Витамин А е открит през 1913 г., когато експериментално е показано, че ако единствената мазнина в диетата на младите животни е свинската мас, растежът им е забавен, но когато е заменен с масло, животните растат по-големи и по-дебели. Установено е, че веществото в маслото, но не и свинската мас, също се съдържа в яйчен жълтък и масло от черен дроб на треска и се нарича витамин А. По-късно е установено, че много продукти на растителна основа имат хранителни свойства, подобни на тези, съдържащи се във витамин А в храните от животински произход; установено е, че съдържат жълт пигмент, каротин, който се превръща във витамин А в организма. Полученият витамин А или ретинол е мастноразтворим витамин, който се съдържа само в животински продукти. Каротините или каротеноидите могат да действат като провитамин. В растенията има много каротеноиди, но най-важен за храненето на човека е бета-каротинът, който може да се превърне във витамин А чрез ензимно действие в чревната стена. Кърмата е важен източник на витамин А за децата.
Хранителният дефицит на витамин А често и значително засяга очите и може да доведе до слепота. Xerophthalmia, което означава сухота в очите (от гръцката дума xeros, което означава сухо), е терминът, който се използва, за да включва очни прояви, резултат от липса на витамин А. Недостигът на витамин А също играе роля в няколко клинични състояния, които не са свързани с очите, и може да допринесе за увеличаване на детската смъртност, особено при деца с морбили. Доказано е, че лабораторните животни на диети с липса на витамин А влияят върху наличието на остри инфекции. Освен окото, дефицитът на витамин А също се отразява неблагоприятно върху епителните повърхности и е свързан с повишена честота на някои видове рак, включително рак на дебелото черво. Тежките офталмологични прояви на дефицит на витамин А водят до разрушаване на роговицата и слепота и се наблюдават главно при малки деца (Снимка 27). Това заболяване понякога се нарича кератомалация.
Доскоро липсата на витамин А беше относително пренебрегван дефицит, може би поради следните четири причини:
Усилията за обществено здраве и хранене са фокусирани върху контрола на протеиново-енергийното недохранване (PEM), с което се свързва дефицитът на витамин А и която е най-важната форма на недохранване в неиндустриализираните страни;
където преобладаваше ксерофталмията, имаше малко офталмолози или здравни работници, които биха могли правилно да диагностицират заболяването;
болестта поразява малки деца, които държат клепачите си затворени за дълги периоди, или родителите не го забелязват и търсят медицинска помощ твърде късно, когато роговицата е необратимо увредена;
Тъй като смъртността от напреднала ксерофталмия е висока, относително малко слепи деца оцеляват в общността, намалявайки визуалната и социална значимост на проблема.
Наскоро обаче Световната среща на върха за деца (1991 г.) и Международната конференция по храненето (1992 г.) поискаха виртуално премахване на дефицита на витамин А и неговите последици, включително слепота, до 2000 г. Днес се случват много повече. Недостиг.
Недостатъчният прием на каротин или предварително формиран витамин А, лошото усвояване на витамина или повишеното метаболитно търсене могат да доведат до дефицит на витамин А. От тези три диетичният дефицит обикновено е най-честата причина за ксерофталмия.
Днес биологичната активност на витамин А се изразява в ретинолови еквиваленти (ER) вместо в международни единици (IU). Един ER е равен на 1 µg ретинол или 6 µg бета-каротин. Световната здравна организация (СЗО) препоръчва дневния прием на 300 ER за деца и 750 ER за възрастни.
Витамин А, предварително получен (ретинол) или преобразуван от каротини, се съхранява в черния дроб. Ретинолът се пренася от черния дроб до други места в тялото чрез свързан с протеини ретинол (PLR), който е специфичен протеин носител. Дефицитът на протеин може да повлияе на състоянието на витамин А, като намали синтеза на PLR.
Ниският прием на витамин А и каротин за дълго време е най-честата причина за ксерофталмия. Дефицитът обаче може да бъде повлиян от други фактори, например чревни паразитни инфекции, гастроентерит или малабсорбция. Морбили често утаяват ксерофталмия, като водят до намален хранителен прием (където анорексията и стоматитът могат да бъдат фактори) и по-високи метаболитни нужди за витамин А. Вирусът може също да повлияе на окото и да влоши лезиите, причинени от дефицит на витамин А. PEM също е важен пряк или свързана причина за ксерофталмия. Данните от Индонезия и други места показват, че сериозно засягане на роговицата рядко се среща при ксерофталмия, с изключение на деца с умерена или тежка ПЕМ.
Недостигът на витамин А е най-честата причина за детска слепота в много ендемични области. Ксерофталмията се появява почти винаги при деца, живеещи в бедност. Изключително рядко се срещат случаи в по-заможни семейства, дори в райони, където преобладава ксерофталмията. Това е заболяване, което е свързано с нисък социално-икономически статус, ниски нива на грамотност на жените, липса на земя, неравенства, липса на първични лечебни и превантивни здравни грижи, висок процент на инфекциозни и паразитни заболявания (често свързани с канализация и снабдяване с недостатъчно вода ) и хранителната несигурност на семейството. Както при PEM, има три основни точки за предотвратяване на дефицита на витамин А, а именно: адекватна безопасност на храните, индивидуални грижи и здраве.
Винаги е много тъжно и разочароващо да видиш дете с напреднала ксерофталмия и перфорирана роговица, когато няколко дни преди зрението му би могло да бъде спасено. Няколко дни и няколко стотинки биха могли да предотвратят цял живот слепота. Родителите обикновено са бедни и необразовани. Те обичат децата си, но може да се примирят с болестта, тъй като имат малък достъп до добри здравни услуги, или са фаталисти или имат резерви към западната медицина. Следователно, малък проблем с очите може да не принуди родителите да потърсят бързо здравна помощ, дори когато тя е лесно достъпна.
През последните десетилетия ксерофталмията стана особено разпространена при деца от бедни семейства, които ядат ориз в Южна и Югоизточна Азия (Бангладеш, Индия, Индонезия и Филипините). Има висока честота в някои африкански страни (например Буркина Фасо, Етиопия, Малави, Мозамбик и Замбия), докато в други страни, особено в Западна Африка, изглежда има по-ниско разпространение, отчасти поради консумацията на палмово масло в червено, който е с високо съдържание на каротин. В западното полукълбо Хаити и североизточна Бразилия са области, където ксерофталмията е много обилна. Съществува и в много много бедни райони на Централна Америка и Латинска Америка. Недостигът на витамин А е проблем в Далечния изток, но не са налични скорошни данни за неговото разпространение. В бедните развиващи се страни, където дефицитът на витамин А е ендемичен, той е разпространен и при кърмещите майки. В Европа и САЩ и в богатите класове на други региони дефицит на витамин А може да възникне при алкохолици, при тези с малабсорбция или анорексия и при хора, които по някаква причина консумират диети с ниско съдържание на каротин или витамин А.
ТАБЛИЦА 27
Критерии за определяне на дефицита на витамин А като проблем на общественото здраве
Разпространение над (%)
Битови петна
Ксероза на роговицата/язва на роговицата/кератомалация
Белег на роговицата
Витамин А в плазмата
Степента на разпространение на пет различни признака са използвани като критерии за преценка дали ксерофталмията е основен проблем на общественото здраве при дадена популация (Таблица 27). Предполага се, че ако разпространението на който и да е знак (например процент на скринирани деца, които имат този знак), при деца на възраст от 6 месеца до 6 години в уязвима популация е над граничната точка, тогава трябва разглеждат ксерофталмията като проблем на общественото здраве при тази популация.
Смята се, че по света между 500 000 и 1 милион деца всяка година развиват активна ксерофталмия с известно участие на роговицата. От тях може би половината ще ослепеят или ще имат тежко зрително увреждане и голяма част от тях ще умрат. Освен това милиони деца страдат или са изложени на риск от дефицит на витамин А, но нямат очни прояви на сухота в очите. Недостигът се проявява с ниски резерви на ретинол в черния дроб и ниски серумни нива на витамин А.
ФИГУРА 9
Клинични признаци на ксерофталмия
Клиничните признаци на сухота в очите са илюстрирани на фигура 9. СЗО и други са приели класификацията на заболяването според тези признаци (Таблица 28). Класификацията сега често се използва при проучвания за храненето.
ТАБЛИЦА 28
Класификация на ксерофталмията
Битови петна
Ксероза на роговицата
Язва на роговицата/кератомалация
Язва на роговицата/кератомалация> 1/3 повърхност на роговицата
Белег на роговицата
Ксерофталмия в очното дъно
Нощната слепота (XN) често е първото доказателство за липса на витамин А; човекът има намалена видимост в здрача. В много страни, където ксерофталмията е ендемична, съществуват различни местни термини за нощна слепота. Родителите могат да забележат, че тяхното малко дете е тромаво в тъмното или не разпознава хората в лошо осветена стая. Нощната слепота се дължи на недостиг на витамин А, намаляващ родопсина в пръчките на ретината.
Следващият признак е сухота на конюнктивата, известна като конюнктивална ксероза (X1A). Областите на ксероза изглеждат като пясъчни песъчинки, когато вълните се отдалечават. Конюнктивата губи блясъка си и често се разширява и набръчква, а понякога и пигментира.
Друг път конюнктивалната ксероза се придружава от петна на Бито (X1B), които обикновено присъстват и в двете очи и са с триъгълна форма във повдигнати белезникави плочи (Снимки 28 и 29). При внимателно разглеждане изглеждат като фина пяна с много малки мехурчета. Този разпенен, лепкав материал може да бъде отстранен. Петната на Бито при липса на ксероза може да имат причина, различна от дефицит на витамин А.
Следващият етап е ксероза на роговицата (X2), където повърхността на роговицата е суха, първоначално мъглява и след това зърнеста при очен преглед. Сухотата продължава с омекотяване на роговицата и често причинява язви и области на некроза.
Язвите на роговицата обикновено са кръгли и с перфорация на външен вид. Първоначално те са малки (X3A), но след това се разпространяват към центъра и обхващат голяма част от роговицата (X3B). Язвата може да доведе до перфорация на роговицата, пролапс на ириса, загуба на очно съдържание и може би разрушаване на окото, състояние, наречено кератомалация (Снимка 30). Въпреки че лезиите почти винаги се появяват и на двете очи, язвата може да бъде по-напреднала на едното око. С тези сериозни прояви детето също е много болно и понякога с висока температура.
Ако лечението се започне, докато язвата е все още малка, тя ще заздравее и ще образува рана от рана на роговицата (XS). Размерът на белега и границите, които той поставя върху бъдещото зрение, зависят от това колко голяма или напреднала е язвата и нейното местоположение.
Ксерофталмията на очното дъно (XF) понякога се вижда ясно при заболяването чрез офталмоскопско изследване. Ретината има бели точки по периферията на очното дъно, които изчезват след лечение.
Очните признаци на ксерофталмия позволяват диагностика на клинична основа, особено когато заболяването е средно напреднало. Ксерозата и язвата на роговицата се откриват лесно и не се бъркат с трахома, която обикновено започва на конюнктивалната повърхност на горния клепач. Историята на нощната слепота в региони, където липсва витамин А, е добро доказателство за дефицит. Диагнозата често се пренебрегва, тъй като болното дете има тежък ПЕМ (квашиоркор или хранителен маразъм), морбили, туберкулоза, дехидратация или някакво друго заболяване, което заема вниманието на лекуващия лекар. Непроучването на очите на болно дете е често срещана, тъжна и непростима причина да се пренебрегне ксерофталмията и да се предотврати слепота. Винаги трябва да се изследват очите на болно дете. Единственото съществено нещо е добрата естествена светлина или обикновено фенерче.
ЛАБОРАТОРНИ ИЗПИТИ
Тъй като витамин А се съхранява в черния дроб, диета с ниско съдържание на витамин А в крайна сметка води до ниски запаси на черния дроб. Следователно, най-добрият начин за оценка на хранителния статус на витамин А е да се получи оценка на нивото на витамин А в черния дроб. За съжаление това ниво може лесно да бъде измерено само при аутопсия.
Определянето на серумното ниво на витамин А е полезно при проучвания в общността. Нивата на серумен ретинол често падат от нормалните 30 до 50 µg на 100 ml плазма до под 20 µg на 100 ml плазма. Децата с ксерофталмия почти винаги имат нива под 10 µg на 100 ml. Очните прояви на ксерофталмия рядко се появяват, преди да има забележим спад в серумните нива на витамин А.
Понастоящем широко използвани, но по-сложни са техниките, известни като относителна дозова реакция и модифицирана доза. Те дават по-добра представа за запасите от витамин А в черния дроб, отколкото просто измерване на нивата на витамин А в серума. Нивата на свързан с ретинол протеин (PLR) също могат да бъдат намалени. Цитологията на конюнктивалната импресия, при която клетките на конюнктивата се сливат и разглеждат микроскопски, обещава ранно откриване на дефицит на витамин А.
Ефективното лечение зависи от ранната диагностика, незабавното предписване на витамин А и правилното лечение на други заболявания като туберкулоза, ПЕМ, инфекции и дехидратация. Тежките случаи с засягане на роговицата трябва да се третират като спешен случай. Понякога часовете и много повече дни могат да направят разлика между разумното зрение и пълната слепота.
Лечението за деца на възраст над една година се състои от ретинил палмитат 110 mg или ретинил ацетат 66 mg (200 000 IU витамин А) през устата или за предпочитане 33 mg (100 000 IU) разтворим витамин А във вода (ретинил палмитат) чрез интрамускулно инжектиране. Витамин А в масло не трябва да се използва за инжекции. Пероралната доза трябва да се повтори на втория ден и отново при освобождаване от болницата или 7 до 30 дни след първата доза. Тези дози трябва да се намалят наполовина за бебета.
Когато роговицата е компрометирана, препоръчително е да се прилага антибиотичен мехлем, като локален бацитрацин, и в двете очи, шест пъти на ден. Подходящите антибиотици също трябва да се дават системно.
Нощната слепота и конюнктивалната ксероза са напълно обратими и реагират бързо на лечението, като се използват орални дози витамин А при амбулаторни пациенти. Язвата на роговицата спира с лечение и заздравява в рамките на седмица или две, но оставя белези. Процентът на фаталните случаи е доста висок поради съпътстващи ПЕМ и инфекции.
В дългосрочен план контролът върху дефицита ще бъде постигнат чрез увеличаване на производството и консумацията на храни, богати на витамин А и каротини за популациите в риск. Други методи включват терапевтични добавки, които често се състоят от високи дози витамин А на всеки четири до шест месеца; обогатяване на храните и обучение по хранене. Методите за контрол са разгледани подробно в глава 39.
СНИМКА 27
Напреднала ксерофталмия с разрушаване на роговицата и тотална слепота
СНИМКА 28
Петна на Бито: забележете ненормалната област от времевата страна на окото
СНИМКА 29
Петната на Бито изглеждат като малки пенести бели мехурчета, с лупа