ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛОТО

Везикуларна торзия по делото

По случай на торзия на жлъчния мехур

Карлос Рамирес Леон, Хавиер Круз Родригес, Херио Толедо Романи, Джоел Рамос Родригес, Хоакин Зурбано Фернандес, Марсия О'фарил Ернандес

Университетска болница "Арналдо Милиан Кастро". Санта Клара, Вила Клара, Куба.

Торзията на жлъчния мехур е много рядко образувание, при което жлъчният мехур се върти по оста си с пълно или непълно засягане на съдовия запас. В тази статия представяме 98-годишен пациент, който е хоспитализиран за спешно хирургично лечение с диагноза остър холецистит; По време на хирургичната процедура е открита везикуларна торзия. Това заболяване е често срещано при възрастни жени. Неговата предоперативна диагноза е много трудна и обикновено се поставя в оперативния акт. Лечението винаги е хирургично (деторзия на жлъчния мехур и холецистектомия). Поради диагностичните трудности, които представлява това заболяване, е важно да се знае, за да се избегнат усложнения, произтичащи от късна медицинска намеса.

Ключови думи: везикуларна торзия; волвулус на жлъчния мехур; хирургия; Остър корем.

Торзията на жлъчния мехур е необичайна клинична единица. Известно е, че се случва, когато на въртенето на жлъчния мехур се случи по оста на кистозния канал и съдовата педикула, с засягане на съдовото напояване в пълна или непълна форма. Тази статия представя 98-годишна жена, която е хоспитализирана за спешно хирургично лечение с диагноза остър холецистит; усукване на жлъчния мехур е диагностицирано в оперативния акт. Това заболяване се среща по-често при жени и възрастни пациенти. Положителната предоперативна диагностика на усукване на жлъчния мехур е много трудна и често се извършва в оперативния акт. Избраното лечение е за изкривяване на жлъчния мехур и холецистектомия. Познаването на усукване на жлъчния мехур ще позволи да се избегнат усложненията, произтичащи от просрочена медицинска намеса.

Ключови думи: Усукване на жлъчния мехур; волвулус на жлъчния мехур; хирургия; остър корем.

ВЪВЕДЕНИЕ

Торзията на жлъчния мехур е много рядко образувание, при което жлъчният мехур е усукан по оста си с пълно или непълно засягане на съдовия запас. През 1898 г. Вендел описва първия случай в медицинската литература. 1-3 Оттогава са съобщени около 400 случая на усукване на жлъчния мехур, 1,3 въпреки че също се предполага, че цифрата е 500 4, а през последните 30 години са съобщени приблизително 50 случая. две

В тази статия представяме пациент, претърпял спешна операция за остра коремна болка, която накрая е диагностицирана с торзия на жлъчния мехур. Извършен е актуализиран библиографски преглед на заболяването. Случаят е представен по-долу.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

Представяме 98-годишен град с бяла кожа, градски пациент с анамнеза за систо-диастолна артериална хипертония, диагностицирана преди 10 години и исхемична болест на сърцето, за която тя поддържа фармакологично лечение с Каптоприл (25 mg) 1/2 таблетка на всеки 8 часа, фуроземид (40 mg) 1/2 таблетка дневно, спиронолактон (25 mg) 1/2 таблетка на всеки 12 часа, нитропентал 1/2 таблетка на всеки 12 часа и ацетилсалицилова киселина (125 mg) 1 таблетка дневно. Пациентът също е имал анамнеза, че е претърпял мастектомия преди 10 години за новообразуване на дясна гърда. По този повод тя беше отведена в охраната на Общата хирургия, за да представи коремна болка от три дни на еволюция, последвана от гадене и повръщане.

Положителни данни при разпит: История на диспептични разстройства след поглъщане на холецистокинетични храни. Анамнеза за коремна болка от три дни на еволюция, разположена в десния горен квадрант, която се е увеличила за 24 часа преди приема, въпреки прилагането на парентерални аналгетици.

Положителни данни при физически преглед: При инспекция личи липсата на дясната гърда (поради мастектомия) и съответния хирургичен белег. Кълбовиден корем, болезнен при повърхностна и дълбока палпация в десния горен квадрант с положителен знак на Мърфи. Индекс на телесна маса при 17,6 Kg/m 2, съответстващ на леко недохранване.

Допълнителни изпити: Hto: 043 L/L, левкограма: 11.4 x 10 9/L (Полиморфонуклеарни клетки: 88% и лимфоцити: 12%), коагулограма: време на кървене 2 минути, време на съсирване 9 минути, брой тромбоцити 210 x 10 9/L, гликемия: 5,1 mmol/L, креатинин: 121 mmol/L, EKG: признаци на хипертрофия на лявата камера, Рентгенова рентгенова снимка на гръдната антерозадна област: повишен кардиоторакален индекс. Обикновен антеропостерен коремен рентген: няма промени. Абдоминална ехография: разтегнат жлъчен мехур с размери 9,3 x 4,4 cm, с удебелени стени, с лек перивезикуларен оток, гъста жлъчка към шията, която не позволява да се определи съществуването на литиаза, общ жлъчен канал в нормални граници, не описва други промени, представляващи интерес.

Пациентът е обявен за операция с диагноза остър холецистит.

Описание на оперативния акт: Пациент, поставен в легнало положение. Приложена е ендотрахеална обща анестезия. Извършваме антисептици с вода, сапун и йодиран алкохол. Поставяме стерилни полета. Направихме подребрения разрез на Kocher, задълбочен от самолети. Намерихме жлъчния мехур усукан (завъртян приблизително на 180 градуса), разтегнат и гангренозен. Открихме и дълъг кистозен канал. Пристъпихме към развъртане на жлъчния мехур и извършихме задълбочена холецистектомия на шията, тя беше свързана с кистозния канал и кистозната артерия с полиестер 0. Направихме хемостаза. Накрая затворихме по планове, остана дренаж. Фигурата показва външния вид на жлъчния мехур веднага след отстраняването му.

жлъчния мехур

Постоперативна болница: Пациентът еволюира задоволително и е изписан в рамките на 72 часа след операцията.

Номер на биопсия (7057/2014): Везикуларна гангрена.

ДИСКУСИЯ

Торзията на жлъчния мехур е рядко заболяване, чиято честота не е призната в литературата. Счита се за преобладаващо заболяване на възрастните хора и на крехко състояние, въпреки че са описани случаи във възрастови граници между две и сто години. 5 80% от случаите се срещат при възрастни хора 1 и 85% от съобщените случаи са на възраст между 60 и 80 години. 6 Описанието му в детска възраст е изключително, литературата съобщава само за 25 случая от 1925 до 2011 г. 7 Това заболяване може да се появи при всеки пол, но показва склонност към жената с съотношението жена: мъж 3: 1. 1,5,6

Въпреки че етиологията е неизвестна, постулират се няколко тригера. Има две необходими изисквания за усукване на жлъчния мехур: първото се състои от предразполагаща анатомична конфигурация, която се състои от ротационна подвижност. Второто включва задействащо събитие, което кара кистозния канал да се усуква по оста си. 5

Два анатомични варианта на жлъчния мехур благоприятстват усукването. В едната има вродена деформация, при която мезентерията покрива само канала и кистозната артерия, а не жлъчния мехур; в другата мезентерията е нормална, но много слаба. И в двата случая в коремната кухина има свободен и плаващ жлъчен мехур, точно условие за възникване на усукване. 1.8.9

Сред факторите, които ускоряват последното усукване, са разгледани: коремна травма, насилствени движения, включително интензивна перисталтика и кифосколиоза, висцероптоза, наличие на извита кистозна артерия, атеросклероза на кистозната артерия, запек и загуба на тегло. 1.8

Литиазата на жлъчния мехур като предразполагащ фактор е спорна, тъй като е наблюдавана само при 20-30% от пациентите с усукване на жлъчния мехур. 1.8

Има два вида торзия, непълна и пълна, в зависимост от това дали ротацията е съответно по-малка или по-голяма от 180 градуса, което би могло да определи интензивността на симптомите и скоростта на установяване. Пълният обрат би предизвикал исхемичен инфаркт чрез прекъсване на потока на жлъчката и кръвоснабдяването със свързана венозна стаза. Ако произвежда съдов компромис, се развива гангрена на жлъчния мехур. 1,7,8

Няма специфични предоперативни симптоми, което затруднява диагностиката само въз основа на медицинската история и физическия преглед. Предоперативната диагностика е много трудна поради сходството си с холецистит. Този обект трябва да бъде включен в диференциалната диагноза на пациенти в напреднала възраст със симптоми на холецистит. 5 Трудно е да се направи предоперативна диагноза на усукване на жлъчния мехур. Те представляват по-малко от 10% от случаите, регистрирани в литературата. 10

Везикуларната торзия причинява коремна болка в десния горен квадрант и често се появяват гадене, повръщане, защита и осезаема коремна маса. За разлика от острия холецистит, литиазата е рядкост, по принцип липсва жълтеница, а треската е непостоянна. Неспецифично повишаване на възпалителните параметри може да се намери в аналитичните данни. 7

Ултразвукът дава като знак отсъствието на жлъчен мехур от анатомичното му легло. Томографията и ЯМР показват само възпалителните явления, свързани с усложнението. 11 Ядрено-магнитен резонанс е по-специфичен, той показва удебеляване на стените и признаци на гангрена, като сцинтиграфия или холангио-панкреатичен резонанс, но те не се извършват рутинно. 7

Решението е винаги хирургично (деторзия на жлъчния мехур и холецистектомия), лапароскопският път може да се използва поради по-ниския процент на усложнения и по-бързото възстановяване. 7.11

Везикуларната торзия е рядко състояние, причиняващо остър корем. Поради диагностичните трудности, които представлява това заболяване, е важно да се знае, за да се избегнат усложнения, произтичащи от късна медицинска намеса.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Puga Bermúdez R, Sabater Maroto C, Ramia Ángel JM, Quiñones Sampedro JE, García-Parreño Jofré J. Торзия на жлъчния мехур. CIR ESP. 2010; 88 (4): 270-1.

2. Baley Spindel I, Martin Tellez KS, Cervantes Castro J. 78-годишна жена със силна коремна болка. Медицински вестник на Мексико. 2011; 147: 275-8.

3. Arslan ED, Hakbilir O, Uyanik B, Öztürk B, Kaya E, Öztürk D. Volvulus на жлъчния мехур. J Pak Med Assoc. 2012; 62 (9): 965-6.

4. Garciavilla PC, Alvarez JF, Uzqueda GV. Диагностика и лапароскопски подход при усукване на жлъчния мехур и холелитиаза. Вестник на обществото на лапароендоскопските хирурзи. 2010; 14 (1): 147-51.

5. Torres CA, Aguirre C, Juárez JH, Borda G. Volvulus на жлъчния мехур: Преглед на литературата и доклад на случай. Следдипломно списание на катедра VIa по медицина. 2008; 177: 13-6.

6. Janakan G, Ayantunde AA, Hoque H. Остра торзия на жлъчния мехур: неочаквана интраоперативна находка. Световен вестник за спешна хирургия. 2008; 3: 9.

7. Martínez Ezquerra N, Muñoz Aramburuzabala J, Ruíz Aja E, López Álvarez-Buhilla P, Gozalo García A, Sojo Aguirre A. Торзия на жлъчния мехур: необичайна същност. Анали на педиатрията. 2011; 75 (4): 282-4.

8. Jiménez R, Beguiristain A, Ruiz-Montesinos I, Garnateo F, Echenique Elizondo M. Торзия на жлъчния мехур [Писмо до редактора]. Rev Esp Enferm Dig. 2007; 99 (10): 613-21.

9. Mouawad NJ, Crofts B, Streu R, Desrochers R, Kimball BC. Остра торзия на жлъчния мехур - продължаваща предоперативна диагностична дилема. Световен вестник за спешна хирургия. 2011; 6: 13.

10. Boer J, Boerma D, De Vries Reilingh TS. Торзия на жлъчния мехур, представяща се като остър холецистит при възрастна жена: доклад за случая. Journal of Medical Case Reports. 2011; 5 (1): 588.

11. Kreplak M, Zamboni M, Quenard L. Volvulus на жлъчния мехур с холецистит. Доклад за случай. Аржентински вестник по радиология. 2009; 73 (4): 437-8.

Получено: 12 септември 2014 г.
Приет: 6 декември 2014 г.

Хавиер Круз Родригес. Университетска болница "Арналдо Милиан Кастро". Санта Клара. Вила Клара.
Имейли: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons