отит

Въведение

Острият отит на средното ухо (AOM) е вирусна или бактериална инфекция на средното ухо. Това е най-честата инфекция, при която се предписват антибиотици при деца, пребиваващи в САЩ.

AOM е по-често между 6 и 24 месечна възраст, на 3 годишна възраст над 80% от децата са имали поне един диагностициран епизод.

Средният отит с излив е възпалителният компромис на средното ухо при липса на остра инфекция. Хроничното нагнояване на ухото съответства на инфекциозен процес, придружен от перфорация на тимпаничната мембрана.

Тази статия прави преглед на съществуващите доказателства за диагностиката и лечението на AOM и отит на средното ухо с излив, въз основа на насоките на Американската академия по педиатрия и Академията по семейна медицина.

Патофизиология

Известни рискови фактори за отит са възрастови, генетични, имунологични и екологични фактори. В повечето случаи пациентите изпитват инфекциозни състояния на горните дихателни пътища или алергични процеси, които благоприятстват конгестията и възпалението на носната лигавица, назофаринкса и Евстахиевата тръба. Запушването на тази структура води до натрупване на секрети в средното ухо, излив и вторично бактериална или вирусна прекомерна инфекция, която генерира нагнояване и AOM.

Изливът (признаци на заетост на средното ухо при липса на остро възпаление) може да продължи няколко седмици или месеци след изчезване на инфекцията. По този начин отитът на средното ухо с излив може да се появи спонтанно при пациенти с дисфункция на Евстахиевата тръба или като възпалителен отговор след разрешаването на AOM.

Най-честите изолирани бактериални микроби са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Като резистентност на Streptococcus pneumoniae към пеницилин, най-честата причина за повтарящи се AOM.

Диагноза

Диагностичните критерии за AOM включват бързо проявяване на симптомите, излив на средно ухо (изпъкналост или ограничена подвижност на тимпаничната мембрана, ниво на въздушната течност) и признаци и симптоми на възпаление на средното ухо (еритематозна тимпанична мембрана, оталгия).

Неспецифичните симптоми на АОМ като треска, кашлица, главоболие, раздразнителност, ринит, повръщане и диария са чести при децата. Дори болките в ушите са рядък симптом при деца под 2-годишна възраст.

Наличието на болки в ухото (чувствителност 54%, специфичност 82%) и подозрение на родителите (чувствителност 70%, специфичност 80%) са свързани с 3 пъти по-висок риск от АОМ и в случай на изпъкналост на тимпаничната мембрана ( чувствителност 61%, специфичност 97%) рискът е 20 пъти по-висок.

Пневматична отоскопия и други диагностични тестове

Наличието на излив в средното ухо, добавен към възпалителните признаци, представлява основното средство при диагностицирането на АОМ. Тимпаничната мембрана обикновено е изпъкнала, подвижна и полупрозрачна. Нормалният цвят на мембраната и запазената й подвижност изключват диагнозата AOM.

Използването на пневматична отоскопия с тимпанометрия увеличава диагностичната специфичност. Тимпанометрията записва съответствието на тимпаничната мембрана и предоставя количествена информация за наличието на излив от средното ухо. Изравняването на мембраната при лошо движение показва излив на средното ухо.

Акустичната рефлектометрия открива течност в средното ухо чрез спектроскопски анализ на звука, отразен от тимпаничната мембрана.

Тимпаноцентезата, последвана от аспирация и култивиране на проби от средно ухо, е показана при деца с токсичен външен вид, които са показали неуспехи в антибиотичното лечение или пациенти с дефицит на имунитета си.
Хроничният отит на средното ухо се проявява при отоскопия с нагнояване, персистираща или рецидивираща оторея през перфорирана мембрана или без нагнояване, но с персистираща перфорация на мембраната. Други отоскопски изображения на хроничен отит на средното ухо са наличието на лигавични гранули, полипи и холестеатом в средното ухо. В тези случаи е възможно проникване от аеробни или анаеробни микроби.

Макар и рядко, по-тежки инфекции могат да възникнат с разрушаване на средното ухо и да се разпространят в кухината на мастоидния процес. В тези случаи диагнозата се поставя чрез правилна медицинска история, отоскопия, след почистване на секрета и при необходимост томография.

Лечение

Остър отит на средното ухо
Идеалното лечение за AOM включва бързо разрешаване на симптомите и намаляване на рецидивите. 70-90% от децата имат спонтанно разрешаване на AOM в рамките на 14 дни, така че рутинното антибиотично лечение не трябва да бъде показано при всички деца в началото на заболяването. Забавянето на антибиотичното лечение при определени пациенти намалява разходите, свързани с лечението, неговите неблагоприятни ефекти и увеличава устойчивостта към антибиотици.

Симптоматичното лечение включва управление на болката, особено през първите 2 дни от заболяването. Възможностите са парацетамол, ибупрофен или ушни разтвори с местни анестетици като лидокаин.

Използването на антихистамини може да бъде полезно в случай на назални алергии, но този вид лекарства могат да удължат излива от средното ухо. Въпреки подобрението на симптомите, усложненията или рецидивите на AOM не намаляват.

Лечението с антибиотици е особено полезно при деца под 2-годишна възраст и при тези с АОМ, придружени от оторея.

Лечението с антибиотици винаги се препоръчва от началото на симптомите при деца под 6-месечна възраст, пациенти от 6 месеца до 2 години с точна диагноза AOM и за всички деца над 2 години със съвместима отоскопия плюс умерена до силна болка в ухото или аксиларна температура по-висока от 39 ° C.

В останалите случаи съществува възможност за отлагане на антибиотичното лечение, в този случай е необходимо да има добра социално-икономическа среда, която позволява строг контрол от страна на родителите и да има достъп до медицински контрол.

Избраният антибиотик е амоксицилин в доза 80-90mg на килограм и на ден, разделен на 2 дневни дози. Амоксицилин е ефективен и безопасен антибиотик, сравнително евтин и с тесен антимикробен спектър. В случай на алергия към пеницилин и неговите производни могат да се използват макролиди като азитромицин, кларитромицин или клиндамицин. При деца с лоша поносимост към перорално лечение или лошо придържане към лечението, доза интрамускулен цефтриаксон е валидна възможност за лечение. Друга възможност за лечение е еднократна доза азитромицин през устата.

В случай на персистираща АОМ, липса на подобрение през първите 48-72 часа от лечението, диагнозата се потвърждава и други причини се изключват, ако пациентът приема антибиотици, преминете към антибиотик от втора линия като амоксицилин с клавуланова киселина, втори поколение цефалоспорини, макролиди или интрамускулно цефтриаксон за 3 последователни дни. В случай на липса на отговор към антибиотици от втора линия се препоръчва тимпаноцентеза, придружена от лечение с клиндамицин.

Повечето деца с повтарящи се AOM се подобряват с внимателно наблюдение за поява и намаляване на рисковите фактори.

Използването на антибиотична профилактика не намалява броя на епизодите. Хептавалентната ваксина срещу Streptococcus pneumoniae намалява честотата на AOM, но не намалява броя на рецидивите поради тази патология.

Среден отит с излив
Персистирането на излива в средното ухо след разрешаването на AOM не е показател за неуспех на лечението и изисква само клинично-отоскопски контрол и мониторинг. Рискови фактори при отит на средното ухо с постоянен излив са загуба на слуха над 30 dB, предишно поставяне на тимпаностомични тръби и аденоидна хипертрофия.

В тези случаи не са показани и деконгестанти или антихистамини. Лечението с кортикостероиди в назален или перорален спрей в комбинация с антибиотично лечение води до по-бързо разрешаване на излива, но няма данни, които да показват, че това лечение е полезно в дългосрочен план.

При по-големите деца положителното налягане на нивото на Евстахиевата тръба, постигнато с упражнения като маневра на Валсалва, може да бъде много полезно.

Контролът трябва да се извършва на всеки 3 до 6 месеца, докато изливът не бъде разрешен. Аудиометрията и оценката на езика се препоръчват при всички пациенти, особено при тези с време на излив над 3 месеца.

При пациенти със загуба на слуха под 20 dB може да се наблюдава развитие на правилен език. Тези със загуба от 21-39 dB могат да се наблюдават много стриктно или да бъдат правдоподобни за операция. И накрая, пациентите със загуба над 40 dB винаги се подлагат на хирургично лечение.

Избраното лечение е тимпаностомия с поставяне на вентилационна тръба. Аденоидектомия трябва да се има предвид при деца, които след лечение с тимпаностомия и поставяне на вентилационни тръби продължават с отит на средното ухо с повтарящ се излив (20-50% от децата). От своя страна, изпълнението на тонзилектомия не подобрява резултатите.

Сред усложненията на тимпаностомията са персистираща оторея, тимпаносклероза, атрофия и хронична перфорация на тимпаничната мембрана и холестеатом. В допълнение, пациентите могат да имат намален слух поради нарушена подвижност на тимпаничната мембрана.

При пациенти с хроничен гноен среден отит, локалните антибиотици от типа хинолон могат да бъдат по-ефективни от системното антибиотично лечение.

И накрая, тимпанопластиката с реконструкция на костната верига и мастодектомия са по-рядко лечение с точни индикации, хронична перфорация със загуба на слуха и хроничен мастоидит.

Усложнения

Общата честота на усложненията от AOM е ниска. Усложненията на централната нервна система се появяват при 1 дете на 100 000 годишно.

И вътречерепните усложнения, и мастоидитът са най-честите усложнения на AOM в развиващите се страни.

Лека до умерена загуба на слуха се наблюдава при половината от пациентите с хроничен гноен отит.

Коментар

Това е статия за преглед и актуализация, следователно методологията на изследванията, от които са извлечени понятията, не се появява.

Първата линия на лечение с орален амоксицилин остава ясна, като антибиотик с тесен спектър, достъпна цена, малко неблагоприятни ефекти и ефективна. Що се отнася до други видове лечение, има някои точки, които съответстват на подробното проучване, като например лечение с единична доза перорален азитромицин.

Оценката на пациента с AOM, както във всички случаи, предполага цялостен преглед, идентифициране на рисковите фактори, еволюционен контрол на лечението и последващо проследяване при търсене на усложнения, свързани с епизода.

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате акаунт в IntraMed или искате да се регистрирате, въведете тук