Вестник на Обществото за вътрешни болести
от Буенос Айрес

Болест на Грейвс
Д-р Марна Паула Рикиарди

грейвс

Аз ВЪВЕДЕНИЕ

Утаяващи фактори
Различни доказателства и проучвания пряко или косвено включват три фактора като преципитатори на хипертиреоидизъм: стрес, женски полови хормони и бактериални или вирусни инфекции.
СТРЕС
Съществуването на по-голям брой остри стресови явления е потвърдено през месеците преди диагностицирането на заболяването. Предполага се, че индуцира състояние на имуносупресия по все още неизвестни механизми, може би вторично спрямо действието на кортизол и кортикотропин-освобождаващ хормон (CRH).
СЕКС ХОРМОНИ
ЖЕНСКИ ПОЛ
Преобладаването на женския пол в случая на заболяването и различните доказателства предполагат, че женските стероидни хормони са отговорни за тази разлика. Предполага се, че естрогените биха могли да повлияят на имунната система на ниво В лимфоцити. Болестта на Грейвс е по-често при жените и има тенденция да се проявява по време на пубертета, бременността и менопаузата; при мъжете обикновено се появява по-късно, протича по-тежко и по-често се придружава от офталмопатия.		 ИНФЕКЦИИ
При пациентите с болестта на Грейвс се наблюдава повишено разпространение на не секретиране на разтворим гликопротеин от групата ABO в слюнката във връзка с висока податливост на различни инфекции, главно бактериални (Yersinia enterocoltica) и вирусни (ретровирус).


ПАТОФИЗИОЛОГИЯ


КЛИНИЧНА КАРТИНА

Синдромът на хипертиреоидизъм обединява признаци и симптоми, вторични за действието на хормоните на щитовидната жлеза, а от друга, признаци, произхождащи от структурни промени, претърпени от щитовидната жлеза. Атипичните форми, които не са необичайни, особено при възрастните хора, представляват повече трудности, при които характерните прояви се трансформират в други, които нямат значение, както се случва, когато вместо типичната загуба на тегло или хиперкинезия се наблюдава увеличаване на теглото или дълбоко апатия.

ALTS. ОБЩ

Картината включва дифузна гуша, тиреотоксикоза, инфилтративна офталмопатия и понякога дермопатия. Терминът тиреотоксикоза се отнася до биохимичните и физиологичните прояви на излишък от циркулиращи хормони на щитовидната жлеза.
Сред най-ранните и най-постоянни прояви, появата на бърза и интензивна загуба на тегло е правило и контрастира с повишен или поне запазен апетит.
Непоносимостта към топлина е характерна и почти постоянна, придружена от зачервена, гореща кожа и обилно изпотяване. Отношението на пациента е характерно за неговото безпокойство и постоянна хиперкинеза, с бързи и резки движения, оживен език и поява на мимолетен еритем по врата и лицето. Изразът на лицето е израз на нетърпение, безпокойство и мъка.

ALTS. СЪРДЕЧНО-СЪДИНЕН

ALTS. ХРАНИТЕЛНО

Нарушенията на ритъма на червата са често срещани, но диарията е рядка; това, което обикновено се случва, е хипердефекация от няколко меки изпражнения на ден, с по-ниска консистенция от обичайното поради ускоряването на чревния ритъм. При пациенти с запек преди това обикновено се наблюдава нормализиране на ритъма.
Анорексията, гаденето, повръщането и коремната болка са от изключителна представа, но когато се появят, те обикновено предупреждават за възможната поява на тиреотоксична криза.
Често се наблюдава повишаване на апетита, придружено от загуба на тегло поради повишени калорични нужди.
Болестта на Грейвс също често се свързва с цьолиакия, обърквайки симптомите.
Промени в чернодробната функция се наблюдават при тежки форми на тиреотоксикоза с повишени трансаминази, FAL и гама GT; и само при тежки форми може да се наблюдава жълтеница и хепатомегалия. Болестта на Грейвс може да бъде свързана с автоимунен хепатит.

ALTS. КОТИЛИ

По-характерна промяна е влагата и топлината на кожата, която е резултат от кожна вазодилатация и прекомерно изпотяване.
Докато ръцете обикновено са топли и влажни, структурата на ръцете може да бъде променена от професионални или екологични фактори; следователно е необходимо да се изследва вътрешната област на ръцете или на гръдния кош. Лактите са меки и розови, а външният вид на пациента е „зачервен“. Палмарният еритем наподобява "чернодробната длан" и дори може да има телеангиектазии.
Косата е фина и чуплива и може да има прекомерен косопад и преждевременно побеляване.
Ноктите са чупливи и меки, наречени "ноктите на Plummer" поради отделянето на дисталния ръб на нокътя от нокътното легло, с надлъжни ивици и онихолиза.
Пруритус се среща при 7,4% от пациентите с хипертиреоиди.
Хиперпигментацията, подобна на тази, наблюдавана при болестта на Адисън, понякога е много забележима, но за разлика от това тя не засяга лигавиците и е много лека в зърната, подмишниците и гениталиите.

ОКУЛАРНИ ПРОЯВИ

ALTS. ДИХАТЕЛНИ

Диспнеята при натоварване е често срещано оплакване при хипертиреоидизъм и се дължи на неспособността да се адаптира белодробната функция към степента на газообмен, необходим за посрещане на повишената консумация на кислород, наложена от тиреотоксикозата. При него слабостта на дихателните мускули играе важна роля, към която понякога се добавя дисфункция на контрола на вентилацията, поради промени в хеморецепторите и дихателния център.

БЪБРЕЦИ И ВОДА И ЕЛЕКТРИЛИТЕН МЕТАБОЛИЗЪМ

Хипертиреоидизмът променя бъбречната функция, предизвиквайки увеличаване на бъбречния плазмен поток и гломерулна филтрация, дължащи се на интраренална вазодилатация, отражение на съществуващата в тялото. Жаждата и полиурията, които понякога имат тези пациенти и които могат да симулират безвкусен диабет, не са оправдани от минималните промени, понесени от капацитета на тубулната концентрация, а по-скоро изглеждат отражение на полидипсията, която причинява високото производство на ангиотензин II, характерно за тези пациенти. Лекият периорбитален оток на нивото на ръцете и краката, които понякога се появяват, се дължи на задържането на вода и сол от бъбреците в отговор на намаляването на ефективния артериален обем. Дистален тип тубулна ацидоза, с ниска честота, може да се появи при всеки тип хипертиреоидизъм, причинен от хиперкалциурия и последващо тубулно увреждане. Тези с автоимунен произход са характерни за GB заболяването.
Съобщени са някои случаи на пролиферативен гломерулонефрит, в които тиреоглобулинът е участвал като отключващ антиген.

ОСТЕОАРТИКУЛЕН АПАРАТ

Високата честота, с която ремоделиращите звена на костната тъкан се активират при тиреотоксикоза, с повишена резорбция и в по-малка степен образуване, причинява загуба на костна маса при 30% от тези пациенти, по-изразена при тези в напреднала възраст и жените в менопауза. Като последица от ускорения костен обмен и отрицателния баланс на калция, екскрецията на калций и фосфор се увеличава с урината, обикновено придружена от нормокалциемия и по-рядко лека хиперкалциемия, свързана с увеличаване на серумната скорост на остеокалцин и FAL.

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ И МЕТАБОЛИЗЪМ

ХЕМАТОПОИТЕТИЧНА СИСТЕМА

Промените в хемопоетичната система са редки в хода на хипертиреоидизъм; най-честата находка е съществуването на леко увеличение на масата на еритроцитите, което не е очевидно при хематокрита поради паралелното увеличение на плазмения обем.
По-рядко се наблюдава обикновено макроцитна анемия, вторична на повишения метаболизъм на фолиева киселина и витамин В12. Промените в бялата поредица са минимални и се свеждат до лека лимфоцитоза.

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ И ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗПИТВАНИЯ В ИЗСЛЕДВАНЕТО НА ХИПЕРТИРОИДИЗМА.

Понастоящем има много доказателства за изследване на хипертиреоидизъм. Вземайки предвид целта, за която се изпълняват, можем да разграничим тези, които ни предоставят информация за състоянието на функцията на щитовидната жлеза, от тези, които помагат за изясняване на причините, които я провокират.

ТЕСТОВЕ ЗА УСТАНОВЯВАНЕ НА ЕТИОЛОГИЯТА НА ХИПЕРТИРОИДИЗМА

Антитиреоидни антитела. TPO (анти-пероксидазни) антитела: В процесите на щитовидната жлеза от автоимунен характер често се откриват циркулиращи антитела, насочени срещу микрозомния антиген, който се намира в цитоплазмата.

Тиреоидната пероксидаза (TPO) е най-важният и вероятно единственият антигенен компонент на микрозомата. AcTPOs трябва да се разглеждат като най-специфичния маркер за съществуването на автоимунен процес в тиоридите, колкото по-висок е по-високият титър, при който се появява, както се вижда от значителната връзка между него и инфилтрационния лимфоцит в щитовидната жлеза. Най-високи титри се откриват при тиреоидит на Хашимото, въпреки че болестта на Грейвс може да представи подобни титри.

Трябва да се вземе предвид, че при 10% от нормалната популация може да се види положително определяне на TPO антитела при много нисък титър; и 11% от тези с неавтоимунни заболявания на щитовидната жлеза могат да представят фалшиво положителни резултати.

Антитела срещу тиреоглобулин (TG): Това е първото антитяло, описано в автоимунния процес на щитовидната жлеза, но се появява само при 60% от пациентите с лимфоцитен тиреоидит и при 30% от тези с болестта на Грейвс.

Понастоящем, за да се идентифицира автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, това антитяло се освобождава.

Антитела срещу TSH рецептор ('FRAb): Съществуват две разновидности на анти' I'SH рецепторни антитела, TS (стимулант) и 'l'13 (инхибитор). The 'СРЕЩУ Те са отговорни за синтеза и прекомерното и автономно отделяне на хормони. гризачи. Този постоянен стимул, който той провокира на нивото на щитовидната жлеза, е това, което поддържа хипертиреоидизма на болестта на Грейвс. Те са специфични за това заболяване (TRAb) и присъстват при 90% от тези пациенти. Заглавията, при които се откриват, вървят успоредно на естествената история на заболяването, като се появяват при обостряния и изчезват при ремисии.

ТЕХНИКИ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ИЗОБРАЖЕНИЯТА

Сцинтиграфия на щитовидната жлеза: Това е графичното представяне под формата на плоско изображение на радиоактивността, съществуваща в щитовидната жлеза след приложението на радиолекарство, обикновено Tc99. Тя предоставя изображение на щитовидна жлеза, която прилича на крила на пеперуда. Тази техника, а) помага да се установи причината за тиреотоксикозата; б) оценява размера на жлезата в областта на поемане за избор на най-подходящия режим с 1131; д) проследяване на пациента след лечението.

Ултразвук на щитовидната жлеза: Прост, неинвазивен метод, който предоставя диагностична помощ при оценката на промените в щитовидната тъкан, като например размера на гушата, нейната ехогенна структура и наличието или липсата на възли. По този начин при болестта на Грейвс се наблюдава обикновено умерена, хомогенна гуша с нормална или леко ниска интензивност.

МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛЕСТТА НА ТРЕБОВЕ

Лечението на този хипертиреоидизъм има три основни цели: да нормализира прекомерното производство на тиреоидни хормони, да предотврати рецидиви и да облекчи клиничните прояви възможно най-бързо, докато се получи еутиреоидизъм.
Невежеството относно причините, които произхождат от него, не позволява да се приложи етиологично лечение, единственото, което би постигнало окончателното си излекуване. Само лекарства, насочени към потискане на основното му патофизиологично разстройство, супранормалният синтез на тиреоидни хормони, са признали ефикасност.
Имаме три възможности за това: медицинско лечение, хирургично лечение и лечение с радиоактивен йод. Първият фокусира целта си върху инхибирането на преувеличеното генериране на тези хормони чрез прилагането на антитиреоидни лекарства; в другите два терапевтични начина излишъкът на щитовидната тъкан се елиминира чрез хирургическа интервенция или вътреклетъчно облъчване, като по този начин се нормализират циркулиращите нива на Т3 и Т4.

Антитиреоидни лекарства

Традиционен режим:

Странични ефекти:

Неорганичен йод и рентгенографски контрастни вещества

Прилагането на неорганичен йод представлява една от най-широко използваните терапевтични алтернативи. Понастоящем показанията му са ограничени до лечението на тиреотоксична криза при подготовката на тези пациенти, които ще бъдат подложени на субтотална тиреоидектомия и при хипертиреоидизъм след приложение I131.
Йодът при хипертиреоидизъм причинява инхибиране на функцията на щитовидната жлеза (ефект на Wolff-Chaikoff), при което участва намаляването на транспорта, окисляването и организирането на йода, което е придружено от внезапно блокиране на освобождаването на Т4 и Т3. При лечението на тиреотоксикоза, която продължава след прилагане на доза 131I, се използва луголов разтвор или йодно-йоден разтвор, който съдържа 5% металоиден йод и 10% калиев йодид, от които се прилагат три до пет капки (8 mg йод на капка) два пъти на ден.
При показания, подобни на неорганичния йод, се използват йодирани контрастни вещества като йопаноат и натриев иподат. Приложен в доза от 1 g/ден в две дози при пациенти с хипертиреоидна жлеза, той предизвиква бързо намаляване на серумната скорост на свободен T3 и по-бавно намаляване на свободния T4, и двете придружени от повишаване на rT3.

Допълнително или палиативно лечение
Бета-блокери

Много от клиничните прояви на хипертиреоидизъм са подобни на тези, получени от хиперкатехоламинергична активност, въпреки факта, че при болестта на Грейвс концентрациите на катехоламин обикновено са нормални или ниски, поради което използването на бета-блокери е много полезно като палиативно лечение.

Прилагането на бета-адренергични блокери ще осигури на пациента бързо облекчаване на тези прояви, които симулират хиперадренергично състояние, като тремор, безпокойство, тахикардия, сърцебиене, непоносимост към изпотяване и топлина, без да оказват ефект върху хиперфункцията на щитовидната жлеза или върху серума нивата на тези хормони, пропанололът продължава да бъде най-широко използван днес.

Тиреотоксичната криза е най-очевидното разстройство, при което бета-блокерите имат най-голям ефект. Дозата пропанолол, необходима за постигане на максимална полза в горните ситуации, се различава значително при отделните пациенти, но обикновено се изисква количество между 80 - 160 mg/ден, разделено на три приема.

Глюкокортикоиди

Употребата му при лечението на болестта на Грейвс е оправдана от инхибиращите, макар и слаби, действия върху периферното превръщане на Т4 в Т3 и потискане секрецията на тиреоиден хормон. Показанията му са ограничени до лечението на офталмопатия и като поддържаща мярка при тиреотоксичната криза заедно с йод, бета-блокери и антитиреоидни лекарства.

Болестта на Грейвс е най-често срещаното заболяване на щитовидната жлеза и се характеризира с дифузна гуша, тиреотоксикоза, инфилтративна орбитопатия и понякога дерматопатия. Характеризира се с наличието на антитела срещу тиреопероксидаза, тиреоглобулин и TSH рецептора, демонстрира се също Т-клетъчно медииран автоимунитет.

Заболяването е по-често при жените, отколкото при мъжете, в съотношение 10: 1 и е най-честата причина за хипертиреоидизъм при пациенти на възраст под 40 години.

Симптомите включват нервност, изпотяване, непоносимост към топлина, сърцебиене, астения, загуба на тегло, диария, гуша, фин тремор, менструални аномалии и инфилтративна офталмопатия.

За да поставим диагнозата, в допълнение към клиничната и фамилна анамнеза за заболяване на щитовидната жлеза (често присъстващо), ние се основаваме на дозата на Т3, Т4 (които изглеждат повишени), TSH (които изглеждат намалени), сцинтиграфия на щитовидната жлеза, ултразвук, сцинтиграфия с поглъщане на I131, титруване на антитела срещу TG, TPO и TRAb.