Въведение
Чревната пневматоза е резултат от проникване на въздух в стената на червата. Това не е болест, а физическа или рентгенологична находка, която е резултат от процес на основно заболяване. Предложени са три механизма за произхода на чревния въздух: (1) проникване на интралуминален въздух в чревната стена чрез лигавичен или имунен компромис; (2) интралуминално производство на бактериален въздух, който достига интрамуралното отделение чрез лигавично или имунно разстройство и (3) белодробен въздух поради разкъсване на алвеола, преминаващ през медиастинума към ретроперитонеума и мезентерията [1].

диагностика

Традиционно пневматозата се счита за признак на исхемия на чревната стена, която без бърза намеса може да доведе до инфаркт. Порталният венозен въздух (AVP; интрамурално разширение на въздуха в порталната венозна система) се счита по-специално за зловещ знак. Напоследък обаче са описани няколко неисхемични причини за чревна пневматоза, включително инфекциозен ентерит, възпалително заболяване на червата, целиакия, дилатация на червата, улцерация, хронична обструктивна белодробна болест, заболяване на съединителната тъкан, СПИН, трансплантация, стероиди и химиотерапия [ 2.3]. Освен това, поради по-добрата чувствителност, постигната от съвременната апаратура за компютърна томография (КТ), пневматозата и AVP се диагностицират по-често [4,5]. Следователно, понастоящем значението на пневматозата зависи от естеството и тежестта на основното състояние и пневматозата не винаги може да се приеме, че е предсказваща за чревна исхемия или некроза.

Повечето от сериите, които изследват прогностичната стойност на пневматозата, все още свързват тази радиологична находка с високи нива на смъртност, вариращи от 65% до 86%, особено когато тя е придружена от AVP [6-9]. Някои скорошни проучвания обаче показват по-ниски нива на обща смъртност, от 22% до 44% и от 56% до 72% при пациенти с AVP [10-12]. С по-доброто разбиране на многобройните причини, селективното хирургично лечение на чревна пневматоза стана по-често. Все още обаче има много спорове за това кои фактори разграничават спешните случаи от тези, при които консервативното управление може да бъде приемливо.

Повечето от публикуваните проучвания за пневматоза са доклади с прегледи на литературата или малки поредици от случаи. Двата най-големи текущи поредици в литературата, прегледани малко под 100 пациенти. Hawen et al. [12], разгледа 86 пациенти и оцени дали възрастта, нивото на серумен креатинин или млечна киселина корелират с по-лоши резултати. Те стигнаха до заключението, че нивата на млечна киселина значително корелират със смъртността при пациенти с чревна пневматоза. Смъртността при пациенти с чревна пневматоза е 42%. Morris et al. [11], наблюдава 97 пациенти. Те се фокусираха върху общата смъртност и свързаните с нея лабораторни стойности, сравнявайки хирургичната и нехирургичната смъртност. Те стигнаха до заключението, че около половината от пациентите с пневматоза могат успешно да се управляват консервативно. Степента на смъртност на пациентите с пневматоза в това проучване е 22%.

В светлината на тези открития, настоящото проучване е предназначено да включи по-обширен анализ на това какви клинични признаци и симптоми, лабораторни стойности и рентгенологични находки предсказват положителни интраоперативни находки, изискващи хирургическа намеса. Те също така се опитаха да идентифицират липсата на фактори, които могат да предскажат успешен нехирургичен подход.

Методи
Всички изследвания бяха проведени в болница Род Айлънд и болница Мириам, обучаващи болници на Медицинското училище Уорън Алперт от университета Браун. След получаване на одобрението на комисията за преглед, в базата данни на КТ на Катедрата по радиология бяха търсени всички доклади, съдържащи думата пневматоза, от 03/11/03 до 01/16/09. Всички доклади, които не потвърждават наличието на пневматоза в изображението, бяха изключени от проучването. След това авторите потвърждават докладваните констатации чрез преглед на CT изображенията. Анализирани са записите на последните 75 последователни пациенти във всяка институция. В проучването са включени само пациенти на възраст над 18 години. Повторните CT сканирания на същия пациент бяха изключени от анализа.

Определени бяха управленските групи: оперативни, неоперативни и безполезни. Безсмислената група се състоеше от пациенти, чиято прогноза беше толкова лоша, че интервенцията се считаше за безсмислена и се назначаваха само мерки за комфорт. Основните резултати от проучването са наличие или отсъствие на интраабдоминални патологични находки при лапаротомия (както е документирано в протокола на хирурга) и смъртност. Положителните интраоперативни находки бяха определени като тези, които се нуждаят от интервенция, напр. Мезентериална исхемия и обструкция или заседнала херния. Отрицателните резултати при експлораторната лапаротомия бяха определени като липса на нищо, което да изисква намеса. Пациентите, които бяха класифицирани в категорията безсмислени, умряха или бяха изписани от болницата, което беше отчетено като една смърт.

Анализирани са общо 30 клинични, лабораторни и рентгенографски находки и е определена значимостта за предсказване на наличието на интраабдоминални патологични находки, които изискват хирургическа интервенция. Авторите са избрали параметри, които вероятно са свързани с исхемия или положителни интраоперативни находки при пациенти с пневматоза на CT. Всички параметри, с изключение на лабораторните стойности, бяха записани в двоична форма. Лабораторните стойности бяха записани като непрекъснати стойности, с изключение на анормални резултати от теста на чернодробната функция, които бяха означени като нормални или повишени.

Извършен е едномерен анализ на всеки параметър, като се използва логистична регресия за определяне на статистическа значимост. Лабораторните стойности бяха анализирани с логистична регресия. Статистически значими параметри с голяма вероятност за колинеарност бяха комбинирани в обобщени индекси. След това тези обобщени индекси бяха включени в многовариатен анализ. Статистическият анализ беше извършен с помощта на програмата SAS, версия 9.2 (SAS Institute, Inc, Cary, Северна Каролина).

Резултати
От 150 пациенти, 54 (36%) първоначално са били лекувани неоперативно. Петдесет пациенти (93%) се подобриха клинично и бяха изписани от болницата, а 3 (5%) преминаха към хирургичния клон. Пациент, подложен на неоперативно лечение, почина от несвързани причини 240 дни след хоспитализацията си. Седемдесет и двама пациенти (48%) са били управлявани оперативно. От тях 63 пациенти (87%) са имали положителни интраоперативни находки, а 9 (13%) са имали отрицателни интраоперативни находки. Двадесет и четири пациенти (16%) бяха класифицирани като безполезни, тъй като бяха определени като неспасяеми.

Смъртността е 2% (n = 1) за неоперативната група, 28% (n = 21) за оперативната група и 100% (n = 24) за безплодната група. Пациентите от последната група бяха изключени от по-нататъшен анализ поради неспособността им да потвърдят исхемия или коремни патологични находки. Общо 60 от 126 пациенти, назначени за лечение (47%), или са се подобрили при неоперативно лечение, или са имали отрицателни интраоперативни находки.

При едномерния анализ историческите параметри, които корелират с положителните интраоперативни находки, включват: възраст над 60 години и анамнеза за коронарна артериална болест или инсулт. Настоящите симптоми на диария, повръщане и коремна болка, както и анамнеза за диабет, предсърдно мъждене, злокачествено заболяване или скорошна употреба на стероиди, не са статистически значими (Таблица 1). Седем параметри на физически преглед, включително положителна фекална окултна кръв, чувствителност, перитонит (дефиниран като болка при отскок или неволна защита), коремно раздуване, тахикардия, тахипнея и хипотония, са били значими. Наличието на треска или хипотермия не е било значително (Таблица 2).

• МАСА 1: Еднофамилен анализ на настоящо или минало заболяване и медицинска история

Параметър Оперативен Неоперативен Неоперативни оперативни констатации (+)
ИЛИ (95% CI		 P
Настоящо заболяване
Диария или повръщане
Болка в корема
59
91
62
79
0,99 (0,48-2,08)
2,68 (0,87-8,26)
0,98
0,09
Възраст> 60 години 78 63 63 2,88 (1,27-6,50) 0,01
Медицинска история
Захарен диабет
Предсърдно мъждене
EAC или ACV
Злокачествено новообразувание
Скорошна употреба на стероиди
24
24
51
29
13
петнадесет
двайсет
35
33
13		 1,57 (0,65-3,79)
1,84 (0,77-4,38)
2,20 (1,07-4,54)
0,92 (0,43-1,95)
0,68 (0,24-1,96)		 0,32
0,17
0,03
0,82
0,48

ИБС: коронарна артериална болест. CVA: мозъчно-съдов инцидент. ИЛИ: съотношение на коефициентите. CI: доверителен интервал

• ТАБЛИЦА 2: Еднофамилен анализ на жизнените показатели и находки при физически преглед.

Библиография

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук