Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Продължава публикацията като Ендокринология, диабет и хранене. Повече информация

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклади за цитиране на списания/Science Edition, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

педиатрична

Захарният диабет е едно от най-честите хронични заболявания в детска възраст. Диабетът е синдром, който включва промени в метаболизма на въглехидратите, протеините и липидите и е вторичен за лошата секреция или действие на инсулина. Характеризира се с наличието на високи концентрации на глюкоза на гладно и след поглъщане. Диабетът не е единично заболяване, но обхваща хетерогенна група промени с различни генетични модели, както и различни етиологични причини и патофизиологични механизми.

Другата голяма група, в която има предимно резистентност към действието на инсулина (макар и със съпътстващо увреждане на функцията на ß-клетката), е диабет тип 2. Класически диабет тип 2 (DM2) се счита за изключително заболяване на възрастни. През последното десетилетие обаче се наблюдава поразителен ръст в честотата му в педиатричната възраст, особено при юноши 9,10. При някои популации тези увеличения са грандиозни и се считат за епидемия. Това увеличение е успоредно с нарастването на разпространението на затлъстяването в детска възраст.

Поради всички тези причини, когато диагностицираме диабет при деца, трябва не само да мислим за диабет тип 1, въпреки че това е най-често, но трябва да изключим и други видове диабет. Това е много важно, тъй като може да включва различни терапевтични нагласи. В този преглед ще се опитаме да анализираме аспектите, които ще ни помогнат да поставим правилна диагноза, за което ще наблегнем на епидемиологията на различните видове диабет, различните им клинични характеристики и различните видове генетични и биохимични маркери, които ги диференцират (маса 1).

ТИП НА ДИАБЕТ 1

При автоимунен диабет тип 1 (DM1) както генетичните, така и факторите на околната среда влияят върху развитието на заболяването. Първите допринасят 70-75% от податливостта към този тип диабет, а вторият изглежда улеснява или задейства процеса, който води до унищожаване на ß клетки в началото на заболяването. Този тип диабет има дълъг предклиничен период. Съществуването на анти-инсулинови антитела, анти-панкреатични островчета, глутаминова антацидна декарбоксилаза и анти-тирозин фосфатаза показва наличието на автоимунен процес и те могат да присъстват години преди диагностицирането на заболяването 11 .

Честотата на T1D в детска възраст се е увеличила в световен мащаб през последните 50 години във всички популации, както при тези с ниска и висока честота 12,13. Съществуват големи различия в честотата на DM1 в педиатричната възраст в различните страни, както и между и в рамките на различни етнически групи, което показва значението на факторите на околната среда в нейната етиология. Има голяма географска изменчивост, така че честотата е по-висока в страните от Северна Европа. Най-високата честота се наблюдава във Финландия, където засяга 50 на 100 000 деца под 14-годишна възраст. Сред страните с най-ниска честота е Китай, с 0,1 на 100 000. Нашата страна, макар и със значителни географски различия, е сред страните със средна честота, които се колебаят в различните области; в автономна общност Мадрид е 14,4 на 100 000. Една от областите с най-висока честота у нас е Малага 15. Пикът с най-висока честота на DM1 е на възраст между 10 и 14 години, съвпадащ с пубертета, въпреки че се наблюдава по-голямо увеличение на диагнозата на диабета при деца под 5-годишна възраст в почти всички страни 16,17 .

DM1 се наследява, свързан с основния комплекс за хистосъвместимост, в който DR3/4 и DQB0302/DQB0201 се открояват като най-висок риск.

Сред клиничните аспекти, които трябва да бъдат подчертани, откриваме, че пациентите с автоимунен ДМ1 като цяло не са с наднормено тегло (въпреки че в момента 24% от американските деца с ДМ1 го представят), те показват скорошна загуба на тегло, полиурия и полидипсия като цяло продължителност и често кетоза. 30-40% започват с кетоацидоза. След първоначална стабилизация те могат да имат период на ремисия с по-ниски нужди от инсулин. 5% имат роднина от първа или втора степен с DM1. Тези характеристики, заедно с наличието на автоимунни маркери, ниски нива на инсулин и С-пептид, са в основата на диагнозата на този тип диабет.

ТИП 2 ДИАБЕТ

Доскоро автоимунно-медиираният DM1 беше единственият тип диабет, който се смяташе за преобладаващ сред децата, докато се смяташе, че само 1-2% от децата имат DM2 и други редки форми на диабет. Последните доклади сочат, че между 8 и 45% от децата с ДМ в Съединените щати имат диабет, който не се медиира от автоимунни механизми, въпреки че тази честота не се наблюдава у нас, където не надвишава 2 до 3%. Тъй като признаването на съществуването на DM2 при педиатричната популация е сравнително ново, данните за честотата и разпространението му са непълни и няма голяма поредица от пациенти, изследвани на 18-22 г. .

Очакваната честота и разпространение на DM2 в педиатрична възраст продължават да се увеличават и варират в зависимост от възрастта и разглежданите етнически групи. Това заболяване се изразява по-често в определени етнически групи, включително американски индианци, афроамериканци, испанци и азиатци. Но дори заболеваемостта се е увеличила сред кавказците в САЩ 23. Възможно е да има подценяване на честотата на DM2, тъй като много случаи може да не бъдат диагностицирани, тъй като по време на диагностицирането понякога е трудно да се направи разлика между DM1 и DM2, особено при юноши. Проучване, проведено върху деца и юноши от Чикагския регистър на диабета, показва, че 25% от тях са били неправилно диагностицирани като диабет тип 1, когато всъщност са имали DM2 .

Сред причините за нарастването на честотата му е увеличаването на разпространението на затлъстяването, което придобива епидемични размери при юноши в Съединените щати, където до 20% го представят 25. В Испания честотата на затлъстяването варира между 6 и 10% 26,27 и като цяло случаите са по-малко тежки. Това увеличаване на затлъстяването включва увеличаване на приема на калории и липиди и намаляване на физическата активност.

Ниското тегло при раждане и наличието на диабет при майката по време на бременност също са били включени в увеличаването на честотата на DM2. Изследване при индианци Пима показва, че теглото при раждане под 2,5 кг или над 4,5 кг е свързано с повишен риск от развитие на T2D в юношеството. Връзката между диабета при майката по време на бременност и затлъстяването и повишения риск от диабет при нейното потомство също е документирана при Pima Indians 28. Патофизиологичните механизми, които допринасят за това, не са добре разбрани. Изглежда, че вътрематочната среда на майката с диабет може да бъде определящ фактор за последващото развитие на диабет (причиняващ инсулинова резистентност и промяна на ß клетъчната функция) заедно с влиянието на генетични фактори.

Увеличението на DM2 в детска възраст обикновено се случва при популации с висока честота на DM2 сред възрастните. Няма данни за разпространението на DM2 в Испания. Според нашия опит с 300 деца и юноши, последвани от диабет, DM2 представлява 2%.

Въпреки богатия опит и знания за епидемиологията, патофизиологията и лечението на DM2 при възрастни, ние знаем малко за това заболяване при деца и юноши. Американската диабетна асоциация свика консенсусна конференция относно DM2 в детска възраст през август-септември 1999 г. с група от 8 експерти по детски диабет, представители на Американската академия по педиатрия и други органи за възрастни 24. Тази група разработи консенсусна позиция относно различните аспекти на DM2 в детството.

DM2 е сложно метаболитно разстройство с хетерогенна етиология. В развитието на болестта се намесват генетични (полигенни) и фактори на околната среда (затлъстяване, заседнал живот, диета, богата на мазнини и бедна на фибри), които влияят върху експресията на болестта 29. Определящата роля на генетичните фактори стана ясна при разглеждане на разликите в разпространението на DM2 в различните расови групи, но неотдавнашното нарастване на разпространението на това заболяване подкрепя значението на факторите на околната среда в неговото изразяване.

Известно е, че в патофизиологията на DM2 участват дефекти в инсулиновото действие (инсулинова резистентност) и промяна в секрецията на инсулин, водещи до хронична хипергликемия. Децата с DM2 често имат признаци на инсулинова резистентност, като acanthosis nigricans и стеатохепатит.

Пубертетът играе ключова роля в клиничната проява на T2D при юноши поради инсулиновата резистентност, която съществува физиологично през този период, частично индуцирана от повишаването на растежния хормон, съвпадащо с пубертетно разтягане (при нормалния индивид това увеличение се компенсира от повишено секреция на инсулин).

Съществуват расови разлики в чувствителността към инсулин и в детска възраст (афро-американските юноши имат 30% по-ниска инсулинова чувствителност от юношите от Кавказка). Тези данни показват, че при деца с генетично предразположение към инсулинова резистентност, наличието на модулатори на околната среда може да увеличи риска от развитие на DM2 и да определи изражението на заболяването по време на физиологичен (пубертет) или патологичен (затлъстяване) стадии на инсулинова резистентност. .

В проучване, проведено от нашата група при 159 пациенти със затлъстяване на възраст между 4 и 18 години, установихме, че само 2 пациенти са с нарушен глюкозен толеранс и нито един с диабет. 38% от пациентите са имали данни за инсулинова резистентност (HOMA R> 2,5) с положителна корелация между HOMA R и концентрации на глюкоза 2 часа след перорално претоварване с глюкоза, инсулинов индекс, триглицериди, нива на глюкоза в кръвта аланин аминотрансфераза, пикочна киселина и индекс на телесна маса и отрицателна корелация със стойностите на холестерола на липопротеините с висока плътност (данни за метаболитен синдром). Единадесет пациенти са имали ниво на аланин аминотрансфераза над 40 U/l и от тях 72% са имали неалкохолен стеатохепатит при ултразвук, с хиперинсулинизъм в 75% от случаите. При един пациент чернодробната биопсия разкрива стеатоза и сливна фиброза. Нашите резултати са много различни от тези, открити в проучвания при деца и юноши, проведени в САЩ, при които честотата на диабета е висока; Това може да се дължи на по-високата степен на затлъстяване в популацията му, в допълнение към генетичните влияния.

DM2 преобладава при момичетата. Началото обикновено е коварно, с малко симптоми, което често поставя диагнозата късно. Може да възникне остра декомпенсация и до 25% от пациентите са с кетоза по време на диагностицирането. Малка или никаква загуба на тегло 32,33 .

Средната възраст на диагнозата е между 12 и 14 години; съвпада с относителната инсулинова резистентност, която съществува в пубертета. Повечето пациенти са с наднормено тегло, с индекс на телесна маса по-голям от 95-ия процентил за възрастта и пола. Семейната история на DM2 е много честа; 45-80% имат родител с DM2 и 74-100%, първо или второ поколение роднина с DM2 (това може да не бъде диагностицирано по това време). Наличието на acanthosis nigricans е почти постоянно (90%) и синдромът на поликистозните яйчници е чест.

За диагностициране на DM2, в допълнение към клиничните признаци и симптоми са необходими лабораторна оценка и развитие. Използват се критериите, издадени през 1997 г. от Експертния комитет на Американската диабетна асоциация. Според този комитет терминът DM2 трябва да се използва за тези лица, които: а) имат инсулинова резистентност и относителна инсулинова недостатъчност; б) не се нуждаят от инсулин, за да оцелеят, поне първоначално; в) те не представят автоимунно разрушаване на ß-клетката и г) няма данни за други причини за диабет (генетични дефекти в действието на инсулина, заболявания на екзокринната панкреаса, индуциран от лекарства диабет и др.).

Данните в полза на DM2 са: затлъстяване (висок индекс на телесна маса), наличие на acanthosis nigricans, фамилна анамнеза за DM2, етническа принадлежност (индианци, афроамериканци, испанци), нормален С пептид с отсъствие на панкреатични автоантитела, лечение с диета, упражнения и перорални антидиабетни средства (фиг. 1).