Диференциална диагноза на класически билиарни колики

EDUARDO LONDOÑO SCHIMMER *, CARLOS ERNESTO GARAVITO *,
GONZALO UCRÓS RODRÍGUEZ **, MANUEL CADENA GUTIÉRREZ *

Обобщение

Внезапна поява на коремна болка, а понякога и повтаряща се в десния горен квадрант е честа причина за консултация в спешните служби. Когато клиничното представяне повдига подозрението за диагнозата на билиарна колика, то трябва да бъде потвърдено с ултразвук, изследване, което предлага най-висока чувствителност и специфичност за камъни в жлъчката. Въпреки това, при малка група от тези пациенти ултразвукът може да е нормален и поради това трябва да се подозира възможността за безкалезен холецистит (5% от холецистит) или везикуларна дискинезия1-4.

Дискинезията на жлъчния мехур се определя като нарушение на жлъчните пътища, което причинява необичайно изпразване на жлъчния мехур с вторична болка, подобно на това, причинено от каменна обструкция1-6.

При голям процент пациенти, при които ултразвукът е отрицателен за холелитиаза, неправилно се поставя диагноза раздразнително черво, пептична киселина или чернодробно заболяване, което води до искане за неподходящи тестове или започване на неподходящи терапии, което води до по-високи разходи за грижи и, което е по-сериозно, постоянство на симптомите5,7,8.

От всичко гореизложено се извежда значението на поддържането на висок индекс на подозрение, за да се разгледа възможността за везикуларна дискинезия и по този начин да се продължи с правилното управление. Тези изследвания основно се състоят от хепатобилиарна сцинтиграфия с HIDA (меброфенин, маркиран с Tc99m) и стимулация на жлъчния мехур с прилагане на холецистокинин (CCK) при всички пациенти с типични билиарни колики, които имат хепатобилиарна ехография и горна стомашно-чревна ендоскопия в нормални граници1,4, 8-11. Някои автори8,12 смятат, че терминът, който трябва да се използва, е хроничен безразличен холецистит; проблемът обаче е възможността да се установи тази диагноза чрез параклинични изследвания. Констатациите за хепатобилиарното сканиране при пациенти с хроничен холецистит са променливи. Ако жлъчният мехур се концентрира в нормално време и ултразвукът е нормален, единствената диагноза, която изключва или потвърждава, е дискинезия на жлъчката или хроничен безразличен холецистит.

След като бъде диагностицирана везикуларната дискинезия и въпреки причината за установяването на симптомите, няма универсален консенсус относно индикацията и полезността на холецистектомията. Въпреки това, с развитието и стандартизирането на лапароскопската холецистектомия, с много ниска заболеваемост и смъртност, лечението за тази група пациенти изглежда е намерено1-3,5,7,11,13.

В тази работа ние правим преглед на групата пациенти, наблюдавани в нашата институция, които са се позовавали на характерни симптоми на колики на жлъчния мехур с нормален ултразвук и са претърпели сцинтиграфия на жлъчния мехур с HIDA и стимулация с холецистокинин. Пациенти със синдром след холецистектомия, сфинктер на дисфункция на Оди или дискинезия на жлъчните пътища не са включени.

Преглеждат се както управлението, така и резултатите при пациенти с дисфункция на жлъчния мехур, лекувани в нашата институция, за да се определи и предложи подходящо управление.

Пациенти и методи

В ретроспекция прегледахме медицинските досиета на всички пациенти на Фондация Санта Фе де Богота, които са били подложени на сцинтиграфия (HIDA) плюс стимулация с холецистокинин (CCK), в периода между 1 януари 2000 г. и 31 октомври 2001 г.

Всички пациенти са имали симптоми, подобни на типичните жлъчни колики и нормален жлъчен мехур при ултразвук.

Данните са събрани на специално разработен лист за проучване. Включени са демографски данни, симптоми, констатации при физически преглед, параклинични изследвания, резултати от сканиране и патология.

Протоколът за управление, който се използва във фондация „Санта Фе де Богота“ от инициирането на тази процедура в службата по ядрена медицина и който е бил използван при всички пациенти в този доклад, включва минимум 4 часа и не повече от 24 часа . Първоначално се извършва конвенционална хепатобилиарна сцинтиграфия с производно на HIDA (Hepatic Imido Diacetic Acid), наречено меброфенин, маркирано с Tc99m; непрекъснатите изображения се получават всяка минута в продължение на 30 минути и след това статични изображения на всеки 15 минути, докато се наблюдава везикулозно пълнене (фигура 1).

дискинезия

Патологията потвърждава хроничен холецистис и холестеролоза.

При всички пациенти, при които е проведено сцинтиграфско проучване със стимулация на CCK и независимо от получената фракция на изтласкване или извършеното управление (лапароскопска холецистектомия или клинично проследяване), телефонно проследяване е извършено въз основа на класификацията на Visick, както следва:

Visick I. Безсимптомно доволен.
Висик II. Леки симптоми удовлетворени.
Висик III. Важна симптоматика.
Visick IV. Неудовлетворен.

* Отделение по хирургия. Секция по обща хирургия
** Катедра по вътрешни болести. Секция по ядрена медицина. Фондация Санта Фк де Богота