Понастоящем протеиново-енергийното недохранване (PEM) при малки деца е най-важният хранителен проблем в почти всички страни в Азия, Латинска Америка, Близкия изток и Африка. Липсата на енергия е основната причина. Няма точни глобални данни за разпространението на PEM, но изчисленията на Световната здравна организация (СЗО) изчисляват, че честотата на PEM при деца на възраст под пет години в развиващите се страни постепенно намалява от 42,6% през 1975 г. до 34,6% през 1995 г. В някои региони обаче този относителен спад не е толкова бърз, колкото нарастването на населението; следователно в някои региони, като Африка и Югоизточна Азия, общият брой на недохранените деца се е увеличил. Всъщност броят на децата с поднормено тегло в световен мащаб се е увеличил от 195 милиона през 1975 г. до почти 200 милиона в края на 1994 г., което означава, че повече от една трета от населението на света на възраст под пет години е недохранено.
Неуспехът в растежа е първата и най-важна проява на MPE. Често е резултат от яденето на твърде малко богати на енергия храни и не е необичайно това да се изостри от инфекции. Дете с дефицит на растеж може да е по-ниско или да е под тежестта на дете на неговата възраст или да е по-тънко от ръста си.
Концептуалната рамка, описана в глава 1, предполага, че има три необходими условия за избягване на недохранване или проблеми с растежа: наличност и консумация на адекватна храна; добро здраве и достъп до медицински услуги; и правилни практики за грижи и хранене. Ако един от тях липсва, вероятният резултат е PEM.
Терминът протеиново-енергийно недохранване навлиза в медицинската литература едва наскоро, но проблемът е известен от много години. В първите публикации е наречен с други имена, като протеиново-енергийно недохранване и протеиново-енергиен дефицит.
Терминът MPE се използва за описване на широк спектър от клинични състояния, вариращи от умерени до тежки. В единия край на спектъра, умерената МДГ се проявява главно чрез забавяне на физическия растеж при деца; а в противоположната крайност - квашиоркор (характеризиращ се с наличие на оток) и хранителен маразъм (отличаващ се с остро отслабване); и в двата случая има високи нива на смъртност.
От векове е известно, че лошият прием на глад и тежкият недостиг на храна водят до загуба на тегло и изтощение и в крайна сметка до смърт от глад. През 30-те години Сисили Уилямс, работеща в Гана, описва подробно състоянието, което нарича „квашиоркор“ (използва местната ганска дума, означаваща „болестта на разселеното дете“). През 1950-те години квашиоркорът започва да получава повече внимание. Често се описваше като най-важната форма на недохранване и се смяташе, че се дължи главно на недостиг на протеини. Решението изглежда беше да се произвеждат по-богати на протеини храни и те да бъдат достъпни за деца в риск. Този акцент върху квашиоркора и протеините доведе до относително невнимание към хранителния маразъм и адекватна консумация на богати на енергия храни за деца.
Настоящият възглед е, че голяма част от PEM се дължи на неадекватна консумация или злоупотреба с храна и енергия, не липса на едно хранително вещество, нито липса на хранителни протеини. Все по-често се приема, че инфекциите имат важен принос за PEM. Понастоящем е известно, че хранителният маразъм преобладава повече от квашиоркора. Не е известно защо детето може да развие един синдром за разлика от друг и сега се приема, че тези две клинични форми на ПЕМ са само малък връх на айсберга. В почти всички популации, изследвани в бедните страни, общата честота на разпространение на квашиоркор и хранителен маразъм е от 1 до 5 процента, докато 30 до 70 процента от децата до петгодишна възраст имат това, което сега се нарича PEM леко или умерено, диагностицирано предимно на базата на антропометрични измервания.
ПРИЧИНИ И ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
PEM - за разлика от други основни заболявания с хранителен дефицит - се дължи на липсата на макронутриенти, а не на недостига на микроелементи. Въпреки че се нарича MPE, сега е общоприето, че в много случаи се дължи на липса на енергия, почти винаги причинена от недостатъчна консумация на храна. Тази липса на енергия е по-важна и по-често срещана от липсата на протеини. Не е необичайно тя да бъде свързана с инфекции и липса на микроелементи. Неправилната грижа, например рядко хранене, може да играе важна роля.
Някои примери за фактори, участващи в етиологията на PEM, са:
високите нужди на детето от енергия и протеини на килограм тегло, в сравнение с по-възрастните членове на семейството;
неправилни практики за отбиване;
неподходящо използване на адаптирано мляко за кърмачета вместо кърмене за детето в бедни семейства;
основни диети, които често са с ниска енергийна плътност (често в големи, но неапетитни количества), с ниско съдържание на протеини и мазнини и не се дават редовно на деца;
лоша грижа за децата поради, например, ограничение във времето за майката или незнание относно качеството и стойността на изключително кърменето;
неадекватна наличност на храна за семейството поради бедност, икономическо неравенство или липса на достатъчно обработваема земя и проблеми, свързани с разпределението на храната в семейството;
инфекции (вирусни, бактериални и паразитни), които могат да причинят анорексия, да намалят консумацията на храна, да предотвратят усвояването и употребата на хранителни вещества или да причинят загуба на такива; глад в резултат на суша, природни бедствия, войни, граждански вълнения и др. (Снимка 15).
Недоносеността или ниското тегло при раждане могат да предразположат детето да развие хранителен маразъм. В бедните общества това може да бъде причинено и от неуспех на кърменето поради раздяла или смърт на майката, или липса или недостатъчно кърма, тъй като кърменето е почти винаги единственият възможен начин майките да хранят бебетата си правилно. Основната причина за ПЕМ е всеки фактор, който пречи на майките да кърмят новородените си бебета, когато живеят в домакинства, където храненето по шише може да бъде трудно или опасно. Следователно популяризирането на млечни храни за кърмачета, както и недостатъчната подкрепа за кърмене от лекари или здравни служби може да са фактори в епидемиологията на маразма. Продължителното изключително кърмене, без други храни след шестмесечна възраст, също може да допринесе за неуспех в растежа, PEM и в крайна сметка, хранителен застой.
Няма консенсус относно истинската причина за отока, който е характерен за квашиоркор. Почти всички изследователи са съгласни, че дефицитът на калий и задържането на натрий са важни в патогенезата на отока. Има доказателства за класическия аргумент, че едематозното недохранване е признак на неадекватен прием на протеини. Например, оток, затлъстяване на черния дроб и подобно на квашиоркор състояние могат да бъдат предизвикани при прасета и бабуини на диета с ниско съдържание на протеини. Епидемиологичните доказателства също показват по-високи нива на квашиоркор в Уганда - където основната диета са банани, които имат много ниско съдържание на протеини - в сравнение със съседните райони, където основната храна е зърнена култура.
Като цяло при тежки PEM има клинични признаци и често биохимични доказателства за недостиг на микроелементи, което не е изненадващо, ако детето или възрастният консумират неадекватна диета. Както при хранителния маразъм, така и при квашиоркора (а също и при умерения ПЕМ), клиничните изследвания или биохимичните тестове често регистрират например дефицит на витамин А, хранителна анемия и/или недостиг на цинк. Не е доказано обаче, че дефицитът на микроелементи е основната причина за PEM или че самият той е отговорен за отока в kwashiorkor.
Независимо коя теория или етиология е показана за правилна, PEM може да бъде предотвратено чрез подобряване на количеството консумирана храна, предприемане на правилни стъпки, за да се гарантира, че диетите са добре балансирани в хранително отношение и контролиране на инфекциите.
ПРОЯВИ И КЛИНИЧНА КАРТИНА
Лек и умерен MPE
Състоянието на MPE често се сравнява с айсберг, където над водата се виждат 20 процента, а почти 80 процента са потопени. Тежките форми на ПЕМ - квашиоркор, хранителен маразъм и маразмичен квашиоркор - са откритата горна част на айсберга, сравнително лесна за идентифициране от лекар или здравен работник, само от техните клинични прояви, описани по-долу. От друга страна, децата с умерено или леко недохранване често нямат ясни клинични прояви на недохранване; Те са по-ниски и/или по-слаби от очакваното за възрастта им и може да имат дефицити в психологическото развитие и може би други признаци, които не е толкова лесно да се демонстрират. Леката и умерена PEM се диагностицира предимно въз основа на антропометрия, особено като се използват измервания на височина и тегло и понякога други измервания като обиколка на ръката или дебелина на кожната гънка.
Както е посочено в диаграмата на айсберга (Фигура 5), най-видимото и сериозно разпространение на PEM (квашиоркор, маразмичен квашиоркор и хранителен маразъм) обикновено е между 1 и 5 процента, с изключение на районите с глад. За разлика от тях, умереното и леко недохранване варира от 30 до 70 процента в много страни в Африка на юг от Сахара и Югоизточна Азия. В тези области само 15 до 30 процента от децата на възраст между шест и 60 месеца не показват данни за ПЕМ. Диаграмата илюстрира, че енергийният и протеинов дефицит са част от проблема, но че енергийният дефицит е най-важен. Той също така предполага, че липсата на протеин играе много важна роля за квашиоркора и енергийния дефицит при хранителния маразъм.
Процентът на децата, класифицирани като тежки, умерени и леки PEM, зависи от това как са дефинирани тези термини. Двете тежки форми на недохранване, квашиоркор и хранителен маразъм, имат много различни клинични характеристики и външен вид, както ще се види по-долу. Общоприето е, че характеристиката на квашиоркора е оток на монети, а този на хранителния маразъм е с ниско тегло. Деца с отоци и сериозно поднормено тегло са диагностицирани с маразмичен квашиоркор.
ФИГУРА 5 MPE Айсберг
Класификацията на MPE от Wellcome се използва широко от повече от 20 години (вж. Таблица 19). Той има предимството от простотата, тъй като се основава само на два показателя, стандартния процент на тегло спрямо възрастта и наличието или отсъствието на отоци. Категорията "недохранени" включва деца, които имат умерено или умерено тежко ПЕМ, но без оток и чието тегло е над 60 процента от стандартното. Днес граничната точка със стандартни отклонения (SD) се счита за по-подходяща от процента на стандартното тегло за възрастта, но много деца не могат да бъдат прекласифицирани.
През 50-те и 60-те години степента на недохранване почти винаги се основава на процента на стандартното тегло за възрастта на детето. В Латинска Америка и другаде класификацията на Гомес беше широко използвана (Таблица 20).
ТАБЛИЦА 19
Класификация на добре дошли: тежки форми на протеиново-енергийно недохранване