Хуан Родригес Делгадо
Педиатър. Офис Алпедрете. Мадрид. Работна група по гастроентерология и хранене на AEPap.
Кармен Гарсия Реболар
Педиатър. CS de Moralzarzal. Мадрид. Работна група за обучение на AEPap.
Публикувано на 04-12-2019
Как да цитирам тази статия: Rodríguez Delgado J, García Rebollar C. Ръководство за алгоритми в педиатрията на първичната медицинска помощ. Наднормено тегло и затлъстяване. AEPap. 2019 (онлайн) достъп до 01/10/2021. Налично на algoritam.aepap.org
Връзки с интерес към семейството и здравето
- Какво да правим в случай на ... наднормено тегло
- Яжте плодове и зеленчуци!
- Физическа активност при момчета и момичета с наднормено тегло
- Спортът е здраве
- Мазнините на човешкото тяло
- Притеснявам се, че детето ми има холестерол
- Различните мазнини в диетата
- Плодови сокове в храна за кърмачета: да или не?
- Бонбони и дрънкулки: сладки и опасни
- И да пие ... вода
- Телевизия в детството и юношеството
ВЪВЕДЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Затлъстяването е хронично и многофакторно заболяване и представлява глобален проблем на общественото здраве. Параметърът, който се използва за определянето му в рутинната практика, е индексът на телесна маса (ИТМ), чиято оценка трябва да бъде част от здравните проверки на децата. При деца трябва да се използват точки на отрязване въз основа на процентили (или z-резултати). Спори се кои графики да се използват 1. Насоките за клинична практика на Министерството на здравеопазването 2 предлагат използване на кривите на растеж от изследването на Hernández от 1988 г. Граничните точки са: процентил на ИТМ, равен или по-голям от P90 за наднормено тегло и P97 за затлъстяване.
Насърчаването на кърменето допринася за предотвратяване на затлъстяването 3. При наличие на рискови фактори за затлъстяване (маса 1) или подозрително увеличение на ИТМ, педиатърът трябва да се намеси, съкращавайки периодите между рутинните прегледи, за да има адекватен контрол върху развитието на антропометричните параметри. Акцентът ще бъде поставен върху популяризирането на здравословни навици, особено по отношение на храненето и намаляването на заседналия начин на живот. Винаги включвайте семеен подход и адекватна мотивация.
АНАМНЕЗА И ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
В анамнезата трябва да открием рисковите фактори за затлъстяването (маса 1), предимно семейна история и начин на живот 5. Попитайте за обичайната физическа активност и съберете данни за диетата. Полезен метод е диетичното проучване, поне 3 дни. В допълнение към антропометричните данни (тегло, височина и ИТМ), пълният физически преглед включва измерване на коремната талия, оценка на признаци на вторично затлъстяване 6 (acanthosis nigricans, хирзутизъм) и измерване на кръвното налягане.
ВТОРИЧНО ОТКРИВАНЕ НА ЗАТЪЛВАНЕ И КОМОРБИДНОСТ
По-голямата част от случаите на затлъстяване са първични или екзогенни по произход. Но трябва да открием ситуациите, в които има причини за a вторично затлъстяване 6 (Таблица 2) . Критериите за подозирано вторично затлъстяване или затлъстяване от генетична причина са изброени в Таблица 3
Таблица 2. Причини за вторично затлъстяване
Генетични синдроми
Прадър Уили, Алстром, Лорънс-Лун-Билд ...
Хромозомни синдроми
Ендокринопатии
Болест на Кушинг
Недостиг на растежен хормон (GH)
Неврологични нарушения
Травма Тумори (глиоми, хамартоми, дисгерминоми). Последствия от инфекции
Компенсирана хронична вътречерепна хипертония (носители на шунтиращи клапани при хидроцефалия)
Администрация на лекарството
Антидепресанти Психотропни (оланзапин)
Някои антиконвулсанти (натриев валпроат)
Таблица 3. Признаци на съмнение за вторично/или генетично затлъстяване
Дисморфични характеристики. Микроцефалия, скелетни промени. Нарушения на очите. Сензоневрална глухота
Умствена изостаналост. Хипотония
Забавен пубертет. Хипогонадизъм Хирзутизъм
Централно затлъстяване или ранно начало (под 2 години) или тежко, рефрактерно
Бъбречни или сърдечни аномалии
От друга страна, разпространението на коморбидност в педиатричната възраст се увеличава. Най-честите съпътстващи заболявания или усложнения са:
Други усложнения: съставете дълъг списък. Открояват се безалкохолни мастни чернодробни заболявания, обструктивна сънна апнея 14., хиперандрогения, смущения в пубертета, епифизиолиза на главата на бедрената кост и психологически проблеми 5 .
Показан за диагностика на затлъстяване или наднормено тегло с признаци на коморбидност. Първоначално трябва да се извърши хемограма и основна биохимия, чернодробни и бъбречни профили, изследване на липидите (общ холестерол и подвидове, триглицериди) и базална кръвна глюкоза. Според констатациите от анамнезата, физическият преглед и когато има съмнение за коморбидност, ще бъде посочено изследване на функцията на щитовидната жлеза и базалния инсулин от второ ниво с изчисляване на индекса HOMA: кръвна глюкоза на гладно (mmol/l) × инсулин на гладно (mU/ml)/22,5; в допълнение към тестовете, които се изискват на специализирано ниво според клиничното подозрение.
КРИТЕРИИ ЗА ПРОИЗВОДСТВО
Повечето случаи на затлъстяване могат да бъдат решени в първичната помощ. Критериите за насочване към специализираните грижи са изброени в Таблица 4 . Като цяло първият вариант е ендокринологичната служба, откъдето може да се оцени необходимостта от хранителна намеса. В случаите на свързано емоционално или психиатрично разстройство също трябва да се проведе консултация с психичното здраве.
СТРАТЕГИЯ ЗА ИНТЕРВЕНЦИЯ
Управлението на пациенти с наднормено тегло или затлъстяване е сложно и изисква програма от комбинирани и едновременни мерки, които в допълнение към диетичната намеса и съвети за физическа активност или заседнал начин на живот, се отнасят до поведението, индивидуалните и социодемографските фактори, 15 ако е възможно, включително различните среди къде живее детето (семейство, училище и др.). Мотивацията на пациента и неговото семейство е ключова. Мотивационното интервю е много полезен ресурс за помощ на тези пациенти 16. Промените в диетата или повишените упражнения са по-ефективни, ако са направени за цялото семейство 17. Няма единодушие относно това какви трябва да бъдат конкретните насоки за управление, относно началото на лечението или неговата интензивност и относно неговата дългосрочна ефективност. Липсата на придържане е една от причините за неуспех на интервенциите.
Този алгоритъм предлага схема, публикувана в насоките на Мадридската работна група Gastroswest 4. Създава се прогресивна стратегия на посещенията според процента на ИТМ, от който се изходната точка и ефективността или не на прилаганите мерки (Таблица 5). Първоначалната цел трябва да бъде насочена повече към постигане на адекватни навици, отколкото към отслабване 19. В леки и умерени случаи е достатъчно да не наддавате, тъй като увеличаването на височината постепенно коригира ИТМ. В най-сериозните случаи ще е необходимо отслабване, но винаги постепенно.
При наднормено тегло и леко-умерено тежки случаи на затлъстяване, след анализа на диетата, например, чрез диетично проучване, т.нар. поправка на грешка. Най-честите грешки обикновено са консумацията на прекалено калорични или преработени храни и недостиг на плодове и зеленчуци в обичайната диета. Захарните напитки са свързани със затлъстяването в няколко мета-анализа 20 и изключването им с намаляване на ИТМ в краткосрочен план. Необходимо е да се анализират и коригират паралелно семейните хранителни модели.
В случаи на болестно, прогресивно или коморбидно затлъстяване може да се наложи правилна хранителна намеса. Обикновено се изисква, заедно с работата на педиатъра от първичната помощ, насочване към специалист (ендокринолог или диетолог). Има малко доказателства в подкрепа на специфичен вид хранителна интервенция, тъй като методологичното качество на опитите, сравняващи различни видове интервенции, обикновено е ниско. Трябва да се избягват небалансирани или прекалено рестриктивни диети. Често се използват полуструктурирани диети, като диетата на светофара 21. Структурираните диети са трудни за спазване в дългосрочен план, в някои случаи може да са необходими, обикновено болнично управление.
Най-добрата практика е да увеличите физическата активност чрез ежедневни дейности (ходене до училище, изкачване на стълби и т.н.). Спортната практика може да допринесе за лечението, но трябва да е съобразена с възрастта и интереса на детето. Има доказателства за ефективността на намаляване на заседналата активност 2, така че тя трябва да бъде препоръчана ясно на тези деца. Един от начините да направите това е да ограничите използването на всички видове екрани до по-малко от 1-2 часа на ден и да го избягвате изцяло при деца под 2-годишна възраст .