дроб

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Вестник по гастроентерология на Перу

печатна версия В ISSN 1022-5129

Преподобен гастроентерол. PerГєВ vol.29В n.1В supl.1В LimaВ Jan./Mar.В 2009

ПРЕГЛЕД СТАТИЯ

Безалкохолен мастен черен дроб: все по-честа същност и с несигурна прогноза

Безалкохолен мастен черен дроб: често срещан обект с неизвестен резултат

МарГа Габриела Баризио Д'Ангело; Андреа Мариел Актис; Delia outomuro

Медицински факултет на Университета в Буенос Айрес

Адрес на работния център:
Парагвай 2155, 1-ви етаж, сектор Урибуру, Буенос Айрес, Аржентина

Ключови думи: NAFLD, NASH, инсулинова резистентност, Steato тест, Fibro тест.

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD), дефинирана като прекомерно натрупване на мазнини в хепатоцитите, има преобладаване от около 15 до 25%. Често свързани рискови фактори за NAFLD са затлъстяването, диабет тип 2 и дислипидемия. Предполага се, че митохондриалната дисфункция ще играе решаваща роля в развитието на заболяването. От друга страна, фокусът е върху синдрома на инсулинова резистентност, единствената метаболитна промяна, силно свързана с тази болест. Заболяването се подозира при лица с характеристики на инсулинова резистентност като метаболитен синдром, както и при тези с увеличени нива на серумни аминотрансферази. Предложени са различни тестове с биохимични маркери, за да се предскаже развитието на фиброза или стеатохепатит. Терапевтичните възможности при пациенти с NAFLD са ограничени и загубата на тегло остава най-препоръчителната.

Ключови думи: NAFLD, NASH, инсулинова резистентност, Steato тест, Fibro тест.

ВЪВЕДЕНИЕ

Безалкохолната мастна чернодробна болест представлява широк спектър от хистологични и клинични аномалии (3), като увреждането на черния дроб варира от проста стеатоза и стеатохепатит до напреднала фиброза и цироза (2,3).

Безалкохолният стеатохепатит (NASH) представлява само част от NAFLD и разпространението му е 2-3% от общата популация (4). Въпреки факта, че простият стеатохепатит има доброкачествен ход, NASH може да прогресира до цироза при 25% от пациентите и да доведе до смърт при 10% от тежко чернодробно заболяване (1).

Глобалната тенденция към увеличаване на разпространението на мастния черен дроб поради съвременния начин на живот, липсата на физическа активност, диетите с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на фибри е постоянен конфликт при спазването на хранителните и общите здравни препоръки (1). Известно е, че в развитите страни калорийният прием не е бил намален през 20-ти век по такъв начин, че да се приспособи към по-ниски изисквания поради удобствата на съвременния живот (5).

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Рисковите фактори, често свързани с NAFLD, са затлъстяването, диабет тип 2 и дислипидемия. Преобладаването на затлъстяването в различни проучвания при пациенти с NAFLD варира между 30 и 100%, това при диабет тип 2 между 10 и 75% и това при дислипидемия между 20 и 92% (2). Централното затлъстяване изглежда е основен рисков фактор за NAFLD (6).

Между 15 и 25% от общото население има NAFLD. Разпространението му се увеличава между 57,5% и 74% при затлъстели хора и засяга популацията на нормални деца с 2,6% и между 22,5% и 52,8% от затлъстелите деца (2,3).

Като се вземат предвид двете класически патологични форми (макро и микровезикуларна стеатоза), са описани следните етиологии (3,4,9):

Микровезикуларна стеатоза (без възпалителен компонент): Остър мастен черен дроб на бременността; Синдром на Рейе; Ямайско повръщане; Лекарства (валпроева киселина, тетрациклини, AZT).

ПАТОГ ‰ НЕСИС

Повишените нива на интрахепатални мастни киселини осигуряват източник на оксидативен стрес, който в по-голямата си част може да бъде отговорен за прогресирането от стеатоза до стеатохепатит и цироза. Тук участват митохондриите. Липидната пероксидация води до клетъчна смърт с хиалиновия депозит на Mallory и последващия синтез на колаген. Индукцията на цитокини като тумор некрозис фактор алфа и интерлевкин 8 водят до смърт на хепатоцитите (11).

КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ

NAFLD се характеризира с натрупване на чернодробна мазнина, която може да прогресира до цироза. Клиничните прояви ще зависят от три фактора: степен на мастна инфилтрация в черния дроб, скорост на инфилтрация и нейната причина.

В многобройни проучвания затлъстяването на черния дроб се свързва с инсулинова резистентност (12,13). Критериите ATP III (Adult Treatment Panel III) за диагностициране на метаболитен синдром представляват чувствителност от 46% и специфичност от 76% при откриване на заболяването сред общата популация. Критериите за диагностика на метаболитния синдром на ATP III са: коремно затлъстяване, хипертонична глюкоза в кръвта, ниски нива на глюкоза в кръвта, високи нива на глюкоза в кръвта и ниски нива на глюкоза в кръвта на гладно над 100 mg%. Степента на чувствителност, положителна и отрицателна прогнозна стойност за NAFLD при диагностицирането на инсулинова резистентност са съответно 73%, 81% и 87% (12)

Използването на критериите ATP III във връзка с диагнозата NAFLD повишава диагностичната точност с 69% чувствителност. Следователно изглежда, че при хора без диабет или затлъстяване NAFLD се свързва с инсулинова резистентност по отношение на ATP III критериите и че сумата от NAFLD и инсулинова резистентност увеличава тежестта на оксидативен стрес и ендотелна дисфункция. (12).

ДИАГНОСТИКА

1) Лаборатория:

2) Проучвания чрез изображения:

При тези обстоятелства ултразвукът и КТ могат да бъдат погрешно интерпретирани и объркани с наличието на злокачествени чернодробни маси. В тези случаи ЯМР може да разграничи заемащите пространството лезии от локализираната мастна инфилтрация (1).

3) Биохимични маркери:

Въпреки че диагностиката на сигурността на NAFLD се прави чрез чернодробна биопсия, са проведени различни тестове с биохимични маркери, за да се предскаже развитието на фиброза или стеатохепатит при NAFLD (16, 18, 19).

4) Чернодробна биопсия:

Лобуларният неутрофилен възпалителен инфилтрат е отличителната черта на стеатохепатита и разликата от други хронични хепатити. Депозитът на колаген е перинуларен и перисинусоидалните пространства в зона 3 (10).

NASH е прогресиращо заболяване при повече от всеки четвърти пациент и спонтанно регресира при по-малко от всеки шести пациент (2, 10). Чернодробната биопсия се характеризира с включване: стеатоза, смесен клетъчен възпалителен инфилтрат, балонна дегенерация на хепатоцити, некроза, хиалинов депозит на Mallory и фиброза (2). Комбинацията от стеатоза, мононуклеарен или полиморфноядрен инфилтрат или и двете, балонна дегенерация на хепатоцита и точковата некроза е известна като неалкохолен стеатохепатит (2).

Находката на фиброза при NAFLD предполага по-напреднало и тежко чернодробно увреждане. В проучване, в което са включени 673 чернодробни биопсии, е установено, че при 66% от пациентите е имало някаква степен на фиброза, при 25% тежка фиброза (септална фиброза или цироза) и при 14% установена цироза (2, 3).

Диференциалната диагноза трябва да се прави с алкохолен стеатохепатит, така че анамнезата и съотношението AST/ALT по-малко от 1 са от съществено значение. По принцип консумацията на по-малко от 20 g/ден алкохол при жените и 80 g/ден при мъжете би изключила диагнозата NASH.

ЛЕЧЕНИЕ

В проучване с пиоглитазон е демонстрирано значително подобрение в хистологията на NASH, но към днешна дата няма достатъчно данни, които да подкрепят или опровергаят употребата на лекарства, които подобряват инсулиновата резистентност при пациенти с NAFLD, въпреки факта, че информацията актуална и ограничена предполага благоприятна роля на тези лекарства в инсулиновата резистентност (27).

Въпреки че еволюцията на NAFLD не е дефинирана, в проучване на 257 пациенти с NAFLD чрез чернодробна биопсия и проследявано средно от 3,5 до 11 години, се наблюдава, че 28% са прогресирали до увреждане на черния дроб, 59% не са представили промени и 13% са разрешили увреждането на черния дроб (2).

Някои пациенти с NAFLD имат доброкачествен ход, докато други прогресират до цироза. Находката за биопсия на стеатоза има по-добра прогноза от тази със стеатохепатит и напреднала фиброза (2).

Съвместното съществуване на стеатоза с други чернодробни заболявания като инфекция с вируса на хепатит С увеличава риска от прогресиране на чернодробно заболяване (2,3).

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

NAFLD засяга тревожен и нарастващ дял от световното население. В развитите страни новият начин на живот, съчетан с висококалорична диета и липса на физическа активност, доведоха до увеличаване на дела на затлъстяването и метаболитния синдром. Затлъстяването може да предизвика появата на инсулинова резистентност, която увеличава съотношението глюкоза/инсулин и причинява нарушения в липидния метаболизъм, като индуцира появата на мастен черен дроб. След това има силна връзка с инсулиновата резистентност и липидната пероксидация.

Очевидно лечението му не е дефинирано, но е препоръчително да се намали телесното тегло, да се извърши физическа активност и да се установят промени в начина на живот. Въпреки че има проучвания, при които са били оценени различни лекарства за лечение на NAFLD, все още са необходими повече опити в дългосрочен план. Следователно се стига до заключението, че вероятно би било по-добре да се лекува инсулинова резистентност в началния етап, отколкото да се чака развитието на диабет тип 2.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. НЕГРО F. Болест на Тлъстата черен дроб: NASH и свързаните с нея разстройства. N Engl J Med 2005; 353: 2200-2201.

2. ЪГЛ P. Безалкохолно затлъстяване на черния дроб N Engl J Med 2002; 346: 1221-1231.

3. MATTEONI CA, YOUNOSSI ZM, GRAMLICH T et al. Безалкохолна мастна чернодробна болест: спектър от клинична и патологична тежест. Гастроентерология 1999; 116 (6): 1413-1419.

4. PESSAYRE D, FROMENTY B. NASH: митохондриална болест. J хепатология 2005; 42: 928-940.

5. MORISCO F, VITAGLIONE P, AMORUSO D et al. Храни и здраве на черния дроб. Молекулярни аспекти на медицината 2008; 29: 144-50.

6. KOPELMAN PG. Затлъстяването като медицински проблем Nature 2000; 404: 635-643.

7. LOGUERCIO C, DE SIMONE T, DAURIA M V et al. Италианска клинична група AISF. Безалкохолно мастно чернодробно заболяване: многоцентрово клинично проучване на Италианската асоциация за изследване на черния дроб. Dig Liver Dis 2004; 36: 398-405.

8. ZHOU Y J, LI Y Y, NIE Y Q и сътр. Разпространение на мастна чернодробна болест и нейните рискови фактори сред населението на Южен Китай. Свят J Gastroenterol. 2007; 13: 6419-24.

9. BERSON A, DE BECO V, LETTГRON P et al. Лекарствата, индуциращи стеатохепатит, причиняват митохондриална дисфункция и липидна пероксидация в хепатоцитите на плъхове. Гастроентерология 1998; 114: 764-774.

10. MARCHESINI G, BUGIANESI E, FORLANI G et al. Безалкохолен мастен черен дроб, стеатохепатит и метаболитен синдром. Хепатология 2003; 37 (4): 917-923.

11. BEGRICHE K, AGOUDJIL A, PESSAYRE D, FROMENTY B. Митохондриална дисфункция в NASH: Причини, последици и възможни средства за предотвратяване. Митохондрия 2006; 6: 1-28.

12. MUSSO G, GAMBINO R, Bo S et al. Трябва ли безалкохолната мастна чернодробна болест да бъде включена в определението за метаболитен синдром? Сравнение в напречно сечение с критерии за панел за лечение на възрастни III при неносещи недиабетни пациенти. Диабетна грижа 2008; 31: 562-68.

13. SANYAL AJ, CAMPBELL-SARGENT C, MIRSHAHI F et al. Безалкохолен стеатохепатит: асоциация на инсулинова резистентност и митохондриални аномалии. Гастроентерология 2001; 120 (5): 1183-1192.

14. YONEDA M, HOTTA K, NOZAKI Y et al. Асоциация между полиморфизмите на PPARGC1A и появата на неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD). BMC Gastroenterol. 2008; 8:27.

15. KANG H, GREENSON JK, OMO JT et al. Метаболитният синдром е свързан с по-голяма хистологична тежест, по-висока въглехидратна и по-нискомаслена диета при пациенти с NAFLD. Am J Gastroenterol. 2006; 101 (10): 2247-2253.

16. RATZIU V, MASSARD J, CHARLOTTE F et al. Диагностична стойност на биохимични маркери (Fibro Test-FibroSURE) за прогнозиране на чернодробна фиброза при пациенти с неалкохолно мастно чернодробно заболяване. BMC Gastroenterol 2006; 6: 6.

17. MAGALOTTI D, MARCHESINI G, RAMILLI S et al. Спланхнична хемодинамика при неалкохолна мастна чернодробна болест: ефект от диетично/фармакологично лечение. Пилотно проучване. Dig Liver Dis 2004; 36: 406-11.

18. POYNARD T, RATZIU V, CHARLOTTE F et al. Диагностична стойност на биохимичните маркери (NASH TEST) за прогнозиране на неалкохолен стеатохепатит при пациенти с безалкохолно мастно чернодробно заболяване. BMC Gastroenterol 2006; 6:34.

19. POYNARD T, RATZIU V, NAVEAU S et al. Диагностичната стойност на биомаркерите (тест Steato) за прогнозиране на чернодробна стеатоза. Сравнителна хепатология 2005; 4: 10-23.

20. ZELBER-SAGI S, NITZAN-KALUSKI D, GOLDSMITH R et al. Дългосрочен хранителен прием и риск от безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD): проучване, основано на популация. J Хепатол. 2007; 47 (5): 711-717.

21. HARRISON SA, OLIVER D, ARNOLD HL et al. Разработване и валидиране на проста система за клинично оценяване на NAFLD за идентифициране на пациенти без напреднало заболяване. Gut 2008; 57 (10): 1441-1447.

22. HARRISON SA, FINCKE C, HELINSKI D et al. Пилотно проучване на лечението с орлистат при пациенти със затлъстяване, неалкохолен стеатохепатит. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 623-8.

23. HUSSEIN O, GROSOVSKI M, SCHLESINGER S et al. Орлистат обръща мастната инфилтрация и подобрява чернодробната фиброза при пациенти със затлъстяване с неалкохолен стеатохепатит. Dig Dis Sci 2007; 52: 2512-9.

24. DUSEJA A, MURLIDHARAN R, BHANSALI A et al. Оценка на инсулиновата резистентност и ефекта на метформин при безалкохолен стеатохепатит - предварителен доклад. Indian Gastroenterol 2004; 23: 12-5.

25. MARCHESINI G, BRIZI M, BIANCHI G et al. Метформин при безалкохолен стеатохепатит. Lancet 2001; 358: 893-4.

26. UYGUN A, KADAYIFCI A, ISIK AT et al. Метформин при лечение на пациенти с неалкохолен стеатохепатит. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 537-44.

27. ANGELICO F, BURATTIN M, ALESSANDRI C et al. Лекарства, подобряващи инсулиновата резистентност при неалкохолна мастна чернодробна болест и/или неалкохолен стеатохепатит. Cochrane Database Syst Rev 2007 24 януари; (1): cd005166.

28. ATHYROS VG, MIKHAILIDIS DP, DIDANGELOS TP et al. Ефект на многофакторното лечение върху безалкохолната мастна чернодробна болест при метаболитен синдром: рандомизирано проучване. Curr Med Res Opin. 2006 22: 873-83.