Преглед на статия
Информация за статията
История на статията:
Получено на 16 ноември 2015 г.
Прието на 24 октомври 2016 г.
На линия на 20 февруари 2017г
Ключови думи:
Аденокарцином
Жлъчен мехур
Жлъчка
Lithiasic
Карциноза
Перитонеална
* Автора за кореспонденция
Ключови думи:
Аденокарцином
Пикочен мехур
Жлъчка
Жлъчен камък
Карциноза
Перитонеална
Хосе Алберто Хермида Перес
Здравен център Ел Пасо. Санта Круз от Тенерифе.
Обобщение
Ракът на жлъчния мехур е най-често срещаното злокачествено заболяване на жлъчните пътища.
Въпреки неотдавнашния напредък в диагностичните образни техники, той обикновено се открива в напреднали етапи поради липсата на специфични симптоми и представящи признаци, поради което е класически свързан с лоша прогноза. Общата преживяемост на 5 години в най-голямата серия е под 5%, а средната преживяемост е по-малка от 6 месеца. Ролята на радикалната хирургия обаче се определя по-ясно напоследък.
За семейния лекар е от съществено значение да знае голямата възможност тези лезии да бъдат диагностицирани в напреднал стадий, както и рисковите фактори, епидемиологичните и клиничните характеристики, свързани с тяхното развитие.
@ 2017 Испанско дружество на общопрактикуващите и семейните лекари.
Публикувано от Ergon Creation, S.A.
Аденокарцином на жлъчния мехур, камък в жлъчката и перитонеална карциноматоза при млада жена
Резюме
Ракът на жлъчния мехур е най-честото злокачествено заболяване на жлъчните пътища.
Въпреки неотдавнашния напредък в образните техники обикновено се открива в напреднали етапи поради липса на специфични симптоми и признаци на подаване, което е класически свързано с мрачна прогноза. Общата преживяемост на 5 години в най-голямата серия е под 5%, а средната преживяемост е по-малка от 6 месеца. Ролята на радикалната хирургия обаче се определя по-ясно напоследък.
От съществено значение е семейните лекари да знаят, че има голяма вероятност тези лезии да бъдат диагностицирани в напреднал стадий и рисковите фактори, свързани с епидемиологичните и развитието на същите клинични характеристики.
@ 2017 Испанско дружество на общопрактикуващите и семейните лекари.
Публикувано от Ergon Creation, S.A.
49-годишна жена с лична анамнеза за повтаряща се, дифузна, хронична коремна болка, по-интензивна в десния горен квадрант и епигастриума, загуба на тегло от 3 килограма, желязодефицитна анемия, гастродуоденит и отстраняване на доброкачествен хиперпластичен полип в сигмоидното дебело черво. Фамилна анамнеза: баща, починал от карцином на дебелото черво.
Като протокол за изследване на коремна болка се извършват лабораторни изследвания: аспартат-аминотрансфераза 217 IU/L, аланин-аминотрансфераза 374 IU/L, гама-глутамилтрансфераза 67,7 IU/L, скорост на утаяване на еритроцитите 113 mm, алкална фосфатаза 109 IU/L, карциноембрионален антиген 8,17 ng/ml, Ca антиген 19,9 82,20 IU/ml, червени клетки 4,42 106/µl, хемоглобин 12,3 g/dl, хематокрит 35,5%, среден корпускуларен обем 80,3 mm 3 .
Абдоминопелвичен ултразвук (фиг. 1): умерено количество свободна интраперитонеална течност, жлъчен мехур (BV) с патологично изглеждаща стена, особено в областта на фундуса, удебелена; в очното дъно има камък с около 13 мм; в част от везикуларния лумен има ехогенен материал, вероятно литиазик. Чернодробен паренхим: непосредствено над жлъчния мехур се наблюдават псевдонодуларни области с по-голяма ехогенност. Констатациите предполагат силно еволюирал везикуларен възпалителен процес. Десен и ляв общ чернодробен канал леко разширен; общият жлъчен канал достига калибър от около 8,6 mm, без да се идентифицират обструктивни лезии. Панкреас, бъбреци и далак, без данни за патология. Матката увеличена, миоматозен на външен вид. Десен придатъчен кистозен образ.
Той е насочен към общата хирургия, където е решено да се извърши лапароскопска холецистектомия. При хирургическия акт се откриват множество перитонеални импланти, предполагащи перитонеална карциноза и перивезикуларен възпалителен процес. Вземат се проби за патологична анатомия (PA), чийто доклад е: перитонеални метастази на аденокарцином на BV (ADC VB). Холецистектомия не се извършва.
Показано е КТ на горната част на корема и таза без и с контраст (Фиг. 2): разширени интрахепатални и общи чернодробни линии, общ жлъчен канал с калибър 8 mm; разтегнат жлъчен мехур с литиаза и кал отвътре, с удебелени стени; промяна в плътността на околния чернодробен паренхим; промяна на плътността на подхепаталната мазнина; множество възли, засягащи мастната тъкан, съвместима с перитонеална карциноматоза със свързана свободна течност. Тези открития предполагат съществуването на неоформативен процес. Кълбовидна матка с течност в ендометриалната кухина.
Пациентът е насочен към онкологията. В момента се подлага на химиотерапия.
Фигура 1 - Абдоминопелвичен ултразвук: умерено количество свободна интраперитонеална течност; жлъчен мехур с патологично изглеждаща стена, особено в областта на очното дъно, удебелен (жълти стрелки); във фундалната област има камък с около 13 мм (червена стрелка); В чернодробния паренхим, непосредствено над жлъчния мехур, се наблюдават псевдонодуларни области с по-голяма ехогенност (синя стрелка); общи чернодробни канали, десен и ляв леко разширени, общ жлъчен канал с калибър около 8,6 mm, без идентифициране на обструктивни лезии; панкреас, бъбреци и далак, без данни за патология.
Фигура 2 - КТ на горната част на корема и таза без и с контраст: интрахепатални пътища и разширен общ черен дроб; общият жлъчен канал е с калибър 8 mm; разтегнат жлъчен мехур с литиаза и кал вътре, удебелени стени и промяна в плътността на околния чернодробен паренхим (жълта стрелка); има промяна в плътността на подхепаталната мастна тъкан, както и множество възли, които засягат мастната тъкан, съвместима с перитонеалната кариноматоза (червени стрелки).
Коментар
BV карциномът (CVB) е описан за първи път от Максимилиан де Стол през 1777 г. 1. Първата резекция за тази патология обаче се приписва на Кийн през 1891 г., а Джордж Пак по-късно, през 1955 г., е първият хирург, извършил радикална чернодробна резекция за лечение на CVB 2 .
BV рак (CVB) представлява 2-4% от злокачествени заболявания на стомашно-чревния тракт. Случайно се открива при оценката на AP на 0,3-5% от всички проби от холецистектомия. Това е петото най-често срещано новообразувание на храносмилателния тракт. От тях 80% са аденокарциноми (ADC), а останалите са недиференцирани или плоскоклетъчни тумори. Отчитат се случаи на 2-7% за недиференциран рак, 1-6% за плоскоклетъчен карцином и 1-4% за аденосквамозен.
Женският пол, възраст над 50 години и наличието на литиаза съпътстват повечето случаи на CVB. Очевидно литиазата предизвиква възпалителна реакция с освобождаването на растежни фактори (туморни промотори) и те оказват своето въздействие върху епител, предварително повреден от други агенти 3,4 .
CVB се среща по-често при жени, в съотношение 1,7: 1. Предразполагащи фактори са холелитиаза (70-90% от случаите), доброкачествени тумори, аномалии в обединението на панкреатобилиарните канали и напреднала възраст, наред с други. Холестеролозата е най-честата находка в холецистектомични проби: от всеки 1000 извършени холецистектомии, в 5.4 е имало някакъв вид CVB (0.54%). ADCVB е най-често срещаният: 88% от общия CVB 3,6 .
99% от CVB произхождат от епитела, от които 95% са ADC. Някои рискови фактори (RF), тясно свързани с CVB, са 7-9:
Като цяло ранните симптоми липсват и са неспецифични. Много от случаите се диагностицират хистологично след холецистектомия. Напредналите тумори могат да се проявят с жълтеница, поради компресия на жлъчния канал.
Други прояви: коремна болка, лошо изпразване на стомаха поради компресия на дванадесетопръстника, треска и сърбеж.
Понякога се открива осезаема коремна маса или надключична лимфаденопатия.
Ултразвукът може да покаже интралуминални маси, които предполагат наличието на новообразувание; обаче в нашите условия това е рядко и обикновено се свързва с напреднали тумори с лоша прогноза. Понякога предоперативната ултразвукова диагноза се постига при пациенти с папиларни новообразувания, растящи към лумена на жлъчния мехур.
CT и MRI позволяват да се определи нивото на обструкция и участието на съседни структури и кръвоносни съдове.
Ендоскопската ретроградна холангиография и транспариетохепаталната холангиография са полезни. Понякога се изисква диагностична лапароскопия със или без интраоперативна ехография или лапаротомия за удостоверяване на диагнозата и възможността за резекция 3-5 .
Като цяло възможността за резекция при пациенти с CVB е ниска (15-20%) поради късна диагноза. Това значително влошава общата прогноза, като оцелелите не надвишават 5% на 5 години.
При симптоматични пациенти с полипи се препоръчва холецистектомия; при асимптоматични пациенти с полипи до 5 mm, наблюдение с ултразвук и проследяване (повече от 90% са съставени от кристали на холестерола). В случай на полипи с размери 10 mm или повече и с нарастване се препоръчва холецистектомия поради повишената честота на неопластични лезии със злокачествен потенциал.
Радикалната хирургия може да бъде лечебна при пациенти с тумори, ограничени до стената на жлъчния мехур, с лигавично или мускулно участие, с ангажиране на перимускулната съединителна тъкан и без ангажиране на серозата. При тези пациенти 5-годишната преживяемост може да бъде 30-85%. При по-повърхностни тумори обикновената холецистектомия се счита за терапевтична и потенциално лечебна.
Неоадювантната и адювантна химио и лъчетерапия са в етап на оценка и засега трябва да се използват в контролирани протоколи.
При пациенти, диагностицирани в по-напреднали стадии (метастази), хирургичната интервенция е противопоказана. Може да се обмисли химиотерапия и други палиативни грижи. Пруритус и жълтеница могат да бъдат лекувани чрез дрениране на жлъчния канал. Дуоденалната обструкция понякога може да изисква лапаротомия плюс гастроентероанастомоза, за да позволи перорално хранене, стига условията и продължителността на живота на пациента да позволяват 3-5,10 .