Национален институт по ендокринология. Център за диабетни грижи

ръководство

Практическо ръководство за диагностика и лечение на синдром на диабетно стъпало


Обобщение

DeCS: ДИАБЕТ МЕЛИТ; ДИАБЕТНО КРАКО/усложнения; РИСКОВИ ФАКТОРИ.

Условията на краката при пациенти със захарен диабет (СД) представляват една от основните причини за заболеваемост и увреждания със значителни биологични, психологически и социални последици, тъй като намаляват качеството им на живот. Епидемиологичните проучвания показват, че около 20% от пациентите с ДМ ще развият язва на крака през целия си живот и те предшестват приблизително 85% от нетравматичните ампутации на долните крайници. 1,2 По тази причина бързото разпознаване и адекватното внимание към рисковите фактори за язви и ампутации могат да предотвратят или забавят появата на тези и други усложнения. Това е задача не само на ендокринолога, ангиолога и невролога, но включва и целия здравен екип, посветен на цялостната грижа за пациентите с СД; тоест на общностни лекари, медицински сестри, диетолози, педагози, подиатри и психолози. Само с този подход бихме могли да сведем до минимум последиците от ДМ и неговите усложнения.


Синдром на диабетно стъпало

Концепция

Това е съвкупността от симптоми и признаци, свързани с неврологични, съдови, инфекциозни и други разстройства, които, въпреки че се подчиняват на различни патогенни механизми, произхождат от общо основно състояние: стъпалото на пациент с СД. 3


Рискови фактори

Рисковите фактори за развитието на синдром на диабетното стъпало включват тези, свързани с появата на язви и ампутация на стъпалото, тъй като първите представляват израз на синдрома и ампутацията е най-честото усложнение. В зависимост от възможността да се намесим в тях и да ги премахнем, бихме могли да ги разделим на модифицируеми и немодифицируеми рискови фактори.

Модифицируем

  • Метаболитен деконтрол.
  • Социални фактори.
  • Анатомични деформации.
  • Повишено плантарно налягане.
  • Неадекватни обувки.
  • Наднормено тегло или затлъстяване.
  • Алкохолизъм.
  • Пушене.
  • Поглъщане на b-блокери.

Не може да се променя

  • Възраст
  • Време за развитие на DM.
  • Секс.
  • История на язви и/или ампутации.
  • История на невропатия, ангиопатия, ретинопатия и бъбречни заболявания. *
  • Ограничение на съвместните движения.

* Те могат да бъдат модифицирани в началните етапи.

Класификация

Причинно-следствена класификация

1. Невропатично стъпало.
С остеоартропатия С инфекция
Без или без остеоартропатия
2. Исхемично стъпало.
3. Невроишемично стъпало.
4. Други наранявания: мазоли, пукнатини, хиперкератоза.


Класификация за язви и преулцеративни лезии на синдром на диабетно стъпало, съгласно Вагнер 4 (модифициран) 5

- Степен 0: Без язва, крак в риск (костни деформации и пре-улцерозни лезии).
- Степен I: Повърхностна язва, без клинична инфекция.
- Степен IIA: Дълбока язва, засягаща връзки, сухожилия, стави и/или кости.
- Степен IIB: Подобно на горното плюс инфекция, целулит.
- Степен IIIA: Дълбок абсцес плюс целулит.
- Степен IIIB: Остеомиелит плюс целулит.
- IV степен: Локализирана гангрена.
- V степен: обширна гангрена на цялото стъпало.

Защото

1. Диабетна невропатия.
Периферни (чувствителни, двигателни, смесени).
Автономна.
2. Диабетна ангиопатия.
3. Инфекции (бактериални, гъбични и смесени).
4. Травма.
Механични (триене, натиск и наранявания).
Термично (изгаряния).
Химикали (йод, калициди, други).


Диагноза

Това е основно клинично, подробният разпит и изчерпателният физически преглед предлагат до 90% от етиологичната диагноза.

Разпитът трябва да бъде насочен предимно към идентифициране на рисковите фактори за развитието на синдром на диабетно стъпало и неговите усложнения; т.е. възрастта на пациента, времето на развитие на СД, степента на метаболитен контрол, историята на хроничните усложнения на СД, язви, ампутация, инфекции или травма на крака, поглъщането на b-блокери, знайте какво са токсичните навици (консумация на алкохол, цигари или тютюн) и техния мащаб, както и определят техния социално-икономически статус и степента на семейната подкрепа за изправяне пред здравословни проблеми; Също така е важно да се идентифицират симптоми на невропатия, ангиопатия или сепсис, които могат да бъдат причините за диабетно стъпало.

Трябва да се извърши цялостен и щателен общ, регионален и апаратен физикален преглед, насочен към търсене на признаци на невропатия, ангиопатия, сепсис или травма, както и идентифициране на други рискови фактори за промени в стъпалото на пациент с СД и неговите усложнения такива са анатомични деформации, телесно наднормено тегло или затлъстяване и използването на неподходящи обувки. Кръвното налягане трябва да се измерва в горните и долните крайници и равномерно налягане в пръстите (желателно> 50 mmHg).

Изследването на долните крайници може да разкрие следните клинични находки:

The допълнителни изпити да се изпълни би било:

Незаменим

Ангиологични тестове:

Индекс на ултразвуковото налягане на Dopler: Глезен-ръка, пръст-ръка (променен, когато са 2 през кожата) (10 kg/cm 2 представлява висок риск от язви)
4. Автономни изследвания: Те не са стандартизирани и имат лоша възпроизводимост.

Понякога е трудно да се установи диагнозата остеоартропатия и да се разграничи от остеомиелит, за това се препоръчва в тези случаи да се направи:

Обикновено или контрастно ядрено-магнитен резонанс с гадолиний.
· Костна сцинтиграфия с левкоцити, маркирани с индий 111 или технезиум 99, ако има остеомиелит, ще се наблюдава натрупване на контраст в засегнатата област.


Лечение

Лечението е индивидуализирано, включва: профилактично и специфично лечение.
Профилактиката е основният стълб на лечението, единственият, способен да минимизира последиците от синдрома, предполага приемането на няколко мерки, 3,7 като:

1. Адекватно образование за диабет.
2. Адекватен метаболитен контрол; осигурете правилно спазване на диета, упражнения и медикаментозно лечение на СД.
3. Ранно идентифициране и коригиране на модифицируеми рискови фактори за развитието на синдром на диабетно стъпало и неговите усложнения.
4. Грижа за краката:

а) Проверявайте краката си всеки ден.
б) Избягвайте травми и инфекции в тази област; ако съществуват, лекувайте ги под лекарско наблюдение и наблюдение.
в) Измивайте краката си ежедневно със сапун и топла вода, подсушавайте ги добре, без да търкате твърде много.
г) Ако кожата е суха, особено петите, масажирайте с ланолин, никога между пръстите.
д) Режете ноктите редовно, като следвате формата на пръстите, след къпане; ако е дебел, трябва да се направи от подиатрист.
е) Трябва да се носят меки обувки с широки носове, които не стискат.
ж) Никога не ходете боси.
з) Проверете обувките преди да ги обуете за бръчки, изпъкналости или нокти.
i) Хиперкератозата и царевицата трябва да се лекуват от лекар-ортопед.
й) Ако има деформации на стъпалото, трябва да се консултирате с ортопеда.
к) Не носете тесни чорапи.
л) Забранено е:

· Използване на средства за защита за мазоли и плантарна хиперкератоза.
Нарежете мазолите с ножици и остриета.
Използване на йод или други дразнещи лекарства на краката.
Използвайте лепилни тъкани при наранявания на крака.


Специфично лечение

От практическа гледна точка е полезно да се лекуват тези пациенти, като се вземе предвид модифицираната класификация на Вагнер и трябва да започнем от 3 основни изисквания:

1. Лечението е мултидисциплинарно.
2. Метаболитният контрол е от решаващо значение; 8,9 Предхипогликемично лечение с инсулин трябва да се започне от лезии от степен I.
3. Почивката е важна.

Лечение според оценките

Степен 0 (без язва, риск от крака)
1. Лекувайте модифицируеми рискови фактори (вж. Профилактика).
2. Лекувайте предпулцерални лезии: мехури, мацерирана кожа, хеморагични мазоли, наред с други.

I степен (повърхностна язва, не клинична инфекция)
1. Аналгетици, ако болка.
2. Ако очното дъно е некротично: дебринизирайте и почистете с физиологичен солев разтвор; стимулират тъканите по краищата и дъното на язвата.
3. Приложете растежни фактори 10 (необходима е приемлива васкуларизация):

а) Бекаплермин (регралекс): Тромбоцитен растежен фактор BB.
б) Хиалуронова киселина (хиалофил).
в) Еквиваленти на жизненоважна кожа (изисква добра циркулация):
Неонатална дермална фибробластна култура (дермаграфт): образува епидермиса.
Култура от говежди колаген тип I, свързан с неонатални фибробласти и живи кератозити: образува епидермиса и дермата.
4. Лечение на невропатия, исхемия или и двете, в зависимост от причината:

Невропатично стъпало
а) Калусът трябва да се отстранява на всеки 48 часа.
б) Наложете симптоматично лечение
в) Използвайте нервни трофични фактори.
г) асоциирани антиоксиданти като витамини А, Е, С (съответно 25 000 IU, 400 IU и Ig).

Исхемично стъпало
а) Използвайте средства за кървене, антитромбоцитни средства и вазодилататори.
- Аспирин: 75-300 mg/ден
- Дипиридамол: 200-400 mg/ден
- Тиклопидин: 250-500 mg/ден
- Клопидогрел: 75 mg/ден
- Дитазол: 200-300 mg/ден
- Хепарини с ниско молекулно тегло
- Хепарин: 5000 - 25 000 IU/12 часа
- Пентоксифилин: 400-1200 mg/ден
- Буфломедил: 300-600 mg/ден
- Хидросмин: 200-600 mg/ден
- Nicergoline 10-30 mg/d
- Алпростадил 40-80 µg/d
- Илопрост трометамол 0,5-2 ng/kg/min в продължение на 6 часа всеки ден (тежък случай).
б) асоциирани антиоксиданти.
в) Реваскуларизация, ако критериите (тромбо-андаректомия, перкутанна транс-луминална ангиопластика със или без стентове, подсилени със стент съдови протези, поставяне на байпас, наред с други процедури).
г) Хипербарна оксигенация.11
Смесен крак: Комбинирано лечение.
Степен IIA (дълбока язва, засягаща връзки, сухожилия, стави и/или кости).

1. Подобно на I степен, но с по-обширна декриминация, понякога в операционната.
2. Изисква хоспитализация.
3. Профилактика на сепсис, включва използването на бактериостатични средства и почистване на зоната с антисептични разтвори (воден хибитан, кетаблон или разтвор на Дакин).

Степен IIB (подобно на степен IIA плюс инфекция, целулит)

1. Хоспитализация.
2. Аналгетици/антипиретици, ако болка и треска.
3. Широко обличане, понякога в салона.
4. Почистване и промоция с антисептични разтвори (воден хибитан, разтвор на Дакин, бетадин, кетаблон, 1 х 20 000 калиев перманганат, меден сулфат, 1 х 5 000 акрифлавинол или оцетна киселина при съмнение за псевдомонаса; вани за крака могат да се правят 3 пъти на ден ако нараняване на плантарите.
5. Перорални (PO) и/или интравенозни (IV) широкоспектърни антимикробни средства, докато се види резултатът от културата с антибиограма и се приложи специфичното лекарство (Таблици 1 и 2).
6. Лечение на невропатия, исхемия или и двете в зависимост от причината (вж. Степен I).
7. Ако сепсисът отшуми и има добра циркулация, могат да се приложат растежни фактори.
8. Понякога е необходима ампутация, ако се появи резистентен остеомиелит.

Таблица 1. Антимикробни средства, които да се използват първоначално при леко инфекциозно стъпало

Стафилококи А
Стрептококи А
Стрептококи Б
Enterococcus
Аеробни/анаеробни

Сулфаприм 1 g на всеки 12 часа
+
метронидазол 500 mg
на всеки 8 ч