Адреналектомия, вторична за синдрома на Кушинг. Клиничен случай

синдрома

Синдромът на Кушинг е набор от симптоми, които се дължат на излишък от глюкокортикоиди. Най-честата причина е екзогенното приложение на кортикостероиди.

Обобщение

53-годишен пациент с болест на Кушинг. Той е приет по график за двустранна лапароскопска супрареналектомия в отделението по обща хирургия, тъй като не се повлиява от лекарства, страда от болест на Кушинг: DM II, бъбречна недостатъчност, дислипидемия, остеопороза. Тази статия има за цел да направи преглед на синдрома на Кушинг и клиничен случай, който включва хирургическа интервенция.

Ключови думи; Синдром на Кушинг, болест на Кушинг, кортизол, адреналектомия

Резюме

Статия за 53-годишен пациент с болест на Кушинг, който има програмиран доход за двустранна лапароскопска супрареналектомия в завода за обща хирургия, тъй като тя не реагира на лекарства, той има вторично заболяване на Кушинг: DM II, бъбречна недостатъчност, дислипемия, остеопороза. Тази статия има за цел да направи преглед на синдрома на Кушинг и клиничен случай, който включва операция.

Ключови думи; Синдром на Кушинг, болест на Кушинг, кортизол, супрареанлектомия

Автори

Марта Серано Санчес. Завършил медицински сестри. Медицинска сестра по обща хирургия в университетската болница "Мигел Сервет". Сарагоса.

Ана Рикон Бона. Завършил медицински сестри. Медицинска сестра по травматология в клиничната университетска болница "Лозано Блеса". Сарагоса.

Пола Ферер Лорен. Завършил медицински сестри. Спешна медицинска сестра в болница Royo Villanova. Сарагоса.

Лора Мунера Кабело. Завършил медицински сестри. Магистърска степен по спешност и спешни случаи и критични грижи, Universidad de Castilla La Mancha. Онкология. Университетска болница „Мигел Сервет“. Сарагоса.

Ана Милан. Завършил медицински сестри. Магистърска степен по спешни случаи и извънредни ситуации и критични грижи, Universidad de Castilla La Mancha. Медицинска сестра по травматология в университетската болница „Мигел Сервет“. Сарагоса.

ВЪВЕДЕНИЕ

Синдромът на Кушинг е набор от симптоми, които се дължат на излишък от глюкокортикоиди. Най-честата причина е екзогенното приложение на кортикостероиди.

Има две причини за първичен произход (тумор в надбъбречната кора) или вторичен (заболяване на хипофизата). Когато се дължи на произход на хипофизата, обикновено поради аденом на хипофизата, тя се нарича болест на Кушинг [2] .

Симптоми

Този синдром на Кушинг представя клинична картина, свързана с повишаване на кортизола. Пациентите могат да се проявят с различни симптоми, но няма причина да ги представят всички. Признаците и симптомите са:

Диагноза

За диагностициране на синдрома на Кушинг използваме скринингови изследвания и впоследствие образни тестове. Тези, които са демонстрирали най-голяма надеждност, са:

Скринингови проучвания:

  • Безкортиен кортизол в урината:

Необходима е 24-часова проба от урина. Урината се събира за 24 часа в контейнер, предоставен от лабораторията. Приема се от второто уриниране сутрин до първото на следващия ден. Тестът се прави, за да се провери за повишено или намалено производство на кортизол. Кортизолът е глюкокортикоиден (стероиден) хормон, секретиран от надбъбречните жлези в отговор на кортикотропин (АКТХ). Това е хормон, секретиран от хипофизата в мозъка. Кортизолът засяга много различни телесни системи [1] .

Нормалният диапазон е от 4 до 40 mcg/24 часа или от 11 до 110 nmol/ден. По-високо от нормалното ниво може да означава:

  • Болест на Кушинг, при която хипофизната жлеза произвежда твърде много кортикотропин (ACTH) поради свръхрастеж на тази жлеза или тумор в нея
  • Ектопичен синдром на Кушинг, при който тумор извън хипофизата или надбъбречните жлези произвежда твърде много кортикотропин
  • Тежка депресия
  • Тумор на надбъбречната жлеза, който произвежда твърде много кортизол
  • Интензивен стрес
  • Редки генетични нарушения [1]
  • Инхибиране с дексаметазон

Въпросът е да се измери дали секрецията на хормона адренокортикотропин (ACTH) в хипофизната жлеза може да бъде инхибирана.

Дава се дексаметазон (изкуствен глюкокортикоид) и се прави кръвен тест, за да се види нивото на кортизола.

Има два вида тестове:

  • Тестът на висока дозаКортизолът се измерва сутрин преди приложението на дексаметазон 8 mg в 23:00 и кръвта се взема на следващата сутрин в 8 сутринта, за да се оцени нивото на кортизол. Стойностите в нормални граници намаляват дозата на кортизол с повече от 50% при лабораторния тест на следващата сутрин, но той не се намалява, а е патологичен и показва хипофизна причина.
  • Тестът на ниска доза: 1 mg дексаметазон се прилага в 23 ч. И се прави кръвен тест в 8 ч. На следващата сутрин за оценка на кортизола. Нормалните стойности при теста от 8 часа сутринта са по-малко от 1,8 микрограма на децилитър. Ако повишената секреция на кортизол е показателна за тумор на надбъбречната жлеза, хипофизата.

Синдром на Кушинг причинено от надбъбречен тумор при теста за ниски дози няма намаляване на кортизола в кръвта и нивото на кортикотропин е високо.

Ектопичен синдром на Кушинг при теста с ниски дози няма намаляване на кортизола в кръвта и нивото на кортикотропин е високо.

Синдром на Кушинг причинено от тумор на хипофизата (Болест на Кушинг) при теста с ниски дози няма намаляване на кортизола в кръвта, а при теста с високи дози се очаква намаляване на кортизола в кръвта [1,2]

Образни тестове:

  • Ядрено-магнитен резонанс: позволява да се открият аденоми на хипофизата
  • Компютърна аксиална томография: позволява ни да откриваме лезии на надбъбречните жлези. [1]

Лечение

Лечението ще зависи от причинната етиология, ако причината е ятрогенна (екзогенно приложение на кортикостероиди) или тумор. [3]

Хирургично: в случай на неоплазия. (Адреналектомия, както в практическия случай)

Лъчетерапия: това лечение се използва, когато операцията не е ефективна.

Намалете приложението на глюкокортикоиди до минимум.

  • Инхибитори стероидогенеза (хиперкортизолизъм)

Кетоконазол: намалява кортизола чрез инхибиране на стероидогенните ензими. Използва се през устата. Може да увеличи трансаминазите.

Метирапон: намалява серумната концентрация на кортизол (лекарство по избор при бременни жени)

Митотан: използва се при карцином на надбъбречната жлеза. Той е токсичен [3] .

Аминоглутетимид: инхибира хидроксилазните ензими

Etomidate: инхибира хидроксилазата и лиазните ензими. Прилага се интравенозно. Това е упойка.

  • Средства за централно действие

Каберголин: допаминергичен агент

Антагонисти на глюкокортикоидните рецептори: мифепристон [3]

Други лекарства също се използват за лечение на симптоми и заболявания, свързани със синдрома на Кушинг. .

Антихипертензивни средства: тиазидни диуретици, инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим и калциеви антагонисти.

Перорални антидиабетни средства и инсулинова терапия (диабет вторичен спрямо хиперкортизолизма)

Бисфосфонати (предотвратяване на остеопороза) [3]

След операцията производството на кортизол се потиска и се прилагат заместители, докато нивата на серумния кортизол не спаднат в рамките на нормалните стойности.

  • Хидрокортизон
  • Дексаметазон
  • Преднизон [3]

препоръки

  • Ежедневно упражнение
  • Хидратация за предотвратяване на камъни в бъбреците
  • Отзиви и нисковъглехидратна диета за хипергликемия
  • Диета: храни с високо съдържание на калий и ниско съдържание на натрий.
  • Повишен прием на протеини [4]

Практически казус

53-годишна жена с персистиращ синдром на Кушинг въпреки ексцизия на аденом на хипофизата с последващ рецидив, който е изключен за операция поради местоположението си и е приет за програмирана двустранна адреналектомия.

Физическо изследване

  • Медицинска история: DM II, болест на Кушинг, хипотиреоидизъм, DLP, остеопороза, бъбречна недостатъчност през 2018 г., първичен хиперпаратиреоидизъм.
  • Хирургическа история: Хипофизектомия на два пъти за аденом с последващ рецидив, който е изключен за операция поради местоположението му, паратиреоиден аденом.
  • Обичайно лечение: Метформин, идеос (1 таблетка с храна), алипза 2 mg (1 таблетка с вечеря), signifor (1 таблетка на месец), еутирокс 50, метопирон 250 mg (1 таблетка с храна), кетоконазол 200 mg (1 таблетка със закуска и 1 cp на вечеря).

Допълнително проучване

  • Пълна предоперативна и коригирайте, че не е противопоказано хирургическа интервенция.
  • Ехография на корема няма съществени констатации.
  • Магнитен резонанс на хипофизата: Промяна на вторичната операция в сфеноидната област. В sella turcica се идентифицира лява антеролатерална псевдонодуларна тъкан в контакт с кавернозната вътрешна каротида от тази страна (която тя заобикаля на 180 градуса обиколка), 8 mm хипокаптант, който предполага остатък от аденом с растеж в сравнение с предишно проучване. Няма разширение за супраселарни казанчета. Диагноза: рецидив на аденом.

Хирургия

Лапароскопска двустранна адреналектомия с хармонично лигиране на главната надбъбречна вена и отстраняване на жлезата. Пациентът е подложен на планирана процедура под обща анестезия, достъп до лапароскоп, извършване на двустранна лапароскопска адреналектомия без инцидент и впоследствие се подлага на REA.

Еволюция:

Следоперативният период в REA премина благоприятно, като показа стабилизирани жизнени показатели и отговаря на критериите за освобождаване.

Еволюцията й в отделението беше задоволителна, така че тя е изписана днес, като е афебрилна, хемодинамично стабилна, с добро общо състояние и добър външен вид на хирургични рани.

Препоръки и лечение в растенията

  • Пациент, включен при 30 градуса

  • Респираторна физиотерапия
  • Хъдсън на всеки 8 часа с атровент 500 mg + 0,5 ml вентолин
  • 2 литрови очила за нос

Течна терапия, хранене и стомашна защита:

  • Прогресивна толерантност от течна диета към нормална диабетна диета
  • Плазмалит 500 ml на всеки 24 часа + 12 мили еквивалента калиев хлорид
  • Глюкоза 5% 500 ml на всеки 24 часа + 12 mEq CLK

  • Омепразол 40 mg интравенозно на всеки 24 часа
  • Аугментин 1 грам интравенозно на всеки 8 часа
  • Парацетамол 1 грам iv на всеки 8 часа, редувайте на всеки 4 часа с нолотил
  • Ако повече болка метаседин 7 mg подкожно на всеки 12 часа
  • Актокортин 100 mg iv на всеки 24 часа
  • При гадене, Ondasetron 4 mg iv на всеки 8 часа
  • Клексан 40 sc в 21:00
  • Seguril 10 mg iv на всеки 12 часа
  • Ако диуреза за 6 часа 165 и/или диастолна Гласувайте това съдържание