Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Международното списание на онкологичните изследователски групи (REGIO Journal) е създадено, за да публикува текущи онкологични изследвания, клинични изпитвания с лекарства, терапевтични или диагностични техники, епидемиологични или наблюдателни проучвания.
Издава се главно за специалисти, свързани с онкологията, изследователи, преподаватели, студенти, жители в обучение по други специалности и по-специално включва онколози и лъчетерапевти, медицински сестри и голям брой медицински специалисти от други медицински специалности.

Индексирано в:

Следвай ни в:

нарязани

Туморните язви обикновено се причиняват от първични кожни тумори или метастази. Те се появяват по време на терминалния стадий на рак или при развитието на висококачествени тумори и представляват неблагоприятни характеристики, които причиняват психосоциални и емоционални проблеми на пациента и техните семейства. От съществено значение е да се извърши цялостна оценка на пациента, за да се установи индивидуално лечение, подходящо за неговите нужди. Тази статия прави преглед на настоящите лечения, фокусирани основно върху забавянето на прогресията на заболяването и контролирането на симптомите (обилен ексудат, лоша миризма, болка и кървене), за да се оптимизира качеството на живот на пациента.

Злокачествените рани (MW) обикновено са резултат от първичен туморен растеж на кожата или от метастази. Те се появяват по време на терминалната фаза на рака или при развитието на силно злокачествени тумори. MW представляват неблагоприятни последици, които причиняват психосоциални и емоционални проблеми на пациента и неговите роднини. От съществено значение е цялостната оценка на пациента, за да се изготви индивидуален план за лечение, съобразен с неговите нужди. Тази статия прави преглед на текущите лечения, фокусирани върху забавянето на прогресията на заболяването и контрола на симптомите (обилен ексудат, миризма, болка и кървене) за оптимизиране на качеството на живот.

Туморните язви са инфилтрация на кожата в ракови клетки 1 ? 3. Те обикновено се причиняват от растежа на първичен кожен тумор (базално-клетъчен карцином, плоскоклетъчен карцином, меланом, сарком на Капоши, кожни лимфоми) или от метастази 1,2 (инвазия на кожата от други тумори, най-честите от които са гърди, глава и шия, 2. 4 бели дробове, корем и гениталии 5)

Други по-редки причини са случайното имплантиране на злокачествени клетки в епитела по време на диагностични или хирургични процедури 1,6,7 или от хронични рани, които не зарастват дълго време, с хронично възпаление, което става злокачествено (язва на Маржолин) 2,6, 8 .

Те обикновено се появяват при пациенти по време на терминалната фаза на рак и/или при развитието на високостепенни тумори 1. Разпространението не е добре установено, но се оценява между 0,6% и 9,0% за всички видове рак 1,9 ? 11, срещащи се при 5% от пациентите с рак и до 10% от пациентите с метастази 5 .

Въпреки че всеки първичен тумор може да метастазира навсякъде в тялото, те обикновено имат афинитет към най-близките области. Най-честите кожни метастази при жените са в гърдите поради тумори на гърдата (39 ? 62%) и при мъжете в гръдната стена поради белодробни тумори. Други често срещани метастази в кожата са в главата и шията (24 ? 33,8%), в гърба, багажника и корема (1 ? 3%), в слабините или подмишниците (3 ? 7%) и в гениталиите ( 3 ± 5%) 6 .

Туморните язви могат да се представят като виден, бързо растящ възел, който прилича на карфиол или гъбички във фазата на пролиферация или като кратер във фазата на унищожаване. И двете фази могат да се появят едновременно в една и съща язва 1 ? 6 .

Първите признаци на засягане на тъканите обикновено са развитието на безболезнен възел върху кожата в резултат на пролиферацията на тумора. Често се появяват отоци с втвърдяване, зачервяване и топлина. Повърхността може да има текстура на портокалова кора, да има еритемни плаки, виолетови папули, зони на алопеция и да е закрепена към подлежащите тъкани 5,6 .

С напредването на раковия процес настъпват промени в кръвоносните и лимфните съдове, причиняващи микроваскуларна дезорганизация, коагулопатия, натрупване на отпадъци, оток, хипоксия и некроза 6 (фиг. 1).

Фиг. 1 ? Поява на туморна язва.

Те се характеризират с:

1) Кървене поради дисбаланс на хемостатичния процес и/или капилярната крехкост на зоната, уязвими на външни агресии.

2) Оток, ексудат и некроза поради нередности в клетъчната перфузия.

3) Инфекция поради бактериален растеж в некротична тъкан.

4) Лоша миризма поради метаболитните процеси на бактериите, които отделят летливи и зловонни мастни киселини.

5) Обилен ексудат, защото бактериите, които колонизират раната, активират протеази, които разграждат некротичната тъкан.

6) Болка и намалена подвижност поради компресия на съседни структури (меки тъкани и нерви) поради бърз растеж на тумора 1,12 .

7) Сърбеж поради мацерация на тъканите и/или растеж на тумора.

8) Психосоциални проблеми: включват депресия, тревожност, нарушение на телесния образ, ниско самочувствие и инхибиране на сексуалността или интимността. Обемните превръзки могат да повлияят на образа и да намалят подвижността, да се изолират от вашето семейство и приятели поради деформация и лоша миризма. Освен това лошата миризма може да причини гадене и намален апетит у пациента, причинявайки загуба на тегло и летаргия 4,13,14 .

Диагнозата може да бъде поставена след биопсия или хистологична оценка. Въпреки това, обикновено се извършва въз основа на клиничната история и характеристиките на лезията 1,11,15 .

Медицинската история трябва да преразглежда историята на рака, съществуването на дългогодишни хронични рани, хроничната имуносупресия, леченията, които могат да предразположат пациента към язви (напр. Азатиоприн, метотрексат, терапия с циклоспорин) и други нарушения на имунната недостатъчност .

При оценката на язвата ще бъдат взети предвид следните обективни данни:

1) Еволюционно време.
2) Местоположение.
3D.
4) Дълбочина: ниво на експозиция на дълбоки тъкани или структури и наличие на фистулизации.
5) Външен вид на лезията: фаза (деструктивна/пролиферативна), тип тъкан на леглото (суха и мокра некроза, налеп и/или гранулиране), ниво и вид ексудат, мирис и състояние на кожата в перилезия.

Кървенето и инфекцията са чести усложнения (въпреки че вземането на проби не се препоръчва, освен ако няма клинични признаци (целулит, треска, гноен ексудат) 4,17 с

симптоми като болка и сърбеж и риск от развитие на сериозни усложнения като кръвоизлив поради ангиоерозия или запушване на дихателните пътища, ако нараняването е много близо 5,6. Трябва да се извърши цялостна оценка на пациента (функционални модели), като се вземат предвид неговото физическо, психосоциално и емоционално състояние, за да се създаде индивидуален план за лечение и грижи според нуждите и приоритетите му.

Лечението на туморни язви обикновено е палиативно, като цяло е насочено към забавяне на прогресията на заболяването и оптимизиране на качеството на живот чрез облекчаване на физическите симптоми (обилен ексудат, лоша миризма, сърбеж, болка и кървене) с прилагането на подходящи локални средства и превръзки 18 .

В момента възможностите, които се повдигат при лечението, като се вземат предвид рискът/ползата за пациента, са:

1) Палиативна лъчева терапия, може да намали ексудата и кървенето.

2) Химиотерапия, за намаляване на размера на тумора, болката и риска от кървене и дразнене.

3) Хормонална терапия, помага за намаляване на симптомите, свързани с хормоночувствителни тумори (напр. Рак на гърдата).

4) Хирургия, полезна за изрязване на тумора или минимизиране на риска от пролиферация и намаляване на размера на тумора 3 .

5) Локални лечения, които намаляват прогресията на тумора. Например, в систематичен преглед на Cochrane, Adderley U и Smith R. откриват доказателства, че локалният милтефозин 6% се прилага за хора с повърхностни язви на тумор на гърдата (по-малко от 1 cm), които са получавали преди лъчева терапия или операция, хормонална терапия или химиотерапия ракът на гърдата ви може да забави прогресията си и мета-анализ от Karve et al. предполага, че употребата на имиквимод 5% крем може да бъде по-рентабилна от хирургичната ексцизия при пациенти с повърхностен базално-клетъчен карцином 19 .

6) Местни лекове с превръзки и локални агенти, фокусирани върху контрола на симптомите, както ще видим по-долу.

Почистване и отстраняване на туморни язви

Препоръчва се нежно напояване на леглото и периулцералната кожа, ако е възможно с топла вода 3. Според систематичен преглед на Cochrane, Fernández R и R Griffiths не откриват доказателства, че използването на чешмяна вода за почистване на рани увеличава инфекцията. Има обаче някои доказателства, че тя е намалена 20. Ето защо, ако изпълнявате чиста техника, можете да използвате течаща вода (напояването на язвата под душа може да е подходящо за някои язви). Когато са засегнати дълбоки тъкани и структури, използвайте нормален физиологичен разтвор. Като цяло, не се препоръчва използването на локални антисептици, тъй като те могат да причинят локално дразнене, сухота, лоша миризма и да забавят заздравяването 4,17,21,22 .

Ако язвеното легло има некротична тъкан, причиняваща увеличаване на ексудата, инфекция и лоша миризма, е удобно да се извърши дебридиране, в противен случай се оценява рискът/ползата от неговото отстраняване. Не използвайте агресивни методи (като хирургични, режещи или травматични) поради високия риск от кървене и болката, която произвеждат. За предпочитане е да се извърши автолитичен (хидрогелове) или ензимен (колагеназа) или комбиниран дебридинг 3,4,22,23. Основните методи за дебридиране 24,25 са отразени в таблица 1.

Контрол на ексудата и грижа за кожата около кожата

Трябва да се използват подходящи абсорбционни превръзки за нивото на ексудат. Ако язвата има малко или никакъв ексудат, нанесете незалепващи превръзки, за да избегнете кървене и болка при смяна на превръзката. В случай на обилна ексудация, нанесете полиуретанови пяни, ако е необходимо по-високо ниво на абсорбция, добавете алгинат или хидрофибър. Когато това не е достатъчно, може да се обмисли използването на стомично устройство (събирателна торбичка), ако площта и формата на язвата позволяват правилно запечатване 5,17,26 .

Оптималната честота на превръзките ще зависи от количеството ексудат и контрола на миризмата. При чести (ежедневни) лечения се избягват лепящи ленти или превръзки, за предпочитане е да се използват тръбни опорни мрежи (ако са подходящи за мястото на язвата).

Хората, които искат да сменят собствените си превръзки и които могат да го направят безопасно, трябва да бъдат подкрепяни и инструктирани 4,5,27. Използването на марля като директна превръзка не се препоръчва, тъй като те прилепват, когато изсъхнат и отстраняването им може да бъде много травматично. Перилезионната зона трябва да бъде внимателно подготвена, за да се осигури добро уплътнение, да се защити с бариерни кремове (цинков оксид, диметикон) или защитни филми, за да се избегне мацерацията. Не опъвайте превръзките или превръзките, прилагайте ги без напрежение и ги отстранявайте внимателно 4,5,28,29. Основните продукти в подхода за туморни язви са описани в края на статията (Таблица 2).

Контрол на миризмата

Лошата миризма се причинява от бактерии, както аеробни, така и анаеробни, които колонизират влажните зони на некротичната тъкан 3. В неотдавнашен мета-анализ, Da Costa Santos и сътр. Стигнаха до заключението, че лечението с локален метронидазол 0,75 ± 0,8% или ежедневна превръзка Mesalt ® (превръзка, която отделя натриев хлорид, стимулира прочистването във възпалителната фаза чрез абсорбиране на ексудат, бактерии и некротичен материал от раната и улесняване на естествения процес на заздравяване) представят ниво на доказателства 2b и степен Б на препоръка. Превръзка с активен въглен веднъж дневно и локален мехлем от куркумин 3 пъти на ден с ниво 2в и степен на препоръка Б. Локален арсенов триоксид, основни ароматни масла, екстракт от зелен чай и ниво 4 и степен на полиуретанови пяни препоръка С и накрая използването на антисептици, хидрогелове или ензимно отстраняване с ниво 5 и степен на препоръка D 1 .

Доказано е, че лечението със сребърни превръзки е ефективно за намаляване на бактериалното натоварване на хронични рани, но са необходими повече изследвания 30 .

Насоки за метронидазол

Ако се прилага локално, нанесете върху язвата 1-2 пъти дневно в продължение на 7 дни. Ако има отговор, помислете за лечение за още 7 дни.

Ако приложението е перорално, прилагайте 400 mg 3 пъти дневно в продължение на 7 дни. Ако има отговор, помислете за лечение за още 7 дни.

Ако миризмата се повтори след курс на метронидазол, повторете лечението с още 14 дни перорално или локално и ако продължава след лечението, може да се прилага за неопределено време, или метронидазол перорално (200 mg 2 пъти дневно) или по начин. 1 ? 2 пъти/ден при превръзки) 4,17,26,31 .

Други опции за подобряване на средата на човека включват: аромати, парфюми и абсорбатори на външни миризми. Тези опции изискват внимателно обсъждане поради чувствителността на проблема за много хора и техните семейства 4,5,17,26,32 .

За да се намали рискът от кървене от язва, трябва да се използват незалепващи превръзки, превръзките трябва да се навлажняват преди отстраняването им, свеждайки до минимум травмата и внимателно почистване на язвата чрез напояване, без да се упражнява натиск 5. В случай на кървене, натиснете внимателно за 10-15 минути със студена и влажна марля, като избягвате да причинявате ненужна болка. Ако не е достатъчно, преценете приложението на локални хемостатични средства 2,4,33 .

Ще се използват кръвоспиращи превръзки: алгинати на калций, колаген и целулоза; коагуланти: абсорбиращ се желатин на прах или гъба или локален тромбин.

Като склерозиращи агенти, точките на кървене ще бъдат каутеризирани със сребърен нитрат.

По отношение на вазоконстрикторите е включен локален адреналин (обикновено не се препоръчва, тъй като вазоконстрикторният му ефект може да причини некроза поради исхемия).

Инхибиторите на фибринолиза като транексамова киселина се използват перорално за максимум 10 дни, а стягащи вещества: 1 g сукралфат в 5 ml водоразтворим гел.

При тежко кървене преценете по-агресивни терапии като зашиване на кървящия съд, интраваскуларна емболизация, лазерно лечение, криотерапия, електрическо обгаряне, съдова инфузия на химиотерапия и/или лъчетерапия 2,5,23,34 ? 36. При кървене в края на живота използвайте тъмни кърпи, за да абсорбирате кръвта и да намалите страданието на човека и неговото семейство и помислете за седация 4,5,17,26 .

Това е труден симптом за управление. При сърбежни солидни тумори може да са полезни перорален пароксетин 5-10 mg или орален миртазапин 7,5-15 mg през нощта. Неговият ефект е свързан с бързото регулиране на 5 ? HTs рецептори, които могат да играят важна роля в генерирането на сърбеж 37 ? 40. Правилното управление на язвения ексудат за постигане на баланс на влагата без мацерация на кожата около перината може да намали сърбежа.

За общо управление на болката трябва да се използва адекватна аналгезия съгласно насоките на СЗО. Ако се появи болка при смяна на превръзката, използвайте незалепващи превръзки, минимизирайте броя на превръзките, ако е възможно, приложете аналгетици приблизително 20 минути преди излекуване 3,10 и ако е необходимо, комбинирайте аналгезия със седация, за да улесните процедурата и да намалите страданието 41 .

Местните агенти или превръзки играят важна роля в управлението на болката, свързана с хронични рани. Например, лидокаин/прилокаин крем е показал, че е ефективен за облекчаване на болката, свързана с дебридминация 2,42, в сравнение с други лечения за болка, като инхалационен азотен оксид и кислородна смес 43. Прилагането на превръзки от пяна ибупрофен изглежда добър вариант за намаляване на локалната болка 44, но са необходими повече изследвания 42 .

Доказателствата за приложението на локален морфин (1 mg морфин в 1 g хидрогелна смес при 0,08 ± 0,1%) са много ограничени, но има някои изследвания, които го подкрепят 2,10,45 .

Химиотерапията, лъчетерапията, хормоналната терапия или комбинацията от тези терапии могат да намалят болката, като спомогнат за намаляване размера на лезията, облекчаване на натиска върху нервите и други структури и намаляване на повърхността на откритите тъкани .

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

История на статията:

Получено на 1 май 2012 г. Прието на 30 май 2012 г.