остеомалация

ПРИЧИНИ И ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Основната характеристика на рахита и остеомалацията е липсата на калций в костите; рахитът поразява деца, чиито кости все още растат, а остеомалацията поразява възрастни, които са образували кости. И двете нарушения се причиняват главно от липсата на витамин D, а не от липсата на калций в храната. Както е обсъдено в глави 10 и 11, витамин D се набавя от животински храни в храната и от излагане на кожата на слънчева светлина. Витамин D работи като хормон за регулиране на метаболизма на калция.

Тъй като тялото може да получи адекватни количества витамин D, дори при умерено излагане на слънчева светлина, рахитът и остеомалацията са редки в повечето африкански, азиатски и латиноамерикански страни, където слънчевата светлина е в изобилие. Когато съществуват, те обикновено се дължат отчасти на определена културна практика или определени местни обстоятелства. Например в някои мюсюлмански общества жените, които практикуват пурда, носят дрехи, които покриват по-голямата част от кожата, и рядко напускат дома с бебетата си. Съобщава се, че рахитите в някои големи, гъсто населени градове (например Калкута, Индия; Йоханесбург, Южна Африка; Адис Абеба, Етиопия) удрят деца, които не излизат на слънчева светлина. Въпреки това никъде в тропиците или субтропиците рахитът не е силно разпространено заболяване, както беше в Европа през 19 век (вж. Глава 11). Понастоящем във Великобритания в азиатските семейства имигранти се диагностицират рахит и остеомалация.

Тежкият рахит почти винаги се среща при деца на възраст под четири години, които консумират малко количества животински храни и които не са изложени много на слънчева светлина по някаква причина. Костните деформации обаче могат да бъдат по-очевидни при по-големите деца. Остеомалацията е по-често при жени с няколко деца и които в резултат на последователни бременности и кърмене се изчерпват с калций и са с недостатъчно съдържание на витамин D.

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ
Рахит

Децата с рахит, за разлика от тези с толкова много други заболявания с дефицит, обикновено са пълни и изглеждат добре подхранени, тъй като енергийният им прием е почти винаги правилен. Появата му често заблуждава майката, която смята, че всичко е наред. Детето обаче може да се почувства зле и по-внимателният преглед ще разкрие лош мускулен тонус, който причинява стърчащ корем. Друга характеристика на рахита е общо нарушение на нормалното развитие. Детето бавно стига до етапите на ранното детство, като например никнене на зъби, учене да седи и да ходи. Други общи симптоми включват стомашно-чревно разстройство и прекомерно изпотяване на главата.

Основните признаци на заболяването и на които се основава диагнозата рахит, са костните деформации (Снимка 33). Първата и основна характеристика е подуването на растящите краища (епифиза) на дългите кости. Това възпаление може първо да се открие в китката, където се засяга радиусът. Друг класически сайт е съединението на ребрата с ребрения хрущял; тук отокът има вид на броеница, известна като „хвърляща броеница“. Подуване може да се наблюдава и на стъпалата, пищяла, фибулата и бедрената кост. При бебета с рахит предната фонтанела се затваря късно, а при по-големите деца челната издутина не е необичайна.

След като дете с рахит започне да стои, да ходи и да бъде активно, то развива нови деформации поради меките и слаби характеристики на костите. Най-честата деформация е сводести крака (Снимка 34); по-рядко коленете се виждат заедно. По-сериозни обаче са деформациите на гръбначния стълб. Промените в таза, макар и рядко видими, могат да причинят затруднения при раждането на жени, които са претърпели рахит в ранна детска възраст.

Рахитът може да бъде диагностициран чрез клиничния и рентгенологичен вид на костите и чрез лабораторни изследвания.

Остеомалацията се характеризира с болка, понякога силна, особено в костите на таза, долната част на гърба и краката. Понякога може да има болезнена болезненост в пищялите и други кости. Пациентът почти винаги ходи с широко разтворени крака и изглежда, че се върти. Тазовите деформации могат да бъдат очевидни. Тетанусните спазми, проявяващи се чрез неволна контрактура на мускулите на лицето или карпопедален спазъм (където има твърд спазъм в ръката с палец, притискащ дланта), не са необичайни. Спонтанните фрактури могат да бъдат характеристика. Преди деформациите да бъдат клинично доказуеми, диагнозата може да бъде поставена чрез рентгенография, която ще покаже изтъняване или дисквалификация на костите в цялото тяло. Остеомалацията не трябва да се бърка с остеопорозата, заболяване на стареенето, при което декалцификацията също е характерна.

ЛАБОРАТОРНИ КОНСТАТАЦИИ

Кръвните нива както на стерини, така и на метаболити на витамин D, които вече могат да се измерват в специализирани лаборатории, винаги са много ниски в случаите на рахит и остеомалация. Наблюдават се също ниски нива на серумен фосфор и високи нива на алкална фосфатаза. Количеството калций в урината обикновено е ниско.

Основата на лечението е снабдяването с витамин D и калций. Витамин D може да се дава като масло от черен дроб на треска. Три чаени лъжички три пъти на ден са достатъчни, осигурявайки приблизително 3000 IU. Може да се използва и синтетичен калциферол. Калцият се дава най-добре като мляко, поне половин литър на ден. Кравето мляко съдържа 120 mg калций на 100 ml.

Предлагат се таблетки, съдържащи витамин D и калций. На дете под петгодишна възраст може да се дава по една таблетка два пъти дневно, а на по-възрастна от тази възраст по една таблетка три пъти дневно.

Докато лекува детето, майката трябва да бъде обучена за стойността на слънчевата светлина. Освен ако не е тежък, рахитът сам по себе си рядко е фатално заболяване, въпреки че детето може да е по-податливо на инфекциозни заболявания.

Леките костни деформации са склонни да се коригират с лечението, но в по-тежки случаи може да се запази известна степен на деформация. Сред по-сериозните последици са аномалии на таза, които ще доведат до стягане на труда и може да се наложи цезарово сечение.

Лечението на остеомалация е подобно на това при рахит. Ежедневно трябва да се дава доза от 50 000 IU витамин D, като масло от черен дроб на треска или някакъв друг препарат. Калцият трябва да се дава като мляко, доколкото е възможно, но ако няма мляко, в някаква лекарствена форма като калциев лактат.

При жени с деформация на таза редовните пренатални грижи са от съществено значение; в някои случаи операцията с цезарово сечение може да бъде от съществено значение преди бременността да достигне срок.

Превенцията на рахит и остеомалация зависи от причините за тяхната честота в общностите, в които се срещат. Почти винаги има културна или екологична причина, която може да е специфична на местно ниво и която може да се нуждае от специално внимание.

Трябва да се вземат мерки всички деца да получават достатъчно количество слънчева светлина. В умерения климат такива мерки включват премахване на нехигиеничните жилища; контролирайте дима; изграждане на паркове, детски площадки, открити дворове и градини; и пространства за млади хора.

Децата трябва да приемат адекватни количества калций и витамин D. Особено ценни са млякото и млечните продукти.

В случаите, когато не е възможно да се излагат децата на правилното количество слънчева светлина, трябва да се дават добавки с витамин D като масло от черен дроб на треска.

Децата трябва да посещават редовно здравната служба, за да може да се направи ранна диагностика на рахит, за да се вземат необходимите лечебни мерки.

Трябва да се осигури обучение по хранене относно нуждите от калций и витамин D и методите за получаване на адекватни количества от тях.

Тялото трябва да бъде изложено на подходящо количество слънчева светлина. Тази нужда може да е в противоречие с религиозни или културни обичаи, например тези, които изискват жените да бъдат широко покрити или забулени, или тези, които забраняват на жените да напускат къщата.

Важно е да се гарантира, че диетата, съдържаща адекватни количества калций и витамин D, се консумира, особено от бременни жени и кърмачки.

Трябва да се установи здравен контрол или домашни посещения, за да се изследват бременни жени и кърмачки и при необходимост да им се осигури масло от черен дроб на треска или други добавки с витамин D. Трябва да се препоръча консумацията на храни, богати на витамин D. калций. Понякога ще трябва да се предписва и лекарствен калций (като калциев лактат).

Трябва да се осигури обучение по хранене и да включва темата за разстоянието между ражданията.

СНИМКА 33
Етиопско момче с рахит

СНИМКА 34
Сведени крака при европейско дете с рахит