Представяне на казус

intramed

47-годишен мъж съобщава за диария с продължителност 1 седмица с хематохезия през последните 5 дни. Той няма история на пътувания, контакти с болни хора или стомашно-чревни заболявания. Как би направило оценката и лечението на възможна инфекциозна етиология на диарията?

Клиничен проблем

Бактериалната диария, причинена от храната, е възникваща заплаха за здравето, която може да се дължи на увеличената консумация на пресни зеленчуци и плодове, рисковете, свързани с производството на големи количества евтини храни, нарастващия внос на храни от развиващите се региони и най-високата консумация на храна в ресторанти. От над 5,2 милиона случая на бактериална диария, които се случват всяка година в Съединените щати, 80% са резултат от предаване чрез храна. Предаването от човек на човек изисква само малко количество инфекциозен патоген. Тези патогени включват Shigella, произвеждащи Shiga токсин Escherichia coli, протозои и вирусни агенти.

Ентеропатогени

Бактериалните ентеропатогени причиняват приблизително 46 000 хоспитализации и 1500 смъртни случая всяка година в Съединените щати, където са четирите най-често срещани бактерии: Campylobacter, нетифоидна салмонела, Escherichia coli, произвеждаща токсин от Shiga, и Shigella. Първите три организма се предават на хората от резервоари за животни и в момента застрашават нашето снабдяване с храна. Най-висока е честотата на инфекция с Campylobacter и Salmonella при деца, вероятно поради кръстосано замърсяване в дома и по-малко организми, необходими за причиняване на клинична инфекция при кърмачета, отколкото при по-големи деца и възрастни.

В допълнение към тези организми, други ентеропатогенни бактерии причиняват различен брой случаи на диария. Aeromonas съществуват по целия свят, но са особено важни в тропическите региони, където причиняват остра или постоянна диария или дизентерия (разхлабени изпражнения с макроскопска кръв). Plesiomonas shigelloides е причина за остра диария, свързана с консумацията на морски дарове и международните пътувания. Ентеротоксигенната Е. coli е нарастваща причина за хранителна диария. В САЩ ентероагрегативната Е. coli е слабо проучена, но потенциално важна причина за ендемична детска диария. Въпреки че бактериалните ентеропатогени са от най-голямо значение при децата, живеещи в развиващия се свят, тази статия се фокусира върху бактериалната диария в САЩ, която е подобна на тази в други индустриализирани региони.

Доказателствени стратегии

Оценка

Клиницистът трябва да подозира специфични бактериални ентеропатогени като причина въз основа на конфигурацията и клиничните характеристики на заболяването. Когато се подозира действието на ентеропатогенни бактерии, диагностичното потвърждение се извършва чрез култивиране на изпражнения и откриване на токсина.

Повечето лаборатории редовно тестват култури на изпражнения за Shigella, Salmonella и Campylobacter. Наличието на кървава диария предполага търсене на E. coli, произвеждащ токсин от Shiga. При диария на риби и черупчести или диария с холероподобна дехидратация трябва да се поиска изследване за холерен и нехолерен вибрион. Показания за култивиране на изпражнения са тежка диария (≥ 6 безформени изпражнения дневно), диария с всякаква тежест, която продължава повече от 1 седмица, треска, дизентерия и едновременно представяне на много случаи, които предполагат огнище. В повечето случаи на водниста диария или диария на пътници рутинното индикиране на култури на изпражненията не се препоръчва поради ниската му ефективност при бактериални патогени. В повечето случаи на инфекциозна диария, една проба от изпражнения, събрана ефективно и проучена в компетентна лаборатория, е достатъчна за диференциална диагноза. Когато се вземат много проби от изпражнения от пациенти с диария, производството на патогенни бактерии достига приблизително 20% (1 на 5 допълнителни проби е положителен).

Състояния, свързани с бактериална диария

Остра водниста диария

Повечето бактериални и небактериални ентеропатогени причиняват остра водниста диария, така че това състояние е клинично неспецифично. В Съединените щати недостатъчното отчитане на случаи на остра водниста диария, причинена от откриваеми чревни патогени е значително, включително по-голямата част от случаите на диария на салмонела и кампилобактер; причината се оценява да бъде установена в по-малко от 3% от случаите. Съчетавайки проблема с ниските нива на идентификация, много от потенциално важните агенти, които причиняват водниста диария, не се откриват от рутинни тестове, използвани в диагностичните лаборатории; тези агенти са ентеротоксигенни Е. coli, ентероагрегативни Е. coli, ентероинвазивни Е. coli, нехолерни вибриони и норовирус.

Специфични щамове на диареогенната Е. coli имат различни клинични и епидемиологични характеристики и изисквания за откриване. Следователно, не е подходящо да се говори за диария на Е. coli без оглед на конкретния тип. Молекулярните изследвания, използващи геномни микроанализи, помогнаха да се дефинират E. coli pangenes и да се даде представа за филогенетичните взаимоотношения.

Дизентерия

Хранително отравяне

Хранителното отравяне е терминът, който показва, че предварително образуван токсин е погълнат в храната, което разграничава хранителното отравяне от ентерична инфекция. Staphylococcus aureus причинява повръщане в рамките на 2 до 7 часа след поглъщане на неправилно приготвена или съхранявана храна, съдържаща предварително оформен топлоустойчив токсин. Clostridium perfringens предизвиква водниста диария, без да повръща 8 до 14 часа след поглъщане на замърсено месо, зеленчуци или домашни птици. Щамовете Bacillus cereus в пържен ориз, брюкселско зеле и други храни, способни да произвеждат един от двата токсина, могат да доведат до заболяване, подобно на това, причинено от S. aureus или C. perfringens, в зависимост от произведения токсин. Повечето случаи на хранително отравяне са краткотрайни, като възстановяването става за 1 до 2 дни. Въпреки че може да са необходими микробиологични методи за потвърждаване на причината за хранително отравяне, те рядко се използват и диагнозата се поставя в почти всички случаи клинично, без лабораторно потвърждение.

Диария на пътешественика

Диарията на пътниците се появява, когато хората от индустриализираните страни пътуват до тропическите и субтропичните райони на развиващите се страни, с намалени нива на лична и хранителна хигиена. Бактериалните ентеропатогени причиняват до 80% от случаите. Е. coli, произвеждащи диария (ентеротоксигенни E. coli, ентероагрегативни E. coli и евентуално дифузно прилепнали E. coli) представляват повече от половината от случаите в Латинска Америка, Африка и Южна Азия (индийския субконтинент), но също и Shigella, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, нехолерични вибриони и, Plesiomonas също причиняват това състояние.

Въпреки че патологичните видове E. coli са важни в Южна Азия и Югоизточна Азия, нахлуващите организми Campylobacter, Shigella и Salmonella) са относително по-важни причини за диария на пътниците в Азия, отколкото в други райони с висок риск.

Вътреболнична диария

Лечение

Два бактериални организма изискват специално внимание по отношение на препоръчаното лечение. Първият, присъстващ при диария поради нетифоидна салмонела, причинява остро диарийно заболяване. Инфекцията се усложнява от бактериемия при приблизително 8% от нормалните, здрави хора. Пациентите с бактериемия често имат висока температура и системни токсични ефекти. Приемните рискови фактори, свързани с по-голям от 8% риск от системна салмонелна инфекция по време на епизоди на гастроентерит, включват екстремни възрасти на живота (♦ Превод и резюме на обектите: Д-р Марта Папонети. Особено Вътрешни болести.