| В В | В |
Моят SciELO
Персонализирани услуги
Списание
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Член
- Испански (pdf)
- Статия в XML
- Препратки към статии
Как да цитирам тази статия - SciELO Analytics
- Автоматичен превод
- Изпратете статия по имейл
Индикатори
- Цитирано от SciELO
- Достъп
Свързани връзки
- Цитирано от Google
- Подобно в SciELO
- Подобно в Google
Дял
Педиатрична първична помощ
печатна версия В ISSN 1139-7632
Преподавател Педиатър Атен Примария В том 20 В № 79 В Мадрид В юли/септември В 2018
Целиакия: кой знае къде
към МИР-Педиатрия. Болница Infantil Universitario NiГo JesГєs. Мадрид. Испания.
b MIR-Педиатрия. Университетска болница Ла Пас. Мадрид. Испания.
c Педиатър. Здравен център Segre. Мадрид. Испания.
Целиакия може да се счита (както преди сифилис) за велик симулатор. Преобладаващо заболяване с нови нюанси и различни форми на представяне, включително и безшумното. Във връзка с приема на зърнени храни се появяват и други нецелиакични заболявания, но те се подобряват, когато пшеницата бъде премахната. Тази статия предоставя актуална информация за цьолиакия и заболявания, свързани с приема на зърнени храни.
Ключови думи: В Диета без глутен; Цьолиакия; Свръхчувствителност към храна
Целиакията може да се счита за великия претендент (както сифилис преди няколко години). Преобладаващо заболяване с различни прояви, включително безшумни. Във връзка с диетата със зърнени храни се появяват и други нецелиакични заболявания, които също подобряват премахването на пшеницата. Фактът, че се диагностицира при възрастни, добавя сложност, защото протоколите по някакъв начин се различават от протоколите при деца. Новите данни за цьолиакия и други синдроми, свързани със зърнените култури, помагат да се изясни практическото управление.
Ключови думи: В Цьолиакия; Диета, без глутен; Хранителна свръхчувствителност
Целиакия (CD) е най-известното заболяване, свързано с консумацията на глутен. Глутенът е група белтъчини с малък размер, съдържащи се изключително в брашното на някои дъждовни зърнени култури (пшеница, ръж, ечемик и овес или някой от техните сортове и хибриди като спелта, спелта, камут и тритикале). Има световно разпространение.
Нарастването на симптомите поради приема на зърнени храни кара някои хора да вярват, че те са вредни за здравето. Поради това диетите без глутен (или без пшеница) стават модерни при здравите хора. Въпреки че първоначално тези диети бяха ограничени до възрастни, сега те се обобщават в детството и дългосрочното въздействие това може да има неизвестно.
Важно е, преди да продължите, да посочите, че в действителност няма просто нещо, а по-скоро опростеното. И че понякога, за да класифицираме болестите, ние създаваме граници и граници, които всъщност са изкуствени. Както ще видим, това се случва в таблиците, анализирани в тази статия. В крайна сметка субектите, които се припокриват, сложни за разделяне и където различаването на някои патологии от други в момента е сложно и понякога изкуствено.
ПШЕНИЧНА АЛЕРГИЯ
Малки количества пшеница предизвикват симптоми, които обикновено се влошават след физическо натоварване, може би поради повишената чревна пропускливост. Диагностиката може да се извърши по различни начини 1, 2:
Чрез тест за убождане (ако има хистаминово медиация).
Измерване на нивата на IgE спрямо компонентите на пшеницата (Таблица 1 показва цифрите, които се считат за положителни).
Правене на контролирани провокационни тестове.
Таблица 1. Специфични IgE стойности за диагностициране на пшенична алергия
| 50-100 KU/л | Много високо ниво на специфични антитела |
При съмнение за алергия към пшеница, трябва да се обърнем към алергологичната служба, тъй като други хранителни алергии могат да бъдат свързани. Тестове за десенсибилизация или провокация трябва да се правят в болнични условия.
ЧУВСТВИТЕЛНОСТ КЪМ ГЛУТЕН НЕЦЕЛГИКА (SGNC)
Това е наскоро описана и все още противоречива патология, характеризираща се с появата на поредица от храносмилателни и извънсмилателни прояви, свързани с поглъщането на глутен и други пшенични протеини при пациенти, при които EC и AT 2 са изключени. Разпространението му се изчислява до десет пъти по-високо от това на целиакия, като е до 6% в САЩ и 10% в Испания 3, 4 5 .
Патогенезата на SGNC все още не е изяснена напълно; предполага се, че за разлика от CD, вместо активирането на придобития имунитет преобладават, доказателствата предполагат, че вродените имунни механизми ще бъдат активирани 4. Глутенът не би бил единственият отключващ антиген в SNCG. Други протеини, някои въглехидрати и дори мая могат да допринесат за симптомите на SNCG 2 .
Различните компоненти на пшеницата, постулирани като тригери на SGNC, са 4:
- Проламини (разтворими в алкохол протеини). Според произхода си те ще бъдат класифицирани в глиадин (пшеница), секалина (ръж), хорденина (ечемик) и авенина (овес).
- Глутелини (протеини, неразтворими в алкохол). Глутенин (пшеница).
- Протеини, различни от глутен, като О ± -амилаза-трипсин инхибитори или аглутинини от пшеничен зародиш.
Въглехидрати (олиго-, ди-, монозахариди, ферментиращи и полиоли [FODMAP] или олигозахариди, дизахариди, монозахариди и ферментиращи полиалкохоли).
Други компоненти (липиди, полифеноли.).
Поради казаното по-горе, през последните години името му се поставя под въпрос и се предлага да го наречем синдром на непоносимост към пшеница. За целите на този преглед обаче ще продължим с името, най-широко използвано днес 5 .
- Активиране на вроден имунен отговор с освобождаване на IL-15 и стимулиране на интраепителни лимфоцити.
- Активиране на макрофаги на собствената ламина с освобождаване на цитокини (IFN, TNF, IL-10).
- Нарушаване на целостта на междуклетъчните връзки, инхибиране на клетъчния растеж и индукция на апоптоза.
Ферментация на фруктани и глутенови протеини:
- Малабсорбция на фруктани, присъстващи в зърнените култури.
- Производство на амониев и сероводород, вторично след ферментацията на глутенови протеини от сулфат-редуциращи бактерии.
Съществува съмнение за промяна на чревната пропускливост 2 .
Клинично е трудно да се разграничи CD от SNCG, тъй като симптомите могат да бъдат много сходни, за разлика от TA, чиято клинична картина в повечето случаи е достатъчна, за да го разграничи.
Най-честите признаци и симптоми при SGNC 4 са:
Чревни (%): коремна болка (77), раздуване на корема (72), диария (40) и запек (18).
Екстраинтестинални (%): брадипсихия (42), астения (36), главоболие (32), болки в ставите (28), парестезия в ръцете и краката (17) и депресивно настроение (15).
Понастоящем нейната диагностика, като обект от скорошно описание и липсващи специфични диагностични инструменти или маркери, се извършва чрез изключване, без ясен консенсус по този въпрос. Като са наясно с горното, някои автори са установили като ръководство някои диагностични критерии, които са 5:
Приемът на глутен обуславя бързо появата на чревни и извън чревни симптоми.
Симптомите изчезват бързо, когато глутенът се отстрани от диетата.
Отрицателни резултати от IgE и кожни тестове срещу пшеница.
Отрицателна серология за цьолиакия (IgA анти-EmA, антитела срещу TG2).
Положителни антитела срещу глиадин IgG при 50% от пациентите.
Нормални дуоденални биопсии или с умерено увеличение на интраепителните лимфоцити.
HLA-DQ2 или HLA-DQ8 положителен хаплотип при 40% от пациентите.
Лечението е безглутенова диета, ръководена от симптоматиката. Той не изисква стриктно спазване, за разлика от CD, тъй като досега не са описани дългосрочни усложнения. Има добра прогноза въз основа на спазването на диета 3, 4 .
НЕТЪРПАНИЕ НА ГЛУТЕНА
Проследяването може да се извърши от първична помощ, стига симптомите да отшумят при безглутенова диета 1, 2 .
Както коментирахме по-рано и за да направим картината по-трудна, има такива, които имат различни комбинации с клинични, със или без антитела и с нормална биопсия, които се подобряват при отстраняване на глутена (или пшеницата) (Таблица 2).
Таблица 2.В Класификация на подтипове EC 3
| Хистологична класификация | |||||
| ЕС подтип | Симптоми | Серология +/HLA++ | МАРШ | Марш-Оберхубер | Кораца |
| Класически | Стомашно-чревни | +/+ | Тип 2/3 * | Тип 2/3a, b или c * | Степен A/B1 или B2 * |
| Не е класически | Екстраинтестинално | +/+ | Тип 2/3 * | Тип 2/3a, b или c * | Степен A/B1 или B2 * |
| Субклинична | Безсимптомно | +/+ | Тип 2/3 * | Тип 2/3a, b или c * | Степен A/B1 или B2 * |
| Потенциал | да или не | +/+ | Тип 0/1 ** | Тип 0/1 ** | Нормално/степен А ** |
ЕО: цьолиакия;
* Интраепителна лимфоцитоза (‰ Ґ ‰25/100 ентероцит) с хиперпластични крипти (Marsh-Oberhuber тип 2) и частична/тотална вилозна атрофия.
** Нормална архитектура/интраепителна лимфоцитоза.
Таблица 3 обобщава разликите между всички обсъдени клинични картини 6 .
Таблица 3.В Клинични и патофизиологични разлики при цьолиакия, глутенова алергия, нецелиакийна глутенова чувствителност и непоносимост към глутен 6 В
AGA: антиглиадин; ATG: анти-трансглутаминаза; EMA: antiendomysio
ДИАГНОСТИКА ПРИ ПЪРВИЧНИ ГРИЖИ. СЦЕНИРАНЕ
Подробна анамнеза, заедно с внимателен физически преглед, позволяват да се установи предполагаемата диагноза при онези пациенти, които имат конвенционални симптоми или при тези, които без да показват симптоми, принадлежат към рисковите групи 9. Това са:
Роднини от първа степен на пациенти с целиакия.
Синдром на Даун.
Диабет тип 1.
Синдром на Търнър.
Синдром на Уилямс.
Ювенилен хроничен артрит.
В случай, че е положителен за HLA DQ2 или DQ8, ще продължим да искаме серологични маркери, както в случая със симптоматични пациенти. Ако серологичните маркери са отрицателни, с риск от HLA, те трябва да се поръчват периодично на всеки 3-5 години, през целия живот.
Фигура 1.В Управление на пациенти с висок риск от страдание от CD9В
Въпреки че преди няколко години златният стандартен тест за CD беше биопсията, понастоящем може да не се прави при деца и юноши, ако са изпълнени всички тези критерии 6, 7, 9:
Положителни анти-ендомизиални антитела от клас IgA.
Лечението на CD е изключването на глутена от диетата стриктно и за цял живот. Диета без глутен не трябва да се прави преди диагноза 6, 7, 10 .
След диагностицирането на CD, първите проверки ще се извършват от специалиста редовно, за да се провери подобряването на симптомите и нормализирането на антителата. Демонстрирана е положителна корелация между нивата на антитела срещу трансглутаминаза (ATG) и тежестта на хистологичната лезия. След като антителата станат отрицателни (между 6 и 12 месеца от строга безглутенова диета), те могат да бъдат контролирани в първична помощ (AP) 7 .
Осигурете правилна диета без глутен. Спазването на диетата е от съществено значение за клинично и хистологично възстановяване.
Неизвестно е каква е последицата от премахването на глутена от диетата, ако това не е оправдано, но без съмнение намалява разнообразието от налични храни и зърнени храни и прави живота още по-труден и скъп.
1 Hill ID, Fasano A, Guandalini S, Hoffenberg E, Levy J, Reilly N, et al. Клиничен доклад на NASPGHAN за диагностиката и лечението на свързани с глутен нарушения. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 63: 156-65. [В Връзки]
2 Ortiz C, Valenzuela R, Lucero Y. Целиакия, чувствителност към целиакия към алергия към глутен и пшеница: сравнение на различни патологии, предизвикани от една и съща храна. Rev Chil de Pediatr. 2017; 88: 417-23. [В Връзки]
3 Ontiveros N, Hardy MY, Cabrera-Chavez F. Оценка на целиакия и чувствителност към глутен към нецелиакия. Gastroenterol Res Pract. 2015: 1-13. [В Връзки]
4 Jericho H, Assiri A, Guandalini S. Целиакия и синдром на непоносимост към пшеница: критична актуализация и преоценка. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64: 15-21. [В Връзки]
5 Molina J, Santolaria S, Montoro M, Esteve M, FernÃndez F. Нечувствителност към целиакия към глутен: критичен преглед на настоящите доказателства. Гастроентерол Хепатол. 2014; 37: 362-71. [В Връзки]
6 Коронел Родригес C, EspÃn Jaime B, Guisado Rasco MC. Цьолиакия. Изчерпателен педиатър. 2015 г .; 19: 102-18. [В Връзки]
7 Rodrigo L, Salvador A. Целиакия и чувствителност към глутания към целиакия. В: OmniaScience Monographs [онлайн] [консултиран на 05.05.2018]. Достъпно на omniascience.com/monographs/index.php/monograficos/issue/view/7 [Връзки В]
8 ID на хълма. Епидемиология, патогенеза и клинични прояви на целиакия при деца. В: UpToDate [онлайн] [консултиран на 05.05.2018]. Налично на uptodate.com/contents/epidemiology-pathogenesis-and-clinical-manifestations-of-celiac-disease-in-children [В линкове]
9 Hill ID. Диагностика на целиакия при деца. В: UpToDate [онлайн] [консултиран на 05.05.2018]. Достъпно на uptodate.com/contents/diagnosis-of-celiac-disease-in-children [Връзки В]
10 Hill ID. Лечение на целиакия при деца. В: UpToDate [онлайн] [консултиран на 05.05.2018]. Достъпно на uptodate.com/contents/management-of-celiac-disease-in-children [В линкове]
Публикувано в Интернет:20-септември-2018
СЪКРАЩЕНИЯ
AE: Специализирано внимание
AP: Първична грижа
AT: пшенична алергия
ЕО: цьолиакия
PAP: Педиатър за първична помощ
SGNC:чувствителност към глутен без целиакия
КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ
Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси във връзка с подготовката и публикуването на тази статия.
В Това е статия, публикувана в отворен достъп под лиценз Creative Commons