статии

Въведение

Въпреки че каротидният атером може да остане стабилен в продължение на много години, разкъсването на повърхността му, когато плаката стане нестабилна, води до образуване на тромб, който може да се емболизира в териториите на офталмологичните, средните мозъчни или предните церебрални артерии от същата страна на регистрационния номер . Резултатът ще бъде преходна амавроза или инфаркт на ретината от същата страна или преходна церебрална исхемия и мозъчно-съдов инцидент (CVA) от противоположната страна.

Тази статия е преглед на рисковите фактори, клиничната картина, диагностичните методи и терапевтичните възможности за асимптоматична и симптоматична каротидна атеросклероза.

Кой е изложен на риск от каротидна атеросклероза?
Въпреки че разпространението на каротидната атеросклероза е около 2,5% в европейските популации, има пациенти с висок риск, които могат значително да увеличат този процент. Изследването на Framingham, в продължение на 12-годишна еволюция, разглежда следните рискови фактори:

  • Възраст: Съотношението на шансовете се увеличава с около 1,7 на 10 години
  • Пушене
  • Артериална хипертония
  • Хиперхолестеролемия

Какви са първоначалните прояви на каротидна атеросклероза?
Симптомите на каротидната атеросклероза са свързани с образуването на тромб и последваща емболия и са:

  • Мимолетен амавроза или инфаркт на ретината, който причинява загуба на зрителното поле, което може да бъде частично или тотално, ако центърът на ретината е наранен. Тези признаци се срещат от същата страна като каротидната лезия.
  • Контралатерална преходна церебрална исхемия (слабост или парестезия на лицето, ръката и/или крака).
  • Цереброваскуларна катастрофа със сензорна и двигателна функционална загуба на част или противоположната половина на тялото. Когато запушването е от дясната страна, се добавя афазия или дизартрия.

Когато полигонът на Уилис е непокътнат, запушването на вътрешната каротида може да остане асимптоматично.

Каква е първоначалната оценка при симптоматичния пациент?

  • Внимателна анамнеза за оценка на анамнеза за преходна мозъчна исхемия или инсулт.
  • Попитайте за история на травма на врата, фронтално главоболие или заболяване на съединителната тъкан, което може да доведе до дисекция на сънната артерия. Обикновено се лекува с антитромбоцитни средства или антикоагуланти.
  • Оценете рисковите фактори.
  • Определете дали пациентът е дясна ръка, тъй като в зависимост от мястото на нараняване, това може или не може да повлияе на езика и двигателните умения на пациента.
  • Коригирайте кръвното налягане, дислипидемията и хипергликемията (определете гликирания хемоглобин) и стимулирайте физическата активност като вторични мерки за превенция.

Какви изследвания са полезни за изключване на друга патология?
Първоначалните проучвания са: електрокардиограма, протромбиново време (когато пациентът получава антикоагуланти) и утаяване на еритроцитите, за да се изключи артериит.

Следващата стъпка ще бъде компютърната томография на мозъка (CT) и ако тя не открие лезията, ядрено-магнитен резонанс (MRI). При пациенти с остър инсулт чувствителността и специфичността на ЯМР са съответно 91% и 95%, много по-високи от тези на КТ.

Какви са първите терапевтични мерки при симптоматичния пациент?
Терапията с аспирин ще започне чрез прилагане на натоварваща доза от 300 mg, последвана от 75 mg/ден заедно със статин.

Как се диагностицира каротидната атерома?
Цветният дуплексен каротиден ултразвук в рамките на 24 часа след посещението позволява откриване на атерома с дебелина 0,5 mm и количествено определяне на степента на стеноза. Този метод е бърз, безопасен и преносим. Препоръчителен метод за класифициране на стеноза е максималната систолна скорост. Ако е по-голямо от 125 cm/s, това съответства на стеноза, по-голяма от 50%, а ако е по-голяма от 230 cm/s, това съответства на стеноза, по-голяма от 70%. Понастоящем измерванията на NASCET (Северноамериканско симптоматично каротидно ендертеректомично изследване) са методът на консенсус за стеноза във Великобритания и Великобритания.

Във Великобритания, в допълнение към дуплексния ултразвук, който е силно чувствителен, но с умерена специфичност, беше предложено да се потвърди диагнозата с друго проучване, преди да се извърши ендартеректомия. Мета-анализ от 2009 г. установи 86% съгласие сред сонографите за 70-99% от стриктурите, диагностицирани чрез дуплекс ултразвук. Напредъкът в мултидетекторната CT технология е постигнал по-голяма диагностична точност, подобна на тази на ЯМР с повишен контраст в два случая. Умерената симптоматична каротидна атеросклероза е по-проблематична, тъй като измерването на стенозата е по-малко точно.

При избора на образни изследвания трябва да се обърне внимание на лесния достъп, разходите, контралатералната оклузия, наличието на пейсмейкър, обширната калцификация и бъбречната недостатъчност. Повечето институции (и настоящите препоръки на САЩ) първоначално използват дуплекс ултразвук, за да идентифицират 70-99% от стриктурите.

Изследването се повтаря преди операцията с по-опитен сонограф. В гранични случаи, при умерена стеноза или при пациенти, които се консултират късно, мултидетекторна КТ артериография или магнитно-резонансна артериография може да намали броя на ненужните ендартеректомии.

Кои пациенти трябва да бъдат насочени за евентуална ендартеректомия?
Пациенти с 50-99% стеноза чрез дуплекс ултразвук трябва спешно да бъдат насочени към съдов хирург за потвърждаващо изображение и последваща ендартеректомия. Четвъртата препоръка на Обединеното кралство за инсулт препоръчва извършването на операция през първата седмица и в идеалния случай през първите 48 часа, когато инсултът е по-чест и ползата от ендартеректомия е най-голяма. Реваскуларизацията се използва в САЩ за лечение на безсимптомни пациенти със 70-99% стеноза.

Пациентите със стабилна неврология и обща каротидна оклузия не са подходящи за каротидна ендартеректомия, тъй като не са изложени на риск от емболизация през запушена артерия. Въпреки това, подгрупа пациенти с недостатъчни обезпечения изпитват хипоперфузия след оклузия, причинявайки годишен процент на ипсилатерален инсулт от 5,9%.

Какви други фактори са важни при обмисляне на ендартеректомия?
Трябва да се вземе предвид дали пациентът е подходящ за интервенцията и дали е страдал от някакво предишно сърдечно заболяване. Трябва също да се търси аневризма на аортата и периферни артериални заболявания. При преглед е необходимо да се оцени степента на шията и да се локализира сънната бифуркация (чрез ултразвук) спрямо ъгъла на челюстта, тъй като е важно за хирургичния достъп до вътрешната каротида. В случаите на инсулт документирайте степента на увреждане, тъй като ендартеректомията е полезна само за тези с инвалидизиращ инсулт.

Предишна лъчева терапия или операция на шията могат да усложнят ендартеректомията и да изискват друга стратегия, като медицинско лечение, стентиране или байпас. Предишната ендартеректомия е важна, тъй като рестенозата през първата година може да възникне повече от хиперплазия на интимния и мускулния слой, отколкото от атеросклероза. Заболявания на съединителната тъкан, като синдром на Марфан, синдром на Ehlers-Danlos или фибромускулна дисплазия предразполагат към дисекция, която обикновено не се лекува с операция.

Кой има най-голяма полза от ендартеректомия?
Каротидната ендартеректомия може да утаи, както и да предотврати инсулт. За симптоматични пациенти следните фактори показват, че операцията ще бъде от полза:

  • Нарастваща стеноза (50-99%),
  • Мъжки пол,
  • Ранна намеса,
  • По-стари.

Гореспоменатите ефекти са последователни в две големи рандомизирани контролирани проучвания. Например, абсолютното намаляване на риска от ипсилатерален инсулт за пациент със симптоматична стеноза от 50-69%, лекуван в рамките на две седмици, е 14,8%, но след 12 седмици операцията може да бъде вредна.

За безсимптомни пациенти със 70% -99% инцидентна каротидна стеноза, три рандомизирани контролирани проучвания предоставят доказателства за 1% намаление на абсолютния риск всяка година с ендартеректомия, особено при тези под 75 години.

Как да направим операцията по-безопасна?
Данните в Обединеното кралство показват 2% периоперативен инсулт или смъртност, 0,6% инфаркт на миокарда, 3% хематом на шията и 4% парализа на черепно-мозъчния нерв.

Мета-анализ от 2004 г. не открива значителна разлика за инсулт или смърт на 30 дни между ендартеректомия под местна или обща анестезия. Мета-анализът на Cochrane от 2004 г. на пластирната ангиопластика спрямо първичното затваряне установи значително намаляване на ипсилатералния инсулт в средносрочен план с пластира.
През седмицата след операцията трябва да се следи внимателно кръвното налягане. Съвместен анализ на серии от случаи установява повишен вътремозъчен кръвоизлив, когато систолното налягане е по-голямо от 150 mm Hg.

Преди мърморене, необходимо ли е да се консултирате?
В миналото се е смятало, че първият признак на каротидна атеросклероза е мърморене около раздвоението на каротидната. Няколко големи проучвания обаче установиха, че шумовете са ненадежден маркер за наличието и тежестта на каротидната атеросклероза. В проучването NASCET ипсилатералният каротиден шум е имал чувствителност от 63% и специфичност от 61% за стеноза от 70-99%. Поради тази лоша точност, каротидният ултразвук замени аускултацията на шумовете.

Трябва ли да се изследва каротидна атеросклероза?
Голямо американско кохортно проучване установи разпространение на само 0,5% от асимптоматичната каротидна атеросклероза 70-99%, подлежаща на лечение чрез операция при хора на възраст над 65 години, с 5-годишна честота на ипсилатерален инсулт от само 5%.

В съответствие с това настоящите препоръки на Обединеното кралство отбелязват, че откриването на случаи (включително тези с асимптоматичен шум) е ненужно при асимптоматична каротидна атеросклероза. Препоръките на САЩ не препоръчват скрининг, но се посочва, че пациентите с шум са разумни кандидати за каротидна ехография.

Каква е естествената история на асимптоматичната каротидна атеросклероза?
Последните кохортни проучвания установиха, че честотата на ипсилатерален инсулт, свързана с асимптоматична каротидна стеноза, в момента е под 1% годишно, докато преди 10 години е била по-голяма от 2%. Тези пациенти са изложени на по-висок риск от смърт от исхемична болест на сърцето и поради това трябва да се консултират с лекар, който се интересува от промяна на рисковите фактори.

Какво е медицинското лечение на каротидната болест?
Хората с каротидна атеросклероза имат много висок риск от смърт от сърдечно-съдови заболявания. За симптоматични пациенти британският кралски колеж на лекарите препоръчва антитромбоцити през целия живот (клопидогрел 75 mg дневно), понижаване на кръвното налягане (♦ Резюме и обективен коментар: Д-р Рикардо Ферейра

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук