Хуан Карлос Картахена Албертус 1
Хавиер Енгел Манчадо 2
Серджо Моя Гарсия 3
Хуан Франциско Борего Масо 4
1 Locum Vet UK
Група за най-добри приятели, Великобритания
3 Ветеринарна клиника д-р Моя, Торемолинос (Малага)
4 Онкологичен отдел Angell Animal Medical Center (Бостън, САЩ)
Изображения, предоставени от авторите

портал

Хиперкалциемията се определя като повишаване на общата концентрация на калций в кръвта над нормалните граници (> 12,0 mg/dl).

Калцият в плазмата или серума може да се намери в три различни форми:
• Свързан с протеина: той представлява 34% от общата концентрация на калций. В това състояние той не може да дифузира през мембраните и не може да се използва от тъканите.
• Свободен или йонизиран калций: това е физиологично активната форма. Съставлява 50-60% от общата концентрация на калций.
• Хелатни или образуващи калций комплекси: той може да свързва бикарбонат, сулфат, цитрат и лактат. Тази форма представлява 10% от общия калций.

Физиология на серумния калций
Три фактора регулират серумните концентрации на калций и фосфор:
1. Активен витамин D (калцитриол): увеличава образуването на протеини, които контролират усвояването на калция в чревния епител в кръвта. Този ефект на витамин D продължава няколко седмици. Това е важно, когато говорим за токсичността на този витамин, тъй като абсорбцията на калций в червата продължава дори ако витамин D е изчерпан. Специфичният ефект на витамин К е хиперкалциемия и хиперфосфатемия [4].

2. Паратиреоиден хормон (PTH): секретира се от паращитовидните жлези в отговор на промените в серумния калций. PTH увеличава скелетната мобилизация на серумен калций и фосфор. Това води до бърза фосфатурия, като същевременно увеличава реабсорбцията на калций. Крайният резултат е повишаване на серумния калций и намаляване на фосфора [4].

3. Калцитонин: има малък ефект за понижаване на серумния калций поради намаляване на активността на реабсорбцията на остеокластите и образуването на нови остеокласти.

Хиперкалциемията може да е резултат от повишена реабсорбция на калций в костите, намалена бъбречна екскреция на калций, повишена стомашно-чревна абсорбция или комбинация от горното.

Хиперкалциемията може да бъде токсична за всички тъкани, но е особено токсична за бъбреците, нервната система и сърдечно-съдовата система.

Умерената или тежка хиперкалциемия може да намали скоростта на гломерулна филтрация и бъбречния поток, причинявайки бъбречна вазоконстрикция и намален гломерулен коефициент на ултрафилтрация.

Взаимодействието със серумния фосфор е важно и в случаите, когато продуктът на калция от фосфора е по-голям от 70, е много вероятно да има сериозни промени в тъканта, свързани с минерализацията.

Паранеопластична хиперкалциемия
Това е най-важната причина за хиперкалциемия. Някои тумори, особено лимфоми и аденокарциноми на апокринните жлези, произвеждат пептид, подобен на PTH (prPTH), чиито ефекти причиняват реабсорбция на костите и калция в бъбречните тубули.

Други тумори могат да метастазират в костите и да генерират локални фактори, които ще предизвикат костна резорбция. По-късно ще развием тази точка индивидуално.


Инфектирана анална торбичка. В някои случаи тази инфекция се дължи на запушване на торбичката от тумор.

Диференциална диагноза с аденокарцином на апокринните жлези на аналните торбички.

Хипоадренокортицизъм
Може да се наблюдава хиперкалциемия, тъй като се увеличава реабсорбцията на калций в бъбречните каналчета и се увеличава афинитетът на обменния протеин към калция. В допълнение към хиперкалциемия, можем да наблюдаваме хипонатриемия и хиперкалиемия.

Бъбречна недостатъчност
Повечето кучета и котки с хронична бъбречна недостатъчност ще имат нормално или ниско серумно ниво на калций, но в някои случаи може да се наблюдава лека хиперкалциемия поради няколко възможни причини:
• Намалена бъбречна екскреция на калций.
• Прекомерно образуване на калциеви цитратни комплекси.
• Развитие на третичен хиперпаратиреоидизъм, при който образуването на йонизиран калций се увеличава, без да се инхибира производството на PTH.

Първичен хиперпаратиреоидизъм (PHP)
Това е рядка причина за хиперкалциемия при кучета и котки. Пациентите с PHP често са безсимптомни.

Родентициди на основата на холекалциферол (витамин D)
Те се метаболизират в черния дроб и се превръщат в калцифедиол (25-хидроксихолекалциферол). Калцифедиолът се метаболизира в бъбреците до калцитриол (1,25-дихидроксихолекалциферол). Холекалциферолът увеличава абсорбцията на калций в червата, стимулира реабсорбцията на костите и увеличава реабсорбцията на бъбреците в бъбреците. Всичко това води до тежка хиперкалциемия. Минималната токсична доза на холекалциферолов родентицид е 0,5 до 3 mg/kg. Клиничните признаци обикновено се появяват 18-36 часа след поглъщане.

Други причини за хиперкалциемия
Хиперкалциемия може да се развие и от:
• Незлокачествени скелетни лезии: бактериален или гъбичен остеомиелит, хипертрофична остеодистрофия и остеопороза.
• Прекомерна употреба на продукти, които стимулират абсорбцията на фосфор в червата.
• Прекомерно добавяне на калций (калциев карбонат).
• Хипервитаминоза А.
• Млечно-алкален синдром. Този синдром се среща с известна честота в хуманната медицина. Причинява се от прекомерната консумация на мляко (богато на калций) и разтворими антиациди от алкален тип, използвани при гастрит или стомашни язви (особено калциев карбонат или натриев бикарбонат). При този синдром могат да се появят отлагания на калций в бъбреците и други тъкани. Това състояние се влошава с консумацията на витамин D, който често се добавя към млякото, което купувате в супермаркета.
• Тиазидни диуретици.
• Акромегалия.
• Тиреотоксикоза.
• Грануломатозни лезии, свързани с гъбични заболявания.
• След бъбречна трансплантация.
• Отравяне с алуминий.

Хемограма
Резултатите могат да бъдат нормални или ненормални в зависимост от причината, породила хиперкалциемията.

Биохимичен профил
Промените могат да включват азотемия и повишен фосфор в случаите, когато има бъбречна недостатъчност с електролитни промени (хиперкалиемия и хипонатриемия) при пациенти с хипоадренокортицизъм.

Коригиран общ калций (mg/dl) = Общ калций (mg/dl) - албумин (g/dl) + 3,5.

Определяне на PTH и prPTH (свързан с PTH пептид)
В много случаи е необходимо да се определят концентрациите на PTH и prPTH, за да се определи причината за хиперкалциемия. Като цяло нивото на PTH обикновено е нормално или високо при хиперпаратиреоидизъм (първичен, вторичен или третичен) и ще го намерим ниско, когато има други причини за хиперкалциемия (хипервитаминоза, свързана със злокачествен процес, бъбречна недостатъчност, хипоадренокортицизъм, хипервитаминоза А, и т.н.).

Остеосарком (вляво) и остеомиелит и фрактура (вдясно). Диференциална диагноза.

Клинични признаци
Малките увеличения на йонизирания калций могат да имат сериозни последици при някои животни, докато големите повишения на калция може да нямат клинична проява при други.

Повечето животни с хиперкалциемия, по-голяма от 15 mg/dl, ще показват признаци като: полидипсия, полиурия, анорексия, депресия, слабост, повръщане и запек. По-рядко ще наблюдаваме сърдечни аритмии, гърчове и мускулни тремори.

В електрокардиограмата може да наблюдаваме удължаване на P-R интервала и съкращаване на Q-T интервала. Понякога можем да правим ясно хипертонични измервания на кръвното налягане.

В други случаи можем да наблюдаваме минерализация на меките тъкани и калциеви уролити. Нивата на калций над 18 mg/dl могат да причинят много сериозни състояния и над 20 mg/dl може да настъпи смърт.


Лечение, управление и профилактика
Лечението на хиперкалциемията силно зависи от тежестта на клиничните признаци, основната причина и степента на хиперкалциемията.

Леката хиперкалциемия вероятно не е опасна и ще имаме време да установим окончателна диагноза преди започване на лечението. Ако открием сериозни клинични признаци, свързани с хиперкалциемия, ще трябва да обединим диагнозата и терапията.

За да оценим нашия диагностичен план, ще вземем предвид:
• Бързината в развитието на хиперкалциемия
• Тенденцията за продължаване на нарастващата хиперкалциемия
• Наличието на хиперфосфатемия
• Киселинно-алкален дисбаланс
• Бъбречна функция
• Мозъчна функция
Няма единен ефективен протокол за всички причини за хиперкалциемия. Следователно всеки пациент трябва да бъде лекуван индивидуално след установяване на причината.

Специфично лечение
Премахването на основната причина е окончателното лечение за хиперкалциемия, но не винаги можем.

Поддържащо лечение
Ключовите моменти на поддържащото лечение на хиперкалциемия са увеличаването на отделянето на калций в урината и избягването на реабсорбцията на калций в костите.

Течна терапия
Вашата цел е да коригирате дехидратацията:
• 0,9% физиологичен физиологичен разтвор: използва се като лечение за лека до тежка хиперкалциемия. Той е противопоказан при застойна сърдечна недостатъчност и хипертония.
• 0,9% физиологичен разтвор на физиологичен разтвор в серум: в случаи на лека хиперкалциемия.

Диуретици
След рехидратация при тежка и постоянна хиперкалциемия, можем да използваме фуроземид (1-4 mg/kg на всеки 8-12-24 часа IV, SC или PO), стига да няма свързана бъбречна недостатъчност.

Глюкокортикоиди
Те са нашата трета възможност за лечение в онези случаи, които не реагират добре на терапия с течности и диуретици. Основните му ефекти са:
• Избягвайте костната резорбция.
• Намаляват чревната абсорбция на калций.
• Повишаване на бъбречната екскреция на калций.

Глюкортикоидите могат да намалят нивото на хиперкалциемия при пациенти с лимфом, множествен миелом, хипоадренокортицизъм, хипервитаминоза D или при грануломатозни заболявания, но те не представляват терапевтичен интерес при други заболявания. Те не трябва да се използват без окончателна диагноза.
• Преднизолон: 1,0-2,2 mg/kg на всеки 12 часа PO, IV или SC.
• Дексаметазон: 0,1-0,22 mg/kg на всеки 12 часа IV или SC.

Бисфосфонати
Бисфосфонатите действат, като инхибират нормалната и абнормна костна резорбция. Те се намесват в разреждането на кристалите на хидроксиапатит или директно върху остеокластите.

Бисфосфонатите се използват в хуманната медицина за лечение на хиперкалциемия с много разнообразна етиология с голям успех, включително хиперкалциемия, получена от множество тумори.

Ветеринарните проучвания не са много обширни, но те демонстрират средно-дългосрочен контрол на хиперкалциемията с много малко странични ефекти и са ефективни при хиперкалциемия с различна етиология.
• Памидронат: 1,3-2,0 mg/kg в 150 ml 0,9% SSF в IV инфузия за 2 часа. Може да се повтори след 1-3 седмици. Това е скъпо.
• Клодронат: 20-25 mg/kg в инфузия в продължение на 4 часа.
• Етридонат: 5 mg/kg/PO дневно.
• Дидронел: 5 mg/kg/PO дневно.


Диета с ниско съдържание на калций
Диетите с ниско съдържание на калций са полезни при животни, при които проблемът е в излишък на метаболити на витамин D или когато чревната абсорбция на калций се увеличава.

Инхибиране на абсорбцията на калций
Използва се за противодействие на токсичността на хипервитаминоза D.

Синтетичен калцитонин, получен от сьомга: 4-8 IU/kg на всеки 8-12-24 часа SC. Отговорът обикновено е краткотраен.

Диференциална диагноза
• Лабораторна грешка
• Хипералбуминемия
• Остра или хронична бъбречна недостатъчност
• Първичен хиперпаратиреоидизъм
• Грануломатозни заболявания
• бластомикоза
• Токсиканти, които са или произвеждат метаболити на витамин D
• Хипоадренокортицизъм.