Роза Елвира Минчала Ургилес 1 - ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0934-9116.

случай

Андрес Алексис Рамирес Коронел 2 - ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6996-0443

  1. Степен по медицински сестри, магистър по здравни изследвания, магистър по здравен мениджмънт за местно развитие. Специалист по мениджмънт и стратегическо планиране на здравето, учител и изследовател на сестринската кариера на Католическия университет в Куенка, централа на Азогес
  2. Психолог, магистър по изследователски клон по невропсихология, преподавател и изследовател в Католическия университет в Куенка, щаб Азогес.

РЕЗЮМЕ

Гуша е подуване на щитовидната жлеза, което причинява издутина или уголемяване на предната и долната част на шията. Може да причини стягане в гърлото и затруднено преглъщане и дишане. Според своите морфологични характеристики той може да бъде класифициран като: дифузен, невъзличен или многовъзел. Целта е да се анализира случаят на ендоторакална гуша при възрастен пациент, неговите усложнения и следхирургични грижи за тяхната социална реинтеграция.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

75-годишен пациент от мъжки пол с диспнея от степен 2, кашлица с белезникаво отхрачване, астения, болка и стягане в гърдите, хипоксемия, нощни хрипове, с домашен кислород и ипатропиев бромид. Асиметрична шия, увеличаване на щитовидната жлеза за сметка на двата лоба с добре очертани граници. Патологична история на дихателна недостатъчност, бронхопневмония, пневмоторакс плюс лев плеврален излив, дисфагия, в резултатите от рентгеновите снимки и КТ, той представя интраторакална гуша, която компресира големите съдове, хранопровода, трахеята с множество увеличени шийни и медиастинални лимфни възли. Планира се операция и се извършва тотална тиреоидектомия на гигантска гуша (550 грама) с голям ендоторакален компонент, чрез цервикотомия плюс стернотомия. Представя усложнения в транс и следоперативния период.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Това е случай на голяма доброкачествена многоузлова ендоторакална гуша с 6-годишна еволюция, чести реадмисии поради дихателни усложнения, лекувани хирургично чрез цервикотомия плюс стернотомия и последваща трахеостомия. Той е изхвърлен с кислород у дома и трудности в социалната реинтеграция.

ДЕКРИПТОРИ DeCS: Мултинодуларна ендоторакална гуша, хирургично лечение, стернотомия, цервикотомия, възрастни хора.

РЕЗЮМЕ

Гуша е подуване на щитовидната жлеза, което причинява изпъкналост или увеличаване на размера на предната и долната част на шията. Може да причини стягане в гърлото и затруднено преглъщане и дишане. Според своите морфологични характеристики може да се класифицира като: дифузен, едноузелен или многовъзленен. Целта е да се анализира случаят на ендоторакална гуша при възрастен пациент, неговите усложнения и следхирургични грижи за социална реинтеграция

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ: Пациент на 75-годишна възраст от мъжки пол с диспнея от степен 2, кашлица с белезникаво отхрачване, астения, болка и стягане в гърдите, хипоксемия, нощни хрипове, с домашен кислород и ипатропиев бромид. Асиметрична шия, увеличена щитовидна жлеза за сметка на двата лоба с добре очертани ръбове. Патологичната анамнеза за дихателна недостатъчност, бронхопневмония, пневмоторакс плюс лев плеврален излив, дисфагия, в резултатите от Rx и CT, представя интраторакална гуша, която компресира големите съдове, хранопровода, трахеята с множество увеличени шийни и медиастинални възли. Планира се операция и се извършва тотална тиреоидектомия на гигантска гуша (550 грама) с голям ендоторакален компонент, чрез цервикотомия плюс стернотомия. Представя усложнения при транс и след

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Това е случай на доброкачествена многоузлова ендоторакална гуша, голяма, с 6-годишна еволюция, чести реадмисии за дихателни усложнения, лекувани хирургично чрез цервикотомия плюс стернотомия и последваща трахеостомия. Той е изхвърлен с кислород у дома и трудности в социалната реинтеграция.

ДЕКРИПТОРИ: многоузлова ендоторакална гуша, хирургично лечение, стернотомия, цервикотомия, възрастни хора.

ВЪВЕДЕНИЕ

Щитовидната жлеза има форма на пеперуда и обикновено се намира в предната част на шията, в предната и страничната част на трахеята, нейната работа е да образува хормони на щитовидната жлеза, да ги доставя в кръвния поток и да ги доставя до всички тъкани на тялото (1). В допълнение, той е отговорен за метаболизма на йода и производството на хормони на щитовидната жлеза. Ненормалният растеж на тази жлеза по дифузен или локализиран начин се нарича гуша, възниква, когато щитовидната жлеза не е в състояние да синтезира достатъчно хормон на щитовидната жлеза, за да задоволи нуждите на тялото, а след това се компенсира от растежа на жлезата (1,2, 3).

Гуша е най-често срещаното заболяване на жлезата, както в дифузната му, уни или мултинодуларна форма. Цялата патология на щитовидната жлеза може да се прояви с гуша и най-честото представяне на новообразувания на щитовидната жлеза, както доброкачествени, така и злокачествени, е като възел на щитовидната жлеза, като цяло уникален (4). 500 до 665 милиона души по света страдат от гуша, а дефицитът на йод остава най-честата причина за гуша в много части на света (1,2).

Медиастиналната извънматочна щитовидна жлеза е доста рядка и се среща при по-малко от 1% от всички извънматочни щитовидни жлези. Честото местоположение е anterosuperior mediastinum. Констатациите за компютърна томография на ектопичната щитовидна жлеза могат да бъдат разнообразни и зависят от няколко фактора, като съдържанието на йод, степента на дегенерация на тъканите и наличието на колоидни кисти (5).

Хирургията на щитовидната жлеза се счита за една от най-честите хирургични процедури днес. В продължение на близо 4000 години патологията и хирургията на щитовидната жлеза са поле за наблюдение, изследвания и интервенции. Голяма част от напредъка в хирургията на щитовидната жлеза се е случила от началото на 50-те до началото на 19-те години; Теодор Билрот и Теодор Кохер, пионери в хирургията на щитовидната жлеза в началото на 20-ти век, допринасят за значителен напредък в съвременните образни методи, Предоперативна аспирация на тънки игли [FNAC]), както и стандартизацията на хирургичните техники (6).

Предоперативното проучване трябва да включва техники за торакално изобразяване, за да се планира най-подходящата интервенция. Операцията трябва да бъде тотална тиреоидектомия и в повече от 95% от случаите гушата може да бъде извлечена цервикално. Необходим е широк цервикален подход и идентифициране на повтарящия се нерв в близост до кръстотиреоидната връзка, което улеснява освобождаването на щитовидната жлеза от всички нейни цервикални закрепвания, преди внимателно да изтегли гръдния компонент за екстракция.

Съществуват различни видове гуша, сред които подчертаваме ендоторакалната гуша, когато повече от 50% от жлезата е в предния или задния медиастинум или в гръдния кош, тоест под нивото на горния гръден изход. Честотата му е свързана с многоузловата гуша. Диагнозата се поставя с известна лекота, най-вече с образни тестове, а лечението е разнообразно, но като избор се препоръчва операция (2,8). Растежът на жлезата може да предизвика симптоми на компресия в съседните органи и понякога може да бъде придружен от злокачествена трансформация. За да се елиминира патологията с най-малко следоперативни усложнения, изборът на подходящия хирургичен подход е от съществено значение. Поради компресиращия ефект и риска от злокачествено заболяване, интраторакалните гуши изискват незабавна хирургическа намеса. Обикновено цервикалният разрез се използва за отстраняване на гушата, удължена до медиастинума. Удължаването на гушата под горното ниво на аортната дъга увеличава вероятността да е необходим допълнителен цервикален подход (9).

Интраторакална (субстернална) гуша се наблюдава при до 45% от всички пациенти, оперирани за гуша. Тя може да бъде първична (извънматочна щитовидна тъкан, отделена от цервикална маса на щитовидната жлеза), която е много рядка (1%), или (по-често) вторична, когато част от гушата се простира отзад в медиастинума. Класификацията включва функционална характеристика със серумен TSH и морфологична характеристика с диагностични изображения и цитология, за да се изключи злокачествено заболяване, което не е по-често, отколкото при цервикалните гуши. Белодробната функция често се засяга и при асимптоматични индивиди (10).

Първичните интраторакални гуши (P-ITG) нямат връзка с цервикалната щитовидна жлеза и кръвоснабдяването им идва от интраторакални съдове; те могат да съществуват едновременно с нормална щитовидна жлеза или гуша. Когато те съществуват едновременно, едното или и двете могат да бъдат засегнати независимо от неопластични, инфекциозни или инфилтративни процеси. Те са разположени предимно в предно-горния медиастинум. Местоположението в задния или средния медиастинум се наблюдава в 15% от случаите, което затруднява диагностиката. Въпреки че P-ITG са рядкост, те са важни, тъй като могат да станат големи със сериозни последици. Компресията на трахеята е най-честата клинична находка, но се наблюдава и компресия на други медиастинални органи (11,12).

Целта на изследването е да се анализира случай на ендоторакална гуша при възрастен пациент, неговите усложнения и да се осигури следхирургична помощ за тяхната социална реинтеграция.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

75-годишен пациент от мъжки пол с диспнея от степен 2, кашлица с белезникаво отхрачване, астения, болка и стягане в гърдите, хипоксемия, нощни хрипове, дисфония сутрин и хъркане, с домашен кислород и ипатропиев бромид. Асиметрична шия, увеличаване на щитовидната жлеза за сметка на двата лоба с добре очертани граници. Торакс с намалена еластичност и разширяемост, лошо вентилирани белодробни полета, с везикуларни шумове, при КТ, наличие на повтарящ се лев плеврален излив. Мек и потискащ корем при палпация, тимпаничен при перкусия, шумове на въздушна течност, с изобилен мастен панникулус. Крайници с намален мускулен тонус и сила, нестабилна походка, амбулация с помощ.

Причина за консултация: диспнея от голямо до средно усилие до ходене над 5 метра е невъзможно, придружено от хипоксемия (SO2 80%).

Патологична анамнеза: вътрегръдна гуша, захарен диабет тип 2, артериална хипертония, хронична дихателна недостатъчност, хиперплазия на простатата IV степен, хипотиреоидизъм, степен на затлъстяване II, бронхопневмония на два пъти, хроничен пушач.

Хирургична история: холецистектомия преди 40 години.

ЕВОЛЮЦИЯ

Пациент с анамнеза за дихателна недостатъчност, бронхопневмония, плеврален излив, повтаряща се торакоцентеза и ендоторакална гуша, която компресира големите съдове, хранопровода, трахеята с множество увеличени шийни и медиастинални възли. Пациентът е хоспитализиран за месец за бронхопневмония плюс плеврален излив, два месеца по-късно е приет отново поради дихателна недостатъчност и стягане в гърдите, томографията разкрива голям тумор в предния медиастинум, лев плеврален излив плюс пневмоторакс. Планира се операция и се извършва тотална тиреоидектомия на гигантска гуша с голям ендоторакален компонент, чрез цервикотомия плюс стернотомия, с хирургично време от 5 часа. Биопсията не разкрива доказателства за злокачествено заболяване.

Лабораторни тестове: гликемия 130 mg, INR 0,98%, TP. 11.7, TTP. 36,5, левкоцити

3,87, хемоглобин 9,1, хематокрит 29,2, лимфоцити 25,3%, неутрофили 61,6%, гликозилиран хемоглобин 5,9, натрий 138, калий 5,13, ​​урея 22, креатинин 0,76, общо протеини 5,5, албумин 2,8, общ калций 7,41ml/dl, прокалцитонин 0,18mg/мл.

Хирургично лечение: при балансирана обща анестезия се извършва интубация чрез фиброоптична бронхоскопия и при асептични и антисептични стандарти се поставя централен венозен катетър. На мястото на хирургията, асептика и антисептика, поставяне на поле, широка цервикотомия, която включва кожа, подкожна клетъчна тъкан и предтиреоидни мускули, плюс стернотомия, идентификация, изрязване и лигиране на горните, средните и долните щитовидни съдове, освобождаване и отстраняване на ендоторакалната компонент на гушата от 500гр. Поставяне на цервикален и ретростернален дренаж, плоско затваряне.

Усложнения: интраоперативно, повтарящ се десен ларингеален нерв, кръвоизлив от 2000 cc, контролиран с шев, хемостаза и кръвопреливане. В непосредствения следоперативен период пациентът отива в интензивно лечение, 15 дни по-късно представя вътреболнична пневмония, плеврален излив и пневмоторакс, където се поставя плеврална дренажна тръба, 20 дни по-късно в хирургичната служба представя хипотония, дехисценция на раната, още стернотомия се извършва затваряне, поставяне на VAC цервикален и ретростернален дренаж с Джаксън Прат и трахеостомия, след 1 месец хоспитализация той се изписва при по-добри условия.

В късния следоперативен период той затруднява ходенето, хипоксемия, умора, цианоза, пациент с кислород у дома, пулверизиране, SO2 89% FiO2 28%, наличие на трахеостомия.

Грижи: обучение на пациентите и семейството относно плана за диетично лечение, антибиотична терапия, дихателна физиотерапия с трифлоу, грижи и управление на трахеостомия, логопедия, с проследяване чрез домашни посещения и седмичен контрол чрез външна консултация. Два месеца по-късно благоприятна еволюция на пациента.

ДИСКУСИЯ

Интраторакалните гуши, които се нуждаят от стернотомия за отстраняване, са повтарящи се гуши, тези с напреднал рак, някои от които достигат до карина и леви задни гуши, които се простират в дясната плеврална кухина. Тоталната тиреоидектомия е приемлива хирургическа алтернатива за доброкачествени или дифузни многоузлови гуши. Операцията за ретростернална гуша е свързана с повече усложнения от цервикалната гуша. Ретростерналната гуша може да е риск от рак на щитовидната жлеза (7,13,14).

Хирургията е препоръчителното лечение при интраторакална гуша и около 90% от тях могат да бъдат резецирани чрез цервикотомия. Гуша в задния медиастинум се управлява успешно с помощта на различни цервикоторакални подходи като торакотомия и стернотомия, това е рядко представяне и обхваща 1% от всички медиастинални маси (15,16,17).

Sandoval Zurita S. (2) представя 65-годишен пациент, който е имал диспнея и колатерална циркулация в предната част на гръдния кош. Хирургичният подход е извършен чрез цервикален разрез и оперативната находка е "Ендоторакална гуша" с 650 g щитовидна жлеза. Садризаде А. (9); проведе проучване с пациенти на възраст между 61 и 70 години, от които 95,1% представиха масата и 73,2% придружени от диспнея. В един от тези случаи това се дължи на животозастрашаващ компресиращ ефект върху трахеята, който изисква пациентът да бъде интубиран незабавно в спешното отделение и да се подложи на спешна операция. Pou Ucha JL. (17), представя случая на 84-годишен пациент с интраторакален ектопичен тиреоиден хипертиреоидизъм, който е бил лекуван хирургично.

Uzcátegui L. (18) анализира 56-годишна пациентка със симптоми на диспнея, кашлица, стридор и разтягане на шийните вени от шест месеца от началото. Многоузловата гуша от шест години еволюция, при осезаем клиничен преглед от 8 до 10 см с голям възел в провлака, рентгенографията на гръдния кош показва плътно изображение в дясната горна част на медиастинума, което измества трахеята вляво. Извършен е подход с откриване на ендоторакална гуша. Гонсалес Соса

G. et.al. (19) анализира 71-годишен пациент с анамнеза за артериална хипертония. Преди пет години тя представи увеличение на обема на долната и страничната област на шията, придружено от разпадане, сърцебиене и от време на време дисфагия, открита еутиреоидна ендоторакална гуша и хирургично лечение.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.