множество гръбначни фрактури няколко месеца след раждането, което не е съвместимо с преходната остеопороза на бременността.

Кърменето може да засегне и костите на майката. Някои изследвания показват, че жените могат да загубят 1 до 3% от костната си маса по време на кърмене, поради нарастващата нужда на новороденото от калций, намаленото производство на естроген и повишените нива на протеин, свързани с паратиреоидния хормон (PTHrP) [16]. Загубата на костна маса обаче, която настъпва по време на кърмене, обикновено се възстановява през първите шест месеца след раждането.

Определени характеристики се сближават при пациента, което прави случая интересен. Първо, появата на неусложнена бременност при пациент със синдром на Кушинг е рядка. Въпреки че тази точка може да бъде дискусионна поради липсата на нива на кортизол преди бременността, обаче, появата на наддаване на тегло преди бременността, обединените дефекти на фрактурата на пателата, стерилитет или аменорея, възстановени след операция, Те ни карат да мислим, че синдромът на Кушинг е присъствал преди бременността. Второ, присъствието на фулминантния дебют с множество остри вертебрални фрактури също е необичайно при младите хора. Може би този момент се обяснява с деминерализиращия ефект на бременността и кърменето [16], който се осъществява върху костите, засегнати преди това от OIE. И трето и последно, интересен е добрият отговор на терипаратид в случай на OIE.

Съществуват множество причини за вторична остеопороза при млади пациенти, много от които са свързани с ендокринопатии. Следователно е от съществено значение да се подозира и включва синдром на Кушинг в диференциалната диагноза при наличие на множество патологични фрактури при млади пациенти, дори в определени етапи, като бременност и кърмене.

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Библиография

1. Arnaldo G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos GP, et al. Диагностика и усложнения на синдрома на Кушинг: консенсусно изявление. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5593-602. [Връзки]

2. Yoshihara A, Okubo Y, Tanabe A, Sata A, Nishimaki M, Kawamata T, et al. Непълнолетен случай на болест на Кушинг, открит случайно с множество фрактури на костите. Intern Med 2007; 46: 583-7. [Връзки]

3. Goñi Iriarte MJ. Синдром на Кушинг: специални ситуации. Endocrinol Nutr 2009; 56: 251-61. [Връзки]

4. Choi WJ, Sik Jung T, синдром на Young Paik W. Cushing по време на бременност с тежко майчино усложнение: доклад за случая. J Obstet Gynecol Res 2011; 37: 163-7. [Връзки]

5. Adachi JD, Papaioannou A. Остеопороза, предизвикана от кортикостероиди. Безопасност на наркотиците 2001; 24: 607-24. [Връзки]

6. Manolagas SC, Weinstein RS. Ново развитие в патогенезата и лечението на остеопороза, индуцирана от стероиди. J Bone Miner Res 1999; 14: 1061-6. [Връзки]

7. Bressot C, Meunier PJ, Chapuy MC, Lejeune E, Edouard C, Darby AJ. Патофизиология на хистоморфометричния профил и обратимостта на глюкокортикоид-индуцирана остеопороза. Metab Bone Dis Relat Res 1979; 1: 303-11. [Връзки]

8. Canalis E. Механизми на глюкокортикоидно действие в костите: последици за индуцираната от глюкокортикоиди остеопороза. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 3441-6. [Връзки]

9. Canalis E, Delany AM. Механизми на глюкокортикоидно действие в костите. Ann NY Acad Sci 2002; 966: 73-81. [Връзки]

10. Mancini T, Doga M, Mazziotti G, Giustina A. Синдром на Cushing и кост. Хипофиза 2004; 7: 243-6. [Връзки]

11. Khanine V, Fournier JJ, Requeda E, Luton JP, Simon F, Crouzet J. Остеопоротични фрактури при представяне на болестта на Cushing: два случая и преглед на литературата. Ставен костен гръбначен стълб 2000: 67; 341-5. [Връзки]

12. Weinstein RS, Jilka RL, Almeida M, Roberson PK, Manolagas SC. Интермитентното приложение на паратиреоиден хормон противодейства на неблагоприятните ефекти на глюкокортикоидите върху жизнеспособността на остеобластите и остеоцитите, формирането на костите и силата при мишки. Ендокринология 2010; 151: 2641-9. [Връзки]

13. Carpinteri R, Porcelli T, Mejia C, Patelli I, Bilezikian JD, Canalis E, et al. Индуцирана от глюкокортикоиди остеопороза и паратиреоиден хормон. J Endocrinol Invest 2010; 33: 16-21. [Връзки]

14. Smith R, Athanasou NA, Ostlere SJ, Vipond SE. Свързана с бременността остеопороза. Q J Med 1995; 88: 865-78. [Връзки]

15. Tajika T, Shinozaki T, Watanabe H, Yangawa T, Takagishi K. Доклад за случай на пациент със синдром на Кушинг с множество патологични фрактури по време на бременност. J Orthop Sci 2002; 7: 498-500. [Връзки]

16. Hirata G, Chaki O. Костна загуба при кърмещи жени и остеопороза след бременността. Clin Calcium 2011; 21: 1347-52. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Sonsoles Gutierrez Medina
Университетска болница на фондация "Хименес Диас"
Служба по ендокринология и хранене
Avda.Rayes Católicos, 2
28040 Мадрид (Испания)
Имейл: [email protected]

Дата на получаване: 22.03.2012
Дата на приемане: 25.06.2012 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons