Чилийски Rev. на хирургията. Том 58 - No 4, август 2006; П. 281-286

НАУЧНА РАБОТА

Възстановяване на операцията на Хартман с механични конци. Анализ на 65 последователни пациенти *

Реконструкция на транзит на дебелото черво след процедура на Хартман с помощта на механични конци. Анализ на 65 пациенти

Д-р Guillermo Bannura C 1, Alejandro Barrera E 1, Carlos Melo L 1, Jaime Contreras P 1, Daniel Soto C 1, Juan A. Mansilla E 1

1 Служба и отделение по хирургия. Болница Clínico San Borja Arriarán Campus Centro, Медицински факултет. Чилийски университет

РЕЗЮМЕ

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Разтваряне на чревния транзит, операция на Хартман, механични конци

РЕЗЮМЕ

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Колоректален карцином, операция на Хартман, механични конци

ВЪВЕДЕНИЕ

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

Проспективно надлъжно проучване, което включва всички пациенти, които са претърпели възстановяване на чревния транзит след операцията на Хартман с помощта на колоректална анастомоза с механични конци. Изключени са резекции с колостома и лигавична фистула, възстановявания с помощта на операция на Duhamel и пациенти, подложени на тотална колектомия и илеоректоанастомоза след операция на Хартман. Беше изготвена база данни, която включва демографски данни, основна патология, съпътстващи заболявания, заболеваемост, свързана с процедурата, и дългосрочни резултати. Неопластичните пациенти са изследвани с CEA, CT, бариева клизма и/или колоноскопия. При пациенти с дивертикуларна болест и мегаколон проксималното дебело черво се оценява с бариева клизма. Пръстта на ректума беше оценена чрез твърда ректосигмоидоскопия, измерваща дължината и характеристиките на лигавицата. За механична подготовка на дебелото черво, Fleet oral ® 90 ml е използван ден преди операцията плюс Fleet клизма ® за почистване на ректалната пън. По време на въвеждането на анестезия бяха използвани доза от 500 mg метронидазол IV и 1 g цефазолин IV.

Хирургична техника

В случай на лапароскопско разтваряне, подготовка на пъна на дебелото черво и поставяне на главата на циркулярния телбод, който е оставен в коремната кухина. Частично затваряне на контраотвора, поставяне на 10-мм троакар и изпълнение на пневмоперитонеума до 15 mmHg. Вмъкване на втори супраамбиликален 10 mm троакар и трети 5 mm троакар в дясната илиачна ямка. Освобождаването на ректален пън и телбод анастомоза се оценяват по същия начин.

Дехисценцията на шева се определя като изтичане на фекален материал през дренаж, оперативна рана, влагалището или чрез констатация на повторна операция. Стенозата на анастомозата се определя от невъзможността да се заобиколи анастомозата с твърдия инструмент и/или необходимостта от дилатация. Проследяването беше извършено чрез контрол в поликлиниката и телефонно проучване. За описателния статистически анализ бяха използвани теста на Student и хи-квадрат, според случая.

РЕЗУЛТАТИ

В периода между март 1997 г. и юни 2004 г. са интервентирани последователно 65 пациенти, 38 мъже и 27 жени, със средна възраст 56 години (крайности 20-81). Основната патология или хирургическа индикация, мотивираща операцията на Хартман, е показана в Таблица 1. Категорията на колоректалната травма включва съответно 2 ятрогенни лезии при гинекологична интервенция и ендоскопия. Различният артикул включва 3 случая на дехисценция на конци, 1 актиномикоза, 1 ендометриоза с чревно засягане и 1 тазов възпалителен процес.


възстановяване

40% са носители на една или повече свързани патологии, подчертавайки артериалната хипертония при 8 пациенти, захарния диабет при 7 и болестното затлъстяване при 5. Средният интервал между операцията и възстановяването на Хартман е 6.8 месеца (крайности 2.5-60). При 42% от пациентите този интервал е бил 4 месеца или по-малко и по-голям от 10 месеца при 8% поради химиотерапия в 2 случая (по 10 месеца), един пациент не е искал да оперира по работни причини (60 месеца), а двама за медицински причини (съответно 15 и 12 месеца). Пръстът на ректума измерва средно 14 cm (крайности 6-23). Проксималното проучване на дебелото черво е проведено в 55% от случаите, особено при пациенти с рак или дивертикуларно заболяване.

При всички пациенти е извършена телбодирана колоректална анастомоза (CRA) с кръгъл инструмент, отворен в 53 случая и лапароскопски в 12. Общото средно оперативно време е 130 минути (крайности 60-330), със средно 96 минути в лапароскопската дела, които не изискват преобразуване (7 случая). Чрез изключването на дванадесетте пациенти с опит за лапароскопско разтваряне и сравняването на тази отворена хирургична серия с историческата, средното оперативно време е намалено от 130 на 100 минути, разлика, която е статистически значима в полза на телбодирана анастомоза (р = 0,04).



Средното проследяване в тази серия е 40 месеца (крайности 4-87), през които 10 пациенти умират от основното си заболяване или от несвързани състояния, има 2 пациенти, загубени за проследяване и 53 пациенти под контрол. Анастомотичната стеноза се наблюдава в 6 случая (9,2%), от които 3 са безсимптомни, а 3 (4,6%) са претърпели ендоскопска дилатация с добри резултати.

ДИСКУСИЯ

Броят на пациентите, оперирани за относително кратък период от време, е поразителен в това проучване, което вероятно отразява силната склонност, която в момента съществува в службите за спешна помощ за извършване на операция на Хартман, дори при обстоятелства, при които това не е опция индикация и има валидни алтернативи 7. Тази поредица не се различава значително от историческа поредица от институцията и от други национални преживявания 1,3,8-10 по отношение на разпределението по възраст и пол, съпътстващи заболявания, интервал от време между интервенциите и основната патология.

Целта на възстановяването на чревния транзит след операцията на Хартман е да се постигне безопасна анастомоза с възможно най-малка заболеваемост. За тази цел ние се опитахме с лапароскопски достъп в 18% от случаите в тази поредица, с 40% конверсия, относително висока цифра, която отчасти отразява кривата на обучение. В някои случаи на отворена хирургия ние разширихме периостомалния разрез каудално и медиално в дъга, като успяхме да освободим локалните сраствания и да идентифицираме ректалния пън задоволително без задълбочено изследване на корема. Ние посочихме този подход при пациенти с доброкачествена патология, които имат относително дълъг пън (> 11 cm) и колостома в ниско положение. В краен случай може да се наложи да се извърши широка лапаротомия и пълна ентеролиза, по-голяма, рискована и продължителна процедура. В случаите, лекувани от рак на дебелото черво, този преглед би послужил като „втори поглед“.

Подобно на това, установено в предишна серия, 1, няма разлики по отношение на заболеваемостта според интервала между операцията на Хартман и възстановяването. Ние не вярваме, че има оптимален диапазон, който може да се приложи към всички пациенти. Това решение трябва да бъде индивидуално и разтварянето трябва да се извърши, когато клиничните, метаболитните и хранителните параметри са разумно коригирани и има приемливи условия на коремната стена.

Когато се сравнява времето за работа на отворения механичен ARC, то е значително по-ниско от ръчното ARC. Ясно е, че сравнението с историческа поредица има важни пристрастия и не замества проспективно и рандомизирано проучване, което предстои в специализираната литература. Следователно не е възможно да се посочи това предимство в оперативното време като нещо окончателно, въпреки че други серии показват подобни резултати. От друга страна, при пациенти, които са успели да завършат разтварянето лапароскопски, времето на операцията е очевидно по-кратко, с предимствата на по-малко болка и по-кратък престой в болница, което го посочва като обещаваща алтернатива.

По отношение на малкото проспективни проучвания, които сравняват и двете техники по отношение на процента на анастомотична дехисценция и белези на стеноза, резултатите не са категорични и се основават на анализа на малък брой пациенти. Според нашия опит честотата на анастомотичната фистула е малко по-ниска при телбод ARC (съответно 2 и 1 случай), потвърждавайки, че и двете техники в групи, специализирани в колоректална хирургия, са безопасни. Що се отнася до стенозата, не можем да сравним и двете техники, тъй като в случай на телбодирани ARCs е извършено проспективно проследяване, определящо стенозата със строги критерии, което със сигурност увеличава честотата на това усложнение, въпреки че повечето случаи са асимптоматични 6 .

Заболеваемостта от тази серия е подобна на други национални и чуждестранни серии 3,8-13, процентът на повторните операции е сравнително нисък и няма смъртност. Отчасти усложненията отразяват кривата на обучение при лапароскопско възстановяване на операцията на Хартман, което показа предимства в хоспитализацията и почивните дни 5,10,11 .

В заключение, възстановяването на чревния транзит след операцията на Хартман е несигурна намеса от гледна точка на сложност, техническа трудност и хирургично време. Телбодираната АКР има поне глобални резултати, подобни на ръчната анастомоза при този вид интервенция, въпреки че потенциално позволява значително намаляване на оперативното време и подобряване на процента на инфекция на мястото на операцията. Изглежда, че лапароскопското разтваряне има някои сравнителни предимства по отношение на болка, време на хоспитализация и връщане на работа 10,12,14. Според нашия опит тези предимства не са очевидни, което вероятно се обяснява с факта, че кривата на обучение и високият процент на преобразуване все още не са преминали. Следователно е наложително да се преразгледат показанията за операция Хартнан и да се сравнят глобалните резултати в перспектива с други валидни алтернативи за справяне с някои колоректални спешни случаи .

ПРЕПРАТКИ

1. Bannura G, Perales C, Contreras J, Valencia C, Melo C. Възстановяване на чревния транзит след операцията на Hartmann. Анализ на 100 пациенти. Rev Chil Cir 1999; 51: 359-366. [Връзки]

2. Khosraviani K, Campbell WJ, Parks TG, Irwin ST. Преразгледана процедурата по Хартман Eur J Surg 2000; 166: 878-881. [Връзки]

3. Coñoman H, Nieto I, Reyes D, Rojas JC, Kauer G, Венегас J. Действие на Hartmann и възстановяване на операцията на Hartmann. Рискови фактори за заболеваемост. Rev Chil Cir 2002; 54: 269-276. [Връзки]

4. Bannura G, Melo C, Barrera A, Contreras J, Soto D. Механични конци в колоректалната хирургия: анализ на 225 последователни пациенти. Rev Chil Cir 2002; 54: 350-357. [Връзки]

5. Sosa JL, Sleeman D, Puente I, McKenney MG, Hartmann R. Лапароскопско асистирано затваряне на колостома след процедурата на Hartmann. Dis Colon Rectum 1994; 37: 149-152. [Връзки]

6. Bannura G, Cumsille MA, Barrera A, Contreras J, Melo C, Soto D. Прогнозни фактори на стеноза след телбодирана колоректална анастомоза: Проспективен анализ на 179 последователни пациенти. World J Surg 2004; 28: 921-925. [Връзки]

7. Bannura G. "Съвременна роля на операцията на Хартман: критичен анализ". Rev Chil Cir 2002; 54: 555-560. [Връзки]

8. Suárez J, Pincheira R, Ricci P. Възстановяване на чревния транзит след операцията на Hartmann. Rev Chil Cir 1997; 49: 641-645. [Връзки]

9. Bocic G, Jensen C, Abedrapo M, Garrido R, Pérez G, Cúneo A. Възстановяване на транзитния транзит след Хартман: ръчна срещу механична анастомоза. Rev Chil Cir 2001; 53: 210-213. [Връзки]

10. Hermansen C, Rodríguez E, Salamanca J, Valenzuela D, Leiva L, Cornejo G et al. Транзитна реконструкция след операция на Хартман с видео-асистирана лапароскопия. Rev Chil Cir 1998; 50: 633-636. [Връзки]

11. Wigmore SJ, Duthie GS, Young IE, Spaldino EM, Rainey JB. Възстановяване на чревната приемственост по процедура на Хартман: опитът на Лотиан 1987-1992. Br J Surg 1995; 82: 27-30. [Връзки]

12. Holland JC, Winter DC, Richardson D. Преразгледано лапароскопско подпомогнато обръщане на процедурата на Hartmann. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002; 12: 291-294. [Връзки]

13. Keck JO, Collopy BT, Ryan PJ, Fink R, Mackay JR, Woods RJ. Обръщане на процедурата на Хартман: ефект на времето и техниката върху лекотата и безопасността. Dis Colon Rectum 1994; 37: 243-248. [Връзки]

14. López-K F. Лапароскопска колоректална хирургия: Анализ на 85 последователни пациенти. Rev Chil Cir 2004; 56: 255-252. [Връзки]

* Получено на 14 декември 2005 г. и прието за публикуване на 18 април 2006 г.

електронна поща: [email protected]