EDUARDO FASSIO 1, MELISA DIRCHWOLF 2, FERNANDO J. BARREYRO 3 и АРГЕНТИНСКОТО СДРУЖЕНИЕ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА БОЛЕСТИТЕ НА ЧЕРНИЯ ЧЕРЕН */**
1 Чернодробна, жлъчна и панкреасна секция, Гастроентерологична служба, Национален болничен професор Алехандро Посадас, Ел Паломар, Буенос Айрес, 2 Чернодробно отделение, Частна болница на Росарио, Санта Фе, 3 Национален университет в Мисионес, CONICET, Посадас, Мисионес, Аржентина
* Raúl Adrover, M. Inés Alonso, Marcelo Amante, Beatriz Ameigeiras, Fernando J Barreyro, Javier Benavides, Fernando Bessone, Fernando Cairo, Alejandra Camino, M. Cristina Cañero Velasco, Paola Casciato, Daniel Cocozzella Elena, Jorge Daruich, Jorge Daruich, Jorge Daruich Мелиса Дирхволф, Едуардо Фасио, Хосе Луис Фернандес, Нора Фернандес, Себастиан Ферети, Себастиан Фигероа, Марсела Галопо, Алисия Годой, Естебан Гонсалес Балерга, Мейбъл Графиня, Карлос Гума, Сесилия Лагес, Монича Маринеса Маринос Маниса Марино Марино Маринос Mirta Peralta, Ezequiel Ridruejo, Gabriela Ruffillo, Juan A. Sordá, Mario Tanno, Alejandra Villamil ** Luis Colombato, Hugo Fainboim, Adrián Gadano, Cristina Galoppo, Federico Villamil
* Съавтори (по азбучен ред); ** Членове на експертната комисия (по азбучен ред)

лечение

Ключови думи: безалкохолен мастен черен дроб, неалкохолен стеатохепатит, клинично ръководство, диагноза, лечение

Ключови думи: безалкохолна мастна чернодробна болест, неалкохолен стеатохепатит, клинични насоки, диагностика, лечение

Методология за оценка

Епидемиология и естествена история

1. NAFLD се определя като наличие на стеатоза (чрез изображения или хистология) при липса на други причини за хронично чернодробно заболяване и стеатоза (значителна консумация на алкохол, продължителна употреба на стеатогенни лекарства, наследствени моногенни нарушения). Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%
2. NAFLD включва спектър, вариращ от проста стеатоза до стеатохепатит и диференциацията между тези варианти е хистологична. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%
3. Разпространението на NAFLD е високо и то се е увеличило през последните години.
Оценява се на 25% в световен мащаб при възрастното население и представлява най-често срещаното хронично чернодробно заболяване. Делфийски консенсус: ПРИЕТ С ИЗКЛЮЧЕНИЕ *. (A): 33%. (B): 33%. (C): 33% *. Коментар на координаторите: експертите приемат препоръката, предупрежденията са насочени към недостига на данни за националното разпространение. Двама експерти се въздържаха от гласуване.

4. Използването на генетични тестове може да идентифицира пациенти с риск от развитие на по-агресивни форми на NAFLD, но в момента те не могат да бъдат препоръчани за употреба в клиничната практика. Необходими са повече проучвания, за да се оцени полезността на тези маркери при NAFLD. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%

5. Безалкохолният стеатохепатит е свързан с по-висок процент на прогресия на чернодробната фиброза, отколкото обикновената стеатоза, но тези варианти не са водонепропускливи отделения и пациентите могат да преминават от едно към друго. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%
6. Степента на първоначална чернодробна фиброза е основният определящ фактор за чернодробната прогноза. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%
7. Степента на чернодробна фиброза също може да повлияе на няколко не-чернодробни последици, като глобална смъртност, атеросклероза, ССЗ, ХБН и обструктивна сънна апнея. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 50%. (B): 25%. (C): 25%

8. Умерената консумация на алкохол може да се определи като прием до 30 грама на ден при мъжете и 20 грама на ден при жените (или еквивалент на 210 и 140 грама на седмица). Важно е да се установи епизодична тежка употреба и употреба в нетрезво състояние като значими рискови фактори, които могат да повлияят на развитието на NAFLD. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%
9. Няма достатъчно доказателства, които да твърдят, че CMA може да подобри или влоши заболяването NAFLD. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%

10. Скрининг за NAFLD се препоръчва при пациенти с МС, затлъстяване и/или диабет тип 2, тъй като се счита, че са изложени на висок риск от прогресия до чернодробна фиброза, което е свързано с по-висока сърдечно-съдова и неопластична заболеваемост и смъртност. Скринингът на NAFLD не се препоръчва при общата популация. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%
11. Препоръчителният метод за първоначален скрининг за чернодробна стеатоза е ултразвукът. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%

Диагностични методи

Техники за измерване на скованост на черния дроб (като заместител на фиброзата) чрез еластография:

Препоръки (групирани по въпроси 6, 7 и 8)

17. Чернодробната биопсия е метод на избор за диференциална диагноза между стеатоза и неалкохолен стеатохепатит, както и за стадиране. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%

18. Наблюдението за HCC трябва да бъде показано при пациенти с цироза, детски класове А и В, кандидати за чернодробна трансплантация, съгласно препоръките, установени в насоките за хепатокарцином. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%
19. При F3 фиброза трябва да се обмисли наблюдение при индивидуална оценка на риска за HCC. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%
20. При NAFLD без значителна фиброза няма достатъчно доказателства, които да препоръчват наблюдение за HCC. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%
21. Препоръчителната стратегия за наблюдение на HCC при NAFLD е да се извършва ултразвук на всеки 6 месеца от обучен оператор. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 75%. (C): 25%

Фармакологично и нефармакологично лечение

22. Хипералиментацията участва в патогенезата на NAFLD и медицинският съвет трябва да бъде насочен към намаляване на теглото с поне 7% от базовото тегло, тъй като от този момент нататък се наблюдава намаляване на стеатозата, балонирането и хепатоцелуларното възпаление. Делфийски консенсус: ПРИЕТ С ИЗКЛЮЧЕНИЕ *. (A): 25%. (B): 75% (* Коментари от координаторите: експертите приемат препоръката, коментарите/предложенията са насочени към изясняване на необходимата постепенност при отслабване до постигане на предложената цел).
23. Препоръчва се хипокалоричната диета да се свързва с намаляване с 500-1000 kcal дневно с упражнения с умерена интензивност, тъй като комбинацията от тези терапии е по-ефективна за постигане на трайна загуба на тегло, отколкото всяка една от тях поотделно. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%
24. Планираната физическа активност под формата на упражнения (както аеробни, така и резистентни) с умерена до енергична интензивност, поддържана във времето и с обем от поне 200 минути седмично, е тази, която е показала най-благоприятните ефекти. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 75%. (Б): 25%

25. Витамин Е в дози от 800 IU/d може да се счита за лечение на неалкохолен стеатохепатит, особено в междинни стадии на фиброза (F2 и F3). Няма доказателства в подкрепа на употребата на витамин Е при диабетици. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 50%. (B): 25%. (C): 25%
26. Пиоглитазон в дози от 30 до 45 mg/ден може да се има предвид за лечение на пациенти с неалкохолен стеатохепатит, диабетици или не, особено при тези с междинни стадии на фиброза (F2 и F3). Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 50%. (B): 50%
27. Потенциалните ползи и рискове от лечението с витамин Е или пиоглитазон трябва да се обсъждат индивидуално с пациентите. Тези лекарства не трябва да се показват при пациенти без потвърждение на стеатохепатит чрез чернодробна биопсия. Дългосрочната ефикасност и безопасност на двете лекарства не са известни. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%

28. Бариатричната хирургия, особено RYGB, е валидна възможност за лечение на пациенти с морбидно затлъстяване и съпътстващи заболявания, като диабет, артериална хипертония (НТ) и обструктивна сънна апнея. NAFLD, само по себе си, понастоящем не се счита за индикация за бариатрична хирургия. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 100%
29. При пациенти с цироза наличието на клинично значима портална хипертония е противопоказание за бариатрична хирургия. Делфийски консенсус: ПРИЕТ С ИЗКЛЮЧЕНИЕ. (A): 25%. (B): 75% (* Коментари от координаторите: експертите приемат препоръката, коментарите/предложенията са насочени към оценка на всеки отделен случай при наличие на клинично значима портална хипертония и възможността за извършване на бариатрична хирургия по време на чернодробна трансплантация в центрове, които имат програма комбинирана).

30. Честотата и видът на контролите, които трябва да се извършват по време на проследяването на пациенти с NAFLD, зависят от стадия на заболяването по време на диагностицирането. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A) 100%
31. При пациенти с напреднала фиброза/цироза трябва да се приложи програма за наблюдение за ранно откриване на HCC, както и да се изследва наличието и евентуалната терапия на варикоза на хранопровода и стомаха. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A) 100%
32. При пациенти с лека фиброза при първоначалната оценка етапът трябва да бъде преоценен чрез неинвазивни процедури на всеки 12 до 24 месеца. Делфийски консенсус: ПРИЕТ. (A): 50%. (B): 50%

33. Като се има предвид, че разпространението на цироза поради NAFLD се е увеличило като индикация за чернодробна трансплантация, е необходимо да се прилагат стратегии в имуносупресивния режим, насочени към намаляване на честотата на диабет и риска от бъбречна недостатъчност при пациенти с диабет. Делфийски консенсус: ПРИЕТ: (A) 50%. (B): 50%

Въпрос 16. Какви са фармакологичните терапии, които са в напреднал стадий на клинично изследване?
"Идеалното" фармакологично лечение за NAFLD трябва да коригира инсулиновата резистентност, да намали стеатозата, хепатоцелуларното увреждане, възпалението на черния дроб и да има антифибротичен ефект, с цел предотвратяване на чернодробната заболеваемост и смъртност и свързаните с тях сърдечно-метаболитни съпътстващи заболявания. С многото пътища и молекули, участващи в патогенезата на NAFLD, вероятно е в бъдеще да се използва лекарство или комбинация от тях с повече от една терапевтична цел, за да се постигнат ефективно целите.
Няколко лекарства са показали някои благоприятни ефекти при проучвания фаза IIa/IIb, някои от тях са изследвани във фази III РКИ, като обетихолова киселина 129, лираглутид 130, ценикривирок 131 и елафибранор 132 .
Трябва да се изчакат крайните резултати от проучвания фаза III, за да се знае дали показанието му е одобрено при пациенти с NAFLD.

Конфликт на интереси: Никой да не декларира