Въпреки значителния напредък в разпознаването на етиологични фактори и патологични механизми, патофизиологията на функционалните стомашно-чревни разстройства (FGD) все още не е напълно изяснена. Висцералната свръхчувствителност е призната за характеристика на пациенти с FGD, особено при пациенти със синдром на раздразнените черва (IBS). Висцералният аферентен вход се модулира от различни механизми, работещи между стомашно-чревния тракт и мозъка. Дисфункцията на тези регулаторни механизми може да изкриви стомашно-чревните възприятия. Последните открития показват, че в повечето случаи на IBS първичната аномалия може да е в периферията с промени в двигателната и секреторната сензорна активност. Въпреки че техниките за изобразяване показват, че има и разлики в кортикалното активиране. Освен това, селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин могат да бъдат от полза за FGD. Последните фармакологични проучвания показват, че 5-НТ3 антагонист като алосетрон и цилансетрон и 5-НТ4 агонист като тегасерод и прукалоприд също могат да имат потенциална употреба при FGD (Rev Méd Chile 2003; 131: 85-92).
(Ключови думи: Болести на дебелото черво, функционални; Инхибитори на поглъщане на серотонин; Висцерални аферентни)

Получено на 24 юли 2002 г. Прието в коригирана версия на 29 ноември 2002 г.
Секция по гастроентерология, Клинична болница към Чилийския университет.
Гастроентерологична служба, клиника Las Condes. Сантяго де Чили.

тези пациенти

Свръхчувствителността е специфична за храносмилателния тракт, тъй като някои пациенти могат да имат едновременно соматична хипоалгезия 7. Това е така, защото промените в системата за модулация на болката са специфични за висцералната болка 8. Съществува обаче концепцията за свръхбдителност, при която предимно пациенти с IBS и фибромиалгия могат също да представят соматична хипералгезия с по-голяма тенденция да реагират негативно на различни неблагоприятни усещания 9 .

Настоящият преглед има за цел: 1) да анализира връзката между свръхчувствителността и най-честите ЕФПГ; 2) преглед на методите за изследване на тези патологии; и 3) споменаване на нови фармакологични подходи, които могат да помогнат за облекчаване на тези пациенти, като имат бъдещата възможност да предлагат по-добро качество на живот на нашите пациенти.

Болка в гърдите с езофагеален произход

Ретростерналната гръдна болка, която не се дължи на коронарна, плевропулмонална или възпалителна езофагеална болест, е често срещан клиничен проблем, с разпространение в САЩ от около 13,6% 10. Повече от половината от пациентите, които посещават спешно отделение за болка в гърдите, ще имат проучвания за изключване на коронарна болест, които са отрицателни 11. За съжаление тези пациенти се изпращат вкъщи без ясна диагноза за произхода на тяхната болка. Ritcher et al 12 показват, че тези пациенти също представляват значителна финансова тежест поради непрекъснатото използване на здравни заведения в търсене на ефективна диагноза и лечение.

Приблизително половината от тези пациенти също имат симптоми на гастроезофагеален рефлукс и лечението с инхибитори на киселинната секреция води до облекчение при повечето от тях. Има обаче и други пациенти, при които причината за болката остава без ясно обяснение и са класифицирани като „функционални“ или „психосоматични“.

Съществуват значителни доказателства, които предполагат, че някои от тези пациенти с болка в гърдите, включително някои, които имат дифузен спазъм на хранопровода, орехов хранопровод или неспецифични нарушения на подвижността на хранопровода, имат праг за болка от езофагеален стимул, който е по-нисък от този на хранопровода. Rao et al 13 използваха разтягане на балон в хранопровода и демонстрираха, че пациентите с необяснима болка в гърдите имат болка с по-ниски обеми на балона, отколкото в контролната група (хипералгезия) и това не зависи от промени в езофагеалните контракции. Впоследствие тази група 14 демонстрира, че комбинирането на балонно разтягане на хранопровода и записването на предизвикани от мозъка потенциали, езофагеална хипералгезия при тези пациенти представлява мозъчна промяна в обработката на сензорна информация, а не отклонение в рецепторите на стената. От терапевтична гледна точка, Prakash et al 15 предполагат, че използването на ниски дози трициклични антидепресанти, чрез тяхното действие върху висцералната аналгезия, може да бъде ефективно при лечението на тези пациенти. Разработването на нови лекарства може да отвори други терапевтични перспективи в бъдеще.

Функционална диспепсия

Диспепсията се определя като коремна болка или дискомфорт, разположени предимно в епигастриума и които могат да бъдат свързани със симптоми като подуване на корема, ранно засищане и гадене. Най-често срещаният тип диспепсия е функционална или псевдоулцерна диспепсия 16, при която симптомите предполагат пептична язва, но при която язвеният кратер не е демонстриран. Етиологията на този синдром остава неизвестна и връзката му с гастрит, инфекция от Helicobacter pylori, постоянни нарушения на стомашното изпразване или дуоденогастрален рефлукс. Международна комисия от клинични експерти е разработила поредица от критерии, които дават възможност да се определи тяхното определение (Рим II критерии) и които могат да бъдат приложени в клиничната практика.

Стомашна свръхчувствителност, дефинирана като намаляване на прага на болката при разтягане на стомаха с нормален обем, е демонстрирана при някои пациенти с функционална диспепсия 17. В този смисъл Coffin et al 18 и Schwartz et al 19 предполагат, че има промяна в обработката на аферентните импулси в гръбначния мозък или в мозъка (централен механизъм) и аномалия в механичните рецептори (периферни механизми). Последните автори отбелязват, че соматичната чувствителност, измерена чрез транскутанна електрическа стимулация, е нормална при повечето от тях 19 .

Висцерални аналгетици като антагонисти на серотониновите рецептори, аналози на соматостатин (октреотид) и опиоидни агонисти на капа (федотозин) и CCK рецептори са тествани в експериментални проучвания при пациенти с функционална диспепсия и е наблюдавано подобрение. Клинична, отлична поносимост и минимални неблагоприятни ефекти ефекти 1 .

Синдром на раздразнените черва

Синдромът на раздразненото черво (IBS) е най-честата диагноза сред EGF и представлява 25-50% от случаите, насочени към гастроентеролози. Също така е честа причина за първична консултация и е втората причина за отсъствия след настинката 20 .

Различни проучвания показват, че селективната хиперсенсибилизация на висцералните аферентни нерви на червата би била биологичен маркер, макар и не специфичен, за IBS 1,21. Тази повишена чувствителност може да е резултат от селективни промени във висцералните аферентни влакна, тъй като пациентите с IBS, подобно на това, което се наблюдава при пациенти с болка в хранопровода, имат нормален или висок праг за соматична болка. Повторната стимулация на сигмоида с балон може да предизвика висцерална хипералгезия при пациенти с IBS, но не и в контролна група. Този отговор се проявява дори при пациенти, които първоначално не са проявявали аферентна свръхчувствителност. Тези наблюдения предполагат, че сигмоидните контракции, които са естествено свързани със стресови ситуации и реакция към храна, могат да предизвикат първоначално обратима преходна висцерална хипералгезия, която в един момент може да стане хронична при пациенти, които развиват IBS.

Някои пациенти с IBS (до 30% от тях) съобщават за появата на коремни симптоми след епизод на остър гастроентерит 23. При тези пациенти възпалението на лигавицата предизвиква невропластични промени във висцералните аферентни пътища, които продължават промяната на висцералното възприятие. Интересно е, че много от тези пациенти съобщават, че са имали по-висока степен на тревожност, депресия и соматизация по време на инфекцията, в сравнение с тези пациенти, които се връщат към нормалната си функция на червата след инфекция, което подкрепя участието на централни нива на ЦНС в патогенезата на хипералгезия 23 .

Тези наблюдения предполагат, че новите проучвания за лечение на IBS трябва да бъдат фокусирани върху контролните пътища на периферното възпаление, модулация на централната болка и намеса върху утежняващи психологически фактори.

Киселини без гастроезофагеален рефлукс

Патологичният гастроезофагеален рефлуксен езофагит (GER) е органично състояние с добре познати патофизиологични механизми, които водят до макроскопска или хистологична промяна на лигавицата на хранопровода 30. Trimble et al 31 посочват, че въпреки внимателната оценка, някои пациенти с типични симптоми на ГЕР нямат хистологични промени на езофагит или доказателства за патологичен ГЕР, документирани чрез интраезофагеално наблюдение на рН. Причината за киселини при тези пациенти е несигурна, но може да е свързана с наличието на висцерална свръхчувствителност. Rodríguez-Stanley et al 32, в проучване, проведено при пациенти с хронична киселини, оценено с ендоскопия, манометрия на хранопровода, 24-часово измерване на pH, интраезофагеално раздуване на балон и тест на Бернщайн с киселинна перфузия в хранопровода, отбелязват, че има подгрупа на пациенти, които нямат повишени епизоди на рефлукс и имат по-нисък праг на болката. Тези наблюдения показват, че вместо да се използва или увеличава дозата на инхибиторите на киселинната секреция, които не облекчават тези пациенти, трябва да се обмислят други терапевтични възможности, които намаляват висцералната (хранопровода) чувствителност при тях.

Диагностичен тест
за оценка на висцералното усещане

В обобщение, честите клинични състояния като болка в гърдите в хранопровода, псевдоулцеративна диспепсия и IBS, наред с други, са свързани с промяна между мозъка и храносмилателния тракт, която определя анормален перцептивен отговор: висцерална хипералгезия. Налице е ясен напредък в разбирането ни за механизмите на хипералгезия. Съществуват и методи, които позволяват изследване на хипералгезия при тези пациенти. Текущите терапевтични изпитвания могат да осигурят фармакологична подкрепа при лечението на тези пациенти.

Препратки

1. Bueno L, Fioramonti J, Delvaux M, Frexinos J. Медиатори и фармакология на висцералната чувствителност: от основни до клинични изследвания. Гастроентерология 1997; 112: 1714-43. [Връзки]

2. Mayer E, Gebhart G. Основни и клинични аспекти на висцералната хипералгезия. Гастроентерология 1994; 107: 271-93. [Връзки]

3. Mayer E. Възникващ модел на заболяване за функционални стомашно-чревни разстройства. Am J Med 1999; 107: 12-9 S. [Връзки]

4. Goyal R, Hirano I. Ентералната нервна система. N Engl J Med деветнадесет и деветдесет и шест; 334: 1106-15. [Връзки]

5. Thumshirn M, Fried M, Camilleri M. Висцерално възприятие в гастроентерологията. 1-ви международен симпозиум. Червата 2002; 51 (suppl): i1-i96. [Връзки]

6. Munakata J, Mayer E, Chang, Schmulson M, Liu M, Tougas G et al. Автономни и невроендокринни отговори на ректосигмоидна стимулация. Гастроентерология 1998; 114: A808. [Връзки]

7. Chang L, Mayer EA, Johnson T, Fitzgerald L, Naliboff B. Различия в соматичното възприятие при пациенти с синдром на раздразнените черва със и без фибромиалгия. Болка 2000; 84: 297-307. [Връзки]

8. Chang L, Lembo T, Naliboff B, Munakata J, Mayer EA. Различия в перцептивните реакции на термична и механична болка при пациенти със синдром на раздразненото черво. Гастроентерология 1999; 116: A969. [Връзки]

9. Naliboff B, Munakata J, Fullerton S, Gracely R, Kodner A, Harraf F et al. Доказателства за две различни перцептивни промени в синдрома на раздразненото черво. Червата 1997; 41: 505-12. [Връзки]

10. Drossman D, Li Z, Andruzzi E, Temple R, Talley N, Thompson W et al. Проучване на домакинството в САЩ за функционални стомашно-чревни разстройства; разпространение, социодемография и въздействие върху здравето. Dig Dis Sci 1993; 303: 1569-80. [Връзки]

11. Pope J, Aufderheide T, Ruthazer R, Woolard R, Feldman J, Beshansky J et al. Пропуснати диагнози на остра сърдечна исхемия в спешното отделение. N Engl J Med 2000; 342: 1163-70. [Връзки]

12. Richter J, Bradley L, Castell D. Езофагеална гръдна болка: текущи противоречия в патогенезата, диагностиката и терапията. Ann Intern Med 1989; 110: 66-78. [Връзки]

13. Rao S, Gregersen H, Hayek B, Summers R, Christensen J. Необяснима болка в гърдите: свръхчувствителен, хиперреактивен и слабо оплакващ се хранопровод. Ann Intern Med деветнадесет и деветдесет и шест; 124: 950-8. [Връзки]

14. Rao S, Hayek B, Summers R. Функционална гръдна болка от езофагеален произход: хипералгезия или двигателна дисфункция. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2584-9. [Връзки]

15. Prakash Ch, Clouse R. Дългосрочен резултат от трициклично антидепресантно лечение на функционална гръдна болка. Dis Dis Sci 1999; 44: 2373-9. [Връзки]

16. Talley N, Stanghellini, Heading R, Kock K, Malagelada J, Tytgart G. Функционални гастродуоденални нарушения. Червата 1999; 45 (Suppl): II37-42. [Връзки]

17. Tack J, Caenepeel P, Fischler B, Piessevaux H, Janssens J. Симптоми, свързани със свръхчувствителност към стомашно разтягане при функционална диспепсия. Гастроентерология 2001; 121: 525-35. [Връзки]

18. Ковчег B, Aspiroz F, Guarner F, Malagelada J. Селективна стомашна свръхчувствителност и рефлекторна хипореактивност при функционална диспепсия. Гастроентерология 1994; 107: 1345-51. [Връзки]

19. Schwartz M, Samsom M, Smouth A. Хемоспецифични промени в дуоденалното възприятие и двигателна реакция при функционална диспепсия. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2596-602. [Връзки]

20. Horwitz B, Fisher R. Синдром на раздразненото черво. N Engl J Med 2001 344: 1846-50. [Връзки]

21. Chun A, Desautels S, Slivka A, Mitrani C, Starz T, DiLorenzo C et al. Висцерална алгезия при синдром на раздразнените черва, фибромиалгия и сфинктер на дисфункция на Оди, тип III. Dig Dis Sci 1999; 44: 631-6. [Връзки]

22. Munakata J, Naliboff B, Harraf F, Hodnek A, Lembo T, Chang L et al. Повтарящата се сигмоидна стимулация предизвиква ректална хипералгезия при пациенти със синдром на раздразнените черва. Гастроентерология 1997; 112: 55-63. [Връзки]

23. Gwee KA. Ролята на психологическите и биологичните фактори в постинфекционната дисфункция на червата. Червата 1999; 44: 400-6. [Връзки]

24. Silverman D, Munakata J, Ennes H, Mandelkern M, HOH C, Mayer E. Регионална церебрална активност при нормално и патологично възприемане на висцерална болка. Гастроентерология 1997; 112: 64-72. [Връзки]

25. Whitehead W, Palsson O. Дали чувствителността към ректална болка е биологичен маркер за синдром на раздразнените черва?: Психологическо влияние върху възприемането на болката. Гастроентерология 1998; 115: 1262-71. [Връзки]

26. Zighelboim J, Talley N, Phillips S, Harmsen W, Zinsmeister A. Висцерално възприятие при синдром на раздразнените черва: ректален и стомашен отговор на разтягане и антагонизъм на серотонин тип 3. Dig Dis Sci деветнадесет и деветдесет и пет; 40: 819-27. [Връзки]

27. Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M. Синдром на раздразнените черва: технически преглед за разработване на насоки за практика. Гастроентерология 1997; 112: 2121-37. [Връзки]

28. Lee OY, Schmulson M, Mayer EA, Munakata J, Naliboff B. Различия, свързани с пола, симптоми на синдром на раздразнените черва. Гастроентерология 1999; 116: A1026 (4457). [Връзки]

29. Mayer EA, Naliboff B, Lee OY, Munakata J, Chang L. Свързани с пола разлики във функционални стомашно-чревни разстройства. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 65-9. [Връзки]

30. Barham C, Gotley D, Anderson D. Ускоряване на причините за киселинен рефлукс при пациенти с амбулантни заболявания с гастро-езофагеална рефлуксна болест. Червата деветнадесет и деветдесет и пет; 36: 505-10. [Връзки]

31. Trimble K, Douglas S, Pryde A, Заглавие R. Клинична характеристика и естествена история на симптоматичен, но без излишен гастроезофагеален рефлукс. Dig Dis Sci деветнадесет и деветдесет и пет; 40: 1098-104. [Връзки]

32. Rodriguez-Stanley S, Robinson M, Earnest DL, Greenwood-Van Neerveld B, Miner P. Свръхчувствителността на хранопровода може да бъде основна причина за киселини. Am J Gastroenterol 1999; 94: 628-31. [Връзки]

33. Bradette M, Delvaux M, Staumont G, Fioramonti J, Bueno L, Frexinos J et al. Оценка на сензорните прагове на дебелото черво при пациенти с IBS, използващи баростат. Dig Dis Sci 1994; 39: 449-57. [Връзки]

34. Boivin M, Plourde V, Boivin M, Riberdy M, Lupien F, Laganiere M et al. Тест за ректално разтягане при пациенти със синдром на раздразнените черва: чувствителност, специфичност и прогнозни стойности на сензорните прагове на болката. Гастроентерология 2002; 122: 1771-7. [Връзки]

35. Camilleri M, Coulie B. Висцерална свръхчувствителност: факти, спекулации и предизвикателства. Червата 2001; 48: 125-31. [Връзки]

36. Aziz Q, Thompson DG. Оста мозък-черва в здравето и болестите. Гастроентерология 1998; 114: 559-78. [Връзки]

37. д-р Гершон. Роли, изпълнявани от 5-хидрокситриптамин във физиологията на червата. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13 Допълнение 2: 15-30. [Връзки]

38. Langaker KJ, Morris D, Pruitt R. Частичният 5-HT4 агонист (HTF 919) подобрява симптомите при синдром на раздразнените черва с преобладаващ запек (C-IBS). Храносмилане 1998; 59 Suppl 3: 20. [Връзки]

39. Scott L, Perry C. Tegaserod. Наркотици 1999; 58: 491-6. [Връзки]

40. Kuiken SD, Samsom M, Camilleri M, Mullan B, Burton D, Kost L et al. Разработване на тест за измерване на стомашна акомодация при хора. Am J Physiol 1999; 277: G1217-21. [Връзки]

Кореспонденция на: Rodrigo Quera P. Секция за гастроентерология, Клинична болница на Чилийския университет. Santos Dumont N ° 999. Телефон: 6788350. Факс: 6788349. E-mail: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]