Клинични случаи

Синдром на Кушинг по време на бременност: кожни прояви, вторични за надбъбречния тумор

Montserrat Molgó N. 1, David Mayerson B. 2, Pedro Jaramillo Z. 1, Julio Parra C. 4, Sergio González B. 3

1 катедра по дерматология, 2 катедра по гинекология и акушерство, 3 катедра по патология, Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile. 4 Теледерматологично звено, Семеен здравен център в Сан Фабиан, здравна служба Сюбъл. чили.

Финансиране: Тази публикация е финансирана изцяло от Департаментите по дерматология и гинекология-акушерство на Университета на Понтификата католика от Чили.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Бременност, хирзутизъм, акне, синдром на Кушинг, аденом на надбъбречната жлеза

Синдромът на Кушинг, вторичен за надбъбречния тумор, е рядка патология по време на бременност. Неговото присъствие води до значително увеличение на майчината и феталната морбиморталност. Много от клиничните му характеристики са маскирани от типичните промени във физиологичната бременност, които затрудняват диагнозата. Всъщност кожните прояви могат да бъдат полезни при ранни клинични подозрения. Ние съобщаваме за случай на 26-годишна възраст през втория триместър с тежко възпалително акне и хирзутизъм. Бременността се прекъсва на 35 седмици за синдром на хипертония, предизвикан от бременност и преждевременно разкъсване на овуларните мембрани. По време на пуерпериума, пациентът се консултира с дерматолог, представяйки все още описаните наранявания, както и дебели лилави стрии по целия корем, лунното лице, затлъстяването на тръбите и пурпурните макули в зоните на натиск. Диагностицира се синдром на Кушинг. Проучването показва надбъбречен аденом на кората. Лабораторната диагностика е трудна, тъй като физическите промени в бременността и рутинните лабораторни находки, които могат да имитират самата болест. Дерматологичните находки могат да бъдат ценни за диагностика и ранно лечение. Кожните лезии, вторични за хиперкортизолизма, бяха трудни за управление.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Бременност, хирзутизъм, акне, синдром на Кушинг, аденом на надбъбречната жлеза

ВЪВЕДЕНИЕ

Синдромът на Кушинг, вторичен за надбъбречния тумор, води до състояние на безплодие, свързано с излишък от глюкокортикоиди, поради което е рядко състояние по време на бременност, като към момента са съобщени около 60 случая (1,2). Най-честата причина за хиперкортизолизъм по време на бременност е АСТН-независимият синдром на Кушинг (1-8).

Неговото присъствие се изразява в значително увеличение на майчината и феталната заболеваемост и смъртност. Смъртността при майките може да достигне 4,5% от случаите, свързани с хипертония и диабет (5). Феталната смъртност е висока, вследствие на спонтанни аборти, мъртво раждане и постнатална инфекция, варираща от 1,5 до 20% от бременностите. Вътрематочното ограничаване на растежа се наблюдава при 15% (4,5,9). Това се влошава, тъй като 60% от бременностите завършват с преждевременно раждане (5). Тези цифри налагат ранната му диагностика.

Много от клиничните му характеристики са маскирани от измененията, типични за физиологична бременност или патологии, типични за бременността, като хипертония, гестационен диабет, коремни стрии и отоци, което затруднява диагностиката. Бременността засяга драстично оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна ос (7), така че хормоналните измервания са трудни за интерпретация. В този контекст дерматологичната клинична картина е много полезна при клинично подозрение (1-3).

Представяме случая на пациент с класически дерматологични прояви на хиперкортизолизъм през втората половина на бременността, чиято синдромна и етиологична диагноза беше възможно да се установи само в пуерпериума.

Клиничен случай

Представен е случаят с 26-годишен пациент, без забележима болестна история. През втория триместър на бременността, състоянието, характеризиращо се с тежко възпалително акне, хирзутизъм и хипертоничен синдром на бременността, започва от 28 седмици. Управлява се като прееклампсия. На 35 седмици тя представи преждевременно разкъсване на мембраните, така че беше решено да се прекрати.

Той е насочен към дерматолог 15 дни след пуерпериума, представяйки при физически преглед мономорфни папули-пустули по лицето, гърдите и гърба, със значително увеличаване на космите в долночелюстната област и гърба, с наличие на крайни косми, лице на пълнолуние, надключично пълнене, пурпурни макули в зони с маншети под налягане и изпъкнал корем с дебели лилави ивици (Фигура 1)

време

Фигура 1. Гравиден корем с дебели лилави ивици, мономорфни папула-пустули на гърдите, гърба и хирзутизъм по лицето.

С клиничното подозрение за синдром на Кушинг започна лабораторното проучване, подчертавайки изходния кортизол от 27,8 ug/dL (VN: 6,4-15 ug/dL) и след ACTH 27,9 ug/dL за 30 минути (DV:> 20 ug/dL), ACTH

(VN: 4-16 mg/24 часа), общ тестостерон, DHEAS, SHBG, хемограма, тестове на щитовидната жлеза и плазмени електролити в нормални граници.

Магнитно-резонансното изобразяване на корема показва левокорен надбъбречен тумор, за който е направена лапароскопска адреналектомия, чието хистопатологично изследване е съвместимо с аденом на надбъбречната кора (Фигура 2).

Фигура 2. Макроскопски аденом на надбъбречната кора и светлинна микроскопия.

Управлението на кожните лезии беше трудно: акнето не реагира на обичайните лечения, което изисква използването на антибиотици, фотодинамична терапия и Dapsone, които след 2 месеца трябваше да бъдат преустановени поради хемолитична анемия. Стриите се третират с локална ретиноева киселина и интензивна импулсна светлина.

Синдромът на Кушинг е рядка патология по време на бременност, тъй като повечето пациенти имат безплодие (1). Диагнозата на хиперкортизолизма е трудна, тъй като много от симптомите, налични при леки форми или при тежки форми, които се тълкуват като усложнения на бременността (4-5). В тях артериалната хипертония и промените в метаболизма на въглехидратите се наблюдават съответно до 80% и 25% (1-7). Някои по-редки усложнения са прееклампсия, еклампсия, белодробна тромбоемболия, белодробен оток и застойна сърдечна недостатъчност (4-6). Други състояния, свързани с хиперкортизолизъм, са инфекция или разцепване на оперативни рани (до 40%) при тези пациенти, подложени на цезарово сечение (4). Следователно ранната диагностика е важна, за да се позволи правилното наблюдение и управление. Диагнозата обаче е трудна поради физическите и лабораторни промени, характерни за бременността, които могат да прикрият констатациите на заболяването.

При физически преглед наддаването на тегло при хиперкортизолизма е предимно центростремително, докато при нормална бременна жена обикновено е по-равномерно. Други диагностични следи са кожни прояви, сред които са дебели виолетови стрии и лесното генериране на екхимоза, последвани от акне, хирзутизъм, алопеция и лошо зарастване (1-5). В този случай пациентът започва картина на тежко възпалително акне, хирзутизъм, дебели виолетови стрии по корема и центростремително подреждане на мастната маса.

Изследването и диагностиката на синдрома на Кушинг по време на бременност са трудни поради физиологични промени в оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза, характеризиращи се с повишен адренокортикотропен хормон (ACTH), общ кортизол, свободен кортизол и кортизол-свързващ глобулин (CBG). При физиологична бременност екскрецията на кортизол с урината и слюнката може да доведе до увеличение до три пъти над нормалната стойност, което предполага, че високите титри при изходните измервания не се превръщат непременно в патология (4,7,8,10). В този случай, поради клиничното подозрение за синдром на Кушинг, проучването започва с изходен кортизол, който е бил повишен. Диагнозата обаче е възможна, като се има предвид нейната неизменност спрямо стимулацията с АСТН, което е най-подходящият тест за нейната диагноза по време на бременността и ранния пуерпериум. Алтернативен тест е тестът за потискане на кортикостероидите на дексаметазон, който има недостатъка да не потиска плацентарния ACTH (10).

Образното проучване на пациента демонстрира аденом на надбъбречната кора, което е най-честата етиология в тази обстановка (41,1%) (1-3).

По този повод диагнозата на синдрома на Кушинг беше поставена в пуерпериума. Ако диагнозата се постави по време на бременност, лечението е сложно и има няколко терапевтични алтернативи. Те зависят от гестационната възраст и тежестта на случая. Спирането на лечението е висок риск. При пациенти с леки стадии може да се обмисли бъдещо лечение (11). Ако има хипертония, трябва да се използват хипотензивни лекарства. Диета и инсулин трябва да се използват, ако има гестационен диабет. Отворена или лапароскопска хирургия (4) трябва да се извършва в пуерпериум (4,5), въпреки че има съобщения за едностранна адреналектомия по време на бременност чрез ретроперитонеална лапароскопия (4,12). Докато се чака операция или когато тя е противопоказана, се използва Metyrapone, с добро потискане на кортизола, без докладвани ефекти върху плода, в дози от 2,5 до 3 g на ден (13-15). Има и други алтернативи, макар и с вероятни тератогенни ефекти (16-19).

Синдромът на Кушинг е рядък обект по време на бременност, като в литературата са съобщени малко над 150 случая. Най-честата етиология е аденомът на надбъбречната жлеза. Диагнозата, тъй като е много трудна, се основава главно на резултатите от физикалния преглед, особено остри кожни лезии, вторични за хиперандрогенията и появата на симптоми като хипертония и нарушения на въглехидратния метаболизъм. Тези дерматологични прояви могат да насочат ранното подозрение за тази патология. За диагностицирането му трябва да бъдат оценени хормоналните промени, които настъпват по време на физиологична бременност. Най-полезният тест по време на бременност и ранен пуерпериум е стимулация с ACTH. В леки случаи е възможно операцията да се отложи, докато не се разреши раждането. Съществуват фармакологични алтернативи на хиперкортизолизма по време на бременност, които биха били безопасни както за майката, така и за плода.

ПРЕПРАТКИ

1. Lindsay JR, Jonklaas J, Oldfield EH, Nieman LK. Синдром на Кушинг по време на бременност: опит и преглед на литературата. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3077-83. [Връзки]

2. Doshi S, Bhat A, Lim Kb. Синдром на Кушинг по време на бременност. J Obstet Gynaecol 2003; 23: 5: 568-9. [Връзки]

3. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM. Диагнозата на синдрома на Кушинг: Насоки за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab 200; 93: 1526-40. [Връзки]

4. Aron DC, Schnall AM, Sheeler LR. Синдром на Кушинг и бременност. Am J Obst Gynecol 1990; 162: 472-4. [Връзки]

5. Polli N, Pecori Giraldi F, Cavagnini F. Синдром на Кушинг по време на бременност. J Endocrinol Invest 2003; 26: 1045-50. [Връзки]

6. Bevan JS, Gough MH, Gillmer MD, et al. Синдром на Кушинг по време на бременност: време за окончателно лечение. Clin Endocrinol (Oxf) 1987; 27: 225-33. [Връзки]

7. Lindsay JR, Nieman LK. Оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза при бременност: Предизвикателства при откриването и лечението на заболяванията. Endocr Rev 2005; 26: 775-99. [Връзки]

8. Marek B, Krysiak R, Okopień B. Нарушения на надбъбречната жлеза при бременност. Ендокринол Pol 2009; 60: 331-42. [Връзки]

9. Kreines K, Devaux WD. Недородна недостатъчност при новородени, свързана със синдрома на Кушинг по майчина линия. Педиатрия 1971; 47: 516-9. [Връзки]

10. Cousins ​​L, Rigg L, Hollingsworth D, et al. Качествена и количествена оценка на циркадния ритъм на кортизол при бременност. Am J Obstet Gynecol 1983; 145: 411-6. [Връзки]

11. Bednarek-Tupikowska G, Kubicka E, Sicińska-Werner T, et al. Случай на синдром на Кушинг по време на бременност. Ендокринол Pol 2011; 62: 181-5. [Връзки]

12. Aishima M, Tanaka M, Haraoka M, et al. Ретроперитонеална лапароскопска адреналектомия при бременна жена със синдром на Кушинг. J Urol 2000; 164: 770-1. [Връзки]

13. Connell JM, Cordiner J, Davies DL, et al. Бременност, усложнена от синдрома на Кушинг: потенциален риск от терапията с метирапон. Доклад за случая. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92: 1192-5. [Връзки]

14. Kasperlik-Zaluska AA, Szczupacka I, Leszczynska-Bystrzanowska J, и др. Зависим от бременност синдром на Кушинг при три бременности. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 810-2. [Връзки]

15. Close CF, Mann MC, Watts JF, et al. ACTH-независим синдром на Кушинг по време на бременност със спонтанно разрешаване след раждането; контрол на хиперкортизолизма с метирапон. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39: 375-9. [Връзки]

16. Amado JA, Pesquera C, Gonzalez EM, et al. Успешно лечение с кетоконазол на синдрома на Кушинг по време на бременност. Postgrad Med J 1990; 66: 221-3. [Връзки]

17. Berwaerts J, Verhelst J, Mahler C, et al. Синдром на Кушинг по време на бременност, лекуван с кетоконазол: доклад за случая и преглед на литературата. Гинекол ендокринол 1999; 13: 175-82. [Връзки]

18. Heel RC, Brogden RN, Carmine A, et al. Кетоконазол: преглед на терапевтичната му ефективност при повърхностни и системни гъбични инфекции. Наркотици 1982; 23: 1-23. [Връзки]

19. Hanson TJ, Ballonoff LB, Northcutt RC. Аминоглутетимид и бременност. JAMA 1974; 230: 963-64. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Роман Диас # 205, ап. 205, Провиденсия

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]