Институция:
Катедра по психиатрия, Следдипломна институция по медицинско образование и изследвания (PGIMER), Чанд

диагностиката

Кратко заключение
Най-сериозната и потенциално фатална клинична проява на отнемане на алкохол е делириум тременс, състояние, наблюдавано при приблизително 5% до 10% от пациентите с нарушение на употребата на алкохол, което изисква хоспитализация.

Обобщение

Ключови думи
отнемане на алкохол, делириум тременс, лечение, лекарства, бензопиазепини

Класификация в siicsalud
Оригинални статии> Световни експерти>
страница www.siicsalud.com/des/expertos.php/150004

Специалности
Главен: Интензивно лечение, психично здраве,
Свързани: Сестринство, вътрешни болести,

Изпратете кореспонденция на:
Субхо Чакрабарти, 160012, Чандигарх, Индия

Ключови думи
отнемане на алкохол, делириум тременс, лечение, лекарства, бензодиазепини

Пълна статия
Въведение

Най-сериозната проява на отнемане на алкохол е обърканият синдром, често наричан делириум тременс (DT). Въпреки че TD е сравнително рядка проява на отнемане на алкохол, липсата на правилна диагноза и лечение може да бъде животозастрашаваща. Тъй като е най-тежката форма на синдром на отнемане на алкохол, TD обикновено се свързва с други медицински съпътстващи заболявания. 10 Следователно изолираното лечение на спиране на алкохола обикновено не е адекватно, но трябва да се обърне внимание и на усложненията и съпътстващите заболявания. Това често изисква връзка и координация с различни медицински и хирургични специалности. Поради тези причини лечението в спешните служби е по-подходящо за пациенти с ТД в сравнение с лечението в специализирани служби за зависимости или медицинска клиника. Психиатрите за връзка трябва да познават управлението на пациенти с отнемане на алкохол, особено тези с по-сериозни симптоми. Освен това психиатрите за връзка трябва да бъдат неразделна част от мултидисциплинарния екип, участващ в лечението на пациенти с ТД.

Целта на това проучване е да се оценят различните аспекти на лечението на пациенти с ТД при спешни и спешни услуги. Специално се изключва лечението на пациенти с леки симптоми на отнемане, епилептични припадъци и халюцинации, свързани с отнемане на алкохол.


Стратегия за търсене

Беше извършено цялостно търсене в следните бази данни: Medline, Pubmed, Psycinfo, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trial Registry, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness и Google. Термините за търсене включват „симптоми на отнемане на алкохол“, „синдром на объркване, свързан с отнемане на алкохол“, „делириум тременс“, „лечение/управление“ и „фармакотерапия/лекарства“. Въпреки че информацията беше извлечена от оригинални рецензии, препоръки и изследователски статии, специален акцент беше поставен върху констатациите, получени от систематични прегледи и мета-анализи. Всички статии бяха избрани ръчно, за да се идентифицират съответните препратки към темата.


Какво е делириум тременс?

DT не е дефиниран хомогенно в наличната литература, което поражда известни съмнения относно съществените характеристики на клиничната картина. Много от настоящите определения и класификации, като тези, включени в Диагностично-статистическия наръчник на психичните разстройства, Пето издание (DSM-5) 13, приравняват TD със синдрома на объркването, свързан с отнемането на алкохол, въпреки че не е ясно дали и двете условия re синоними. Въпреки че наличието на объркан синдром е от съществено значение за определяне на TD, класическата концепция за TD възниква въз основа на допълнителни характеристики. По съвпадение, описанията на DT подчертават други характеристики като треперене („тременс“), тежка автономна нестабилност („автономна буря“) и наличие на халюцинации. 14-17 Някои автори също разграничават по-лека форма на синдрома, която включва тремор, хиперактивност, тревожност, тахикардия, изпотяване и нарушения на съня, и класическа или тежка форма, която се състои от наличие на заблуди, халюцинации, хиперпирексия, тахикардия, хипертония и диафореза. 7,11 Други автори смятат, че основната характеристика на TD е халюцинации без осъзнаване на заболяването. петнадесет

Въпреки че пациентите с халюцинации, свързани с отнемане на алкохол, обикновено осъзнават нереалността на преживяването, тъй като DT настъпва, те губят съзнание относно наличието на халюцинации и обикновено съобщават за ярки халюцинаторни явления и обезпокоителни. Независимо от приложеното определение, основната роля на спирането на алкохола като причина за TD, бързото възникване на сензорни, когнитивни и перцептивни нарушения и тежестта на клиничната картина са неговите безспорни характеристики.

Както се очаква, оценката на разпространението на TD варира според дефиницията, разгледана от лекарите, и мястото, където се провежда изследването. Преглед на информацията за пациенти, хоспитализирани в Германия, показва, че разпространението на TD е съответно 6,7% и 13,5% при лица с нарушения, свързани с употребата на алкохол и алкохолна зависимост. Тази информация позволява да се изчисли годишна честота от около 1%. 18 В специализираните служби за лечение на пациенти с нарушения, свързани с употребата на алкохол, докладваните нива варират между 5% и 11%. 11,19 Сред хоспитализираните пациенти честотата варира между 4% и 15% от случаите на спиране на алкохола. 11,20 Приблизително 5% от хората с алкохолна зависимост имат TD, когато са включени в клинични проучвания за медикаментозно лечение на хоспитализирани лица и получават плацебо. 6,7 Въпреки че честотата варира значително между проучванията (от 1,25% до 33%), средната честота на DT варира между 5% и 10% при тези пациенти със симптоми на отнемане на алкохол. 6,7,11,15,17,19

Следователно TD е сравнително рядко усложнение при спиране на алкохола сред пациенти с клинични или хирургични нарушения. Въпреки това, поради високата си заболеваемост и смъртност, TD е потенциално фатално състояние, което изисква ранна диагностика и интензивно лечение. В първите проучвания, проведени при нелекувани пациенти с TD, е установена краткосрочна смъртност от 15% до 20% и дългосрочна смъртност (няколко години след епизод на TD), която удвоява тази честота. 2,6,7,11,15,17,20 Въпреки това напредъкът в областта на спешната медицина и лечението на пациенти с отнемане на алкохол е свързан с намаляване на смъртността до по-малко от 1%.

Ранната диагностика и бързото лечение са необходими за значително предотвратяване на заболеваемостта и смъртността, свързани с TD. За съжаление такава ранна намеса не винаги се случва. 2 Ранната диагностика на ТД може да бъде възможна, ако се вземат предвид следните фактори. Историята на висока консумация на алкохол за продължителни периоди, достатъчна за поставяне на диагнозата злоупотреба с алкохол или зависимост, може да бъде индикатор за евентуалната поява на ТД. Нивото на консумация на алкохол обаче е слаб предиктор за тежестта на симптомите на отнемане, докато други рискови фактори (споменати по-долу) могат да бъдат по-полезни при прогнозиране на TD. 10,21 Типичната клинична картина с хиперкинетичен делириум, треперене, халюцинации, хиперпирексия и тежка вегетативна нестабилност позволява точна диагноза на TD. Клиничните прояви на отнемане на алкохол се проявяват по продължение на континуум, при който леки симптоми се появяват 6 до 8 часа след прекъсване или рязко намаляване на консумацията на алкохол.

При повечето индивиди абстинентният синдром е кратък и ограничен до наличието на леки симптоми, които обикновено отшумяват адекватно в рамките на 5 дни, без да е необходимо лечение или с минимално лечение. При други хора тежестта на симптомите на абстиненция се увеличава през първите 48 до 72 часа след последната консумирана алкохолна напитка и завършва с развитието на TD или други тежки състояния на отнемане като припадъци и халюцинации. По случайност TD се появява между 2 и 5 ден от въздържанието, въпреки че може да отнеме до седем дни, за да се прояви. 5,7,11,12,15,17,22 Когато появата на симптомите настъпи след две седмици спиране на консумацията на алкохол, диагнозата ТД е много малко вероятна. 12 След като се появят, симптомите на TD в повечето случаи продължават 2 до 5 дни. Продължителността е по-малка от пет дни при 62% от хората с ТД. 23 Последният диагностичен компонент е правилната оценка на тежестта на симптомите на отнемане на алкохол. Тъй като има малко патогномонични характеристики на TD, съвпадението със симптомите, свързани с други причини за делириум, е неизбежно.

Структурираните скали за оценка на тежестта на отнемането са много полезни за диагностични цели; най-често използваната скала е оценката за оттегляне на алкохол от Клиничния институт, ревизирана скала (CIWA-Ar). 24 Това включва десет елемента, които се класифицират с помощта на 7-бална скала, приложена според наблюдението и взаимодействието с пациента. CIWA-Ar има високо ниво на надеждност и валидност в сравнение с оценката на тежестта, извършена от опитни лекари. 2,5,6,9,10,12,15,17,22,25

Предсказване на делириум тременс

Явлението запалване или разпалване се споменава, за да се опише повишената тежест на усложненията, които включват TD или гърчове, генерирани от последователни епизоди на спиране на алкохола. 11,12,47 Липсата на добре дефинирани проспективни проучвания показва, че съществува значително ниво на несигурност относно прогностичната сила на тези фактори. Въпреки това може да се предположи, че анамнеза за тежка алкохолна зависимост, TD и припадъци, свързани с припадъци, медицински съпътстващи заболявания и настоящата тежест на симптомите са сред най-последователните предиктори на TD и могат да бъдат използвани в клинични условия. на ТД.


Лечение на пациенти

В този смисъл е предложен терапевтичен подход, основан на групи симптоми за пациенти с TD и други прояви на тежко отнемане. 10 Тези групи включват възбуда на ЦНС, изискваща лечение с бензодиазепини, адренергична хиперактивност, изискваща допълнително лечение с алфа агонисти или бета-блокери, и TD с психотични симптоми, изискващи допълнително антипсихотично приложение. Комбинираната лекарствена терапия, титрирана според тежестта на симптомите и според описаните групи симптоми, може да бъде по-полезна при пациенти с тежки състояния на отнемане, включително TD.


Схеми за фармакологично лечение

Като се има предвид, че в повечето от проучванията, сравняващи трите режима, пациентите с тежко отнемане са изключени, съществува определено ниво на несигурност кой е най-подходящият режим за пациенти с TD. Както може да се очаква, графиците с фиксирани дози са неадекватни и полезността на лекуваните със симптоми симптоми е силно съмнителна. По съвпадение консенсусът казва, че най-подходящите схеми за лечение на пациенти с ТД са тези, които включват прилагане на интравенозни дози или режими на бързо титриране по орален или интравенозен път. Бързото повишаване на дозата е включено в протоколи, които използват честа оценка с помощта на структурирани скали (подобно на лечение, предизвикано от симптоми), с възможност за увеличаване или намаляване на интензивността на лечението в зависимост от отговора на пациента. Адювантното лечение с фенобарбитал, антипсихотици и други алтернативни лекарства обикновено е необходимо при пациенти с тежка TD. 1,2,5-7,10-12,15-17,22,23,25,47,49,57,73,90

Огнеупорен делириум тременс

Приблизително 10% от пациентите с ТД са по-трудни за управление от други. 9,12,49,73,90-94 Тези пациенти може да се нуждаят от високи дози бензодиазепини и допълнителни лекарства, за да постигнат контрол на TD, интубация и механична вентилация и непрекъснати вливания на успокоителни хипнотици или антипсихотици. Този подход е възможен само в интензивното отделение. Резистентна на бензодиазепин TD се наблюдава, когато пациентът се нуждае от повече от 40 до 50 mg диазепам през първия час или повече от 200 mg диазепам през първите 3 до 4 часа, за да контролира симптомите на отнемане. Други дефиниции включват липсата на отговор на приложението на 400 mg диазепам за 8 часа, необходимостта от прилагане на болуси на повече от 40 mg диазепам или постоянството на резултати над 25 по скалата CIWA-Ar въпреки прилагането. адекватно лечение. Основната причина за такава съпротива е неясна, но се смята, че включва нарушаване на системите GABA и NMDA. Освен това такива пациенти могат да имат по-сериозни основни медицински състояния, които допринасят за резистентност към отнемане.


Медицински грижи, медицински грижи и мерки за подкрепа

Роля на психиатъра за връзка

Лечението по протокол е свързано с намалена употреба на наркотици и честота на усложнения. 10 Това е ключът към предотвратяването на недостатъчно или прекомерно лечение на пациента с отнемане на алкохол и оценка на практиката на специалиста, който генерира диагнозата и неподходящото лечение. Ранното идентифициране на риска от отнемане трябва да бъде рутинна практика при грижа за пациент с нарушения на употребата на алкохол, който се представя на спешните служби. Прогнозирането на тежестта на настоящия епизод на отнемане изисква идентифициране на прекомерна консумация на алкохол и анамнеза за тежки епизоди на отнемане.

Първата стъпка трябва да включва вземане на пълна медицинска история и физически преглед. Освен събирането на подробна информация за консумацията на алкохол, медицинската история трябва да включва данни за времето, изминало от последната консумирана напитка и историята на TD или гърчове, свързани с отнемането. Физически преглед и допълнителни проучвания са необходими и за определяне на наличието на други сериозни заболявания като енцефалопатия на Вернике, чернодробни заболявания, електролитни нарушения и травма на главата, тъй като тези усложнения увеличават вероятността от заболеваемост и смъртност. След това тежестта на отнемането трябва да бъде оценена с помощта на структурирана скала като CIWA-Ar. Пациентите с леко отнемане може да се нуждаят от минимална лекарствена терапия, подкрепа за нелекарствена терапия и текуща оценка. 6 Тези с умерено отнемане могат да се възползват от получаването на по-малко интензивен режим на фармакотерапия (напр. Лечение, предизвикано от симптоми) и непрекъсната оценка.

Пациенти с анамнеза за TD или гърчове, тежко оттегляне и медицински съпътстващи заболявания ще се нуждаят от медикаментозно лечение и внимателна оценка. Интензивността на лечението и оценката на лекарствата ще варира, но повечето пациенти с ТД ще изискват натоварваща доза и повишаване на дозата в зависимост от тежестта на симптомите. 6,7,9,10,12,22,23,49 Някои хора няма да реагират по подходящ начин на натоварваща доза бензодиазепини, ще се нуждаят от допълнителни лекарства и ще бъдат по-добре обгрижвани в отделението за интензивно лечение. 10,12,23,49,73,90,91 Освен това всички, които се въздържат, ще се нуждаят от витаминни добавки и подходящи медицински, сестрински и поддържащи грижи.

Таблица 1 включва основните компоненти на лечението на пациенти с отнемане. Само квалифицирани и знаещи психиатри за връзка, които следват стандартизирани протоколи, могат да гарантират, че пациентите с отнемане на алкохол получават подходящо лечение. След приключване на лечението за отнемане, психиатърът за връзка трябва да гарантира, че пациентите преминават безпроблемно от остро лечение към дългосрочно лечение, прилагано в специализирани служби за разстройство на употребата на вещества. 2,25,98 Пациентите с проблеми, свързани с алкохола, са по-склонни да бъдат мотивирани да продължат продължително лечение в периода непосредствено след епизода на отнемане.

Прилагането на кратки интервенционни програми през този период може да увеличи мотивацията и да улесни въздържанието в бъдеще, което следователно трябва да бъде включено в протоколите за лечение на пациенти с отнемане. 2.29 И накрая, психиатърът за връзка трябва да гарантира, че терапевтичният процес протича по безопасен и хуманен начин, който запазва достойнството на пациента с отнемане на алкохол.