Старецът с диабет
Разпространението на DM2 (захарен диабет тип 2) се увеличава с възрастта. В Испания проучването [email protected] 1 установява, че разпространението на диабета на възраст над 75 години е 30,7% при мъжете и 33,4% при жените, като диагнозата е неизвестна в 10% от случаите. Според това проучване, повече от половината от населението с DM2 у нас би било на възраст над 65 години.
Патофизиологията на DM2 при възрастни хора е полиморфна, в сравнение с лица, при които преобладава подчертан дефицит в производството на инсулин, има пациенти, при които преобладаващият фактор е периферната инсулинова резистентност.
Цялостна оценка на възрастен пациент с DM2
Популацията в напреднала възраст с DM2 представлява изразена клинична хетерогенност, следствие от разликите в структурните и функционални промени, свързани със стареенето, продължителността на диабета, наличието на свързани усложнения или съпътстващи заболявания и полифармация.
От друга страна, свързаните с възрастта промени в бъбречната функция и възприемането на жаждата могат да намалят основните симптоми на хипергликемия, като полидипсия или полиурия.
Възрастните хора с диабет имат повече съпътстващи заболявания, отколкото недиабетици, те също имат по-висок риск от депресия, падания, когнитивни увреждания и функционални увреждания 2 .
Изчерпателната оценка трябва да заема преобладаващо място, като се поставя специален акцент върху превенцията и ранното откриване на онези усложнения, които имат значително функционално въздействие 3. КЛАС A.
1. Клинична оценка
-
Усложнения на диабета:
• Риск от хипогликемия (бъбречна функция, лекарства).
• Зрителна загуба.
2. Функционална оценка
Терапевтична стратегия на възрастен пациент с dm 2
Помислете за фактора време. Ползите, свързани с гликемичния контрол, изискват период от 5-10 години за намаляване на микроваскуларните усложнения и 20-30 години за намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Поради това трябва да се вземе предвид продължителността на живота на пациента, за да се планират гликемичните цели.
Приоритизирайте интервенциите. Помислете за ролята на свързаните съпътстващи заболявания и конкурентния риск от смърт и увреждане, установен сред различните заболявания.
Запазете безопасността на пациентите и избягвайте неблагоприятните ефекти от лечението с лекарства.
Няма съгласие между различните насоки относно гликемичните цели при пациенти в напреднала възраст. Всички обаче са единодушни, че това ще зависи от тяхната функционална и когнитивна ситуация и от съпътстващите заболявания 4,5:
Пациенти в напреднала възраст с добра функционална и когнитивна ситуация, продължителност на живота, достатъчна, за да се възползва от адекватен гликемичен контрол (> 5 години): цел на HbA1c между 7 и 7,5%. КЛАС D.
Слаби възрастни хора с множество съпътстващи заболявания, висок риск от хипогликемия или продължителност на живота Модификации на начина на живот
Както диетата, така и физическите упражнения са важни аспекти при лечението на DM2 при възрастни хора. КЛАС A.
Саркопеничното затлъстяване е често срещано в напреднала възраст, характеризиращо се с висок индекс на телесна маса и ниска мускулна маса. Много ограничителните диети могат да влошат саркопенията, състояние, свързано с функционално увреждане, риск от падания и институционализация.
Възрастните хора може да се нуждаят от добавки с калций, витамин D и витамин В12. Важно е да поддържате дневен прием на течности (минимум 1500 ml/ден), който се увеличава в ситуации на треска или инфекции.
Програмите за физическо упражнение на съпротива, гъвкавост и баланс със или без аеробни упражнения, адаптирани към тази група от населението, са положителни при обръщане на саркопенията, намаляване на риска от падания, както и при подобряване на гликемичния контрол и качеството на живот.
Съображения за употребата на антидиабетни лекарства
при възрастни хора
Като общо правило започнете лечението с ниски дози антидиабетни лекарства и титрирайте постепенно, за да избегнете появата на странични ефекти.
Той е най-добрият избор, особено при пациенти с висок ИТМ (ограничена полезност при пациенти с анорексия и ниско тегло). КЛАС В.
Недостатъци: храносмилателна непоносимост, намален апетит, дефицит на витамин В12.
Предпазни мерки: Периодично наблюдавайте бъбречната функция и намалявайте дозата, ако гломерулната филтрация е инхибитори на дипептидил пептидаза-4 (DPP-4) (ситаглиптин, линаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин и алоглиптин)
Ако монотерапията с метформин не достигне целта за гликемичен контрол, се предпочита връзката с DPP-4 инхибитор поради по-ниския риск от хипогликемия 6. КЛАС D.
Те са орални лекарства, които се понасят много добре, не предизвикват хипогликемия, нито представят значителни лекарствени взаимодействия.
Коригирайте дозата в случай на влошаване на бъбречната функция (не е необходимо в случай на линаглиптин).
В случай на непостигане на целта с 2 лекарства, асоциацията с базалния инсулин се счита за най-разумната възможност. КЛАС D.
За предпочитане е да се използват аналози на базален инсулин, тъй като те представляват по-нисък риск от хипогликемия.
Проведете адекватно обучение за диабет за пациента и/или техния болногледач.
Те трябва да се използват с повишено внимание поради риск от хипогликемия, за предпочитане, ако се използват, гликазид или репаглинид.
Агонисти на рецептора на подобен на глюкагон пептид (GLP-1)
Малък опит при употреба при субекти> 75 години. Избягвайте употребата му при крехки възрастни хора със саркопения.
Инхибитори на котранспортера на натрий-глюкоза (iSGLT2)
Малък опит при използване след> 75 години. Неговата хипогликемична ефикасност зависи от адекватната бъбречна функция (бъбречна гломерулна филтрация> 60 ml/min). Наблюдавайте нежеланите ефекти, произтичащи от изчерпване на обема (световъртеж, хипотония).
Лечение на други сърдечно-съдови рискови фактори при пациенти в напреднала възраст с диабет 4,5,7
Лечението на високо кръвно налягане дава предимства дори при много възрастни хора. КЛАС A.
Целта за контрол на кръвното налягане при възрастни хора с диабет тип 2 трябва да бъде установена въз основа на индивидуалните характеристики на пациента и тяхната поносимост към лечението. По принцип се препоръчва да се поддържа кръвно налягане между 140/90 mmHg и 130/80 mmHg (GRADE C). При крехки възрастни хора може да е разумно да се поддържа кръвно налягане под 150/90 mmHg (КЛАС С). Трябва да се избягва намаляване на кръвното налягане под 120/70 mmHg (КЛАС С).
При възрастни хора с диабет и анамнеза за сърдечно-съдови заболявания е показана употребата на статини и антитромбоцитни лекарства, с изключение на индивидуалните съображения. КЛАС A.
Лечението със статини се препоръчва при всички пациенти при вторична профилактика, с цел LDL-C 