Чревна обструкция

► Въведение

При пациенти с напреднали злокачествени заболявания чревната обструкция е често срещан и труден клиничен сценарий, изискващ 40% посещения за палиативна хирургия в големи ракови центрове [1]. Оцеляването е ограничено при пациенти с напреднал рак и рисковете от заболеваемост и смъртност при тези пациенти след операция за чревна обструкция са значителни, често цитирани съответно 30% и 10% [2-7]. Следователно, определянето на истинските ползи от хирургичната интервенция и прогностичните фактори, свързани с по-благоприятни резултати, е от решаващо значение за тази популация.

Оптималното измерване на резултата за палиативна хирургия при пациенти с напреднало злокачествено заболяване и чревна обструкция не е установено, въпреки че последните доклади за резултатите от пациентите и експертни оценки предполагат, че възможността за повторно хранене е важен функционален резултат за пациенти с чревна обструкция [8, 9].

Предишни проучвания обикновено са изследвали само традиционни хирургически резултати, като следоперативни усложнения [8,10]. Проспективните проучвания, използващи проучвания за качеството на живот, са ограничени от изтощение на пациентите и невъзможност за попълване на въпросници, които са тромави за пациенти с напреднал рак [11].

Допълнително предизвикателство при провеждането на палиативни изследвания при пациенти с рак е, че има голяма променливост в етиологиите, съобщени за чревна обструкция. Всъщност проучванията съобщават, че 3% до 48% от пациентите имат препятствия поради доброкачествени причини [12,13].

Недостигът на проучвания, отчитащи честотата на доброкачествените и злокачествените причини за чревна непроходимост, заедно с бедността на проучванията, изследващи потенциалните фактори, свързани със способността да се яде отново, затрудняват вземането на клинични решения по време на хирургична консултация.

Следователно целта на това проучване е да се определи честотата на обструкция поради интраабдоминален тумор при пациенти с напреднало злокачествено заболяване, изискваща хирургична консултация за чревна обструкция. Също така се стремихме да идентифицираме факторите, свързани със способността за хранене и оцеляването до 90 дни. Основната цел беше да се идентифицира подгрупата от пациенти, които най-вероятно ще се възползват от хирургическа интервенция.

► Методи

♦ Пациенти

Това проучване включва ретроспективен преглед на записите на всички пациенти с анамнеза за злокачествено заболяване, представени в Тексаския университет MD Anderson Cancer Center между 1 януари 2000 г. и 31 май 2014 г., които са поискали хирургична консултация за симптоми, предполагащи чревна обструкция. Пациентите са идентифицирани от данните за фактуриране, като се използва текущата процедурна терминология и записите на консултациите в отделите.

Тъй като се стремихме да ограничим популацията от пациенти до тези с механична чревна обструкция, изключихме пациенти, които имат клинични или рентгенографски признаци на функционална чревна обструкция (напр. Илеус, мегаколон). Това проучване е одобрено от институционалната комисия за преглед на Центъра за ракови заболявания на MD Anderson.

♦ Клиникопатологични променливи

Извършен е подробен преглед на медицинските досиета, за да се идентифицират и обобщят демографските, клиничните и лечебните данни в досиетата на пациентите. Тази информация включваше анатомичното място на стомашно-чревната обструкция, вида на злокачественото заболяване (солиден орган тумор срещу хематологично злокачествено заболяване), причината за механична чревна обструкция (тумор срещу липсата на тумор), радиологична степен на злокачествено заболяване, хематологични данни (нива на хемоглобин и серумен албумин), прилагане на химиотерапия или биохимиотерапия в рамките на 6 седмици след консултация и вид управление на запушването на червата (медицинска процедура [интервенционна рентгенология или ендоскопия] или хирургическа).

Анатомичните места на запушване бяха стомашно-чревния изходен тракт, тънките черва или дебелото черво, а етиологията на чревната обструкция беше идентифицирана с помощта на доклади за изображения или, когато е налична, информация, получена по време на операция, ендоскопия или интервенционна радиология. Когато са налице, доклади за компютърна томография (КТ), позитронно-емисионна томография и ядрено-магнитен резонанс, получени в рамките на 6 седмици преди консултация, са били използвани за определяне на степента на злокачественост. Неутропенията се определя като абсолютен брой на неутрофилите ♦ Статистически анализ

Използва се унивариатен анализ, последван от модел на многовариантна логистична регресия, за да се идентифицират съответните клиникопатологични променливи, свързани със способността да се яде при изписване. Цялостната преживяемост се определя като времето от първата хирургическа оценка на симптомите на чревна обструкция, до смъртта по някаква причина или последния ден на проследяване.

Извършен е log-rank тест за оценка на едномерната връзка между различните клиникопатологични променливи и оцеляването. И накрая, модел за регресия на Cox с пропорционални рискове стъпка по стъпка беше използван за идентифициране на клиникопатологични променливи, свързани с 90-дневна преживяемост. За изпълнение на статистическите процедури е използвана програмата STATA 14 (StataCorp LP Release 14).

► Резултати

По време на периода на изследване 601 пациенти са били насочени за консултация за симптоми на чревна обструкция. От тях 111 пациенти са имали немеханична чревна дисфункция (напр. Илеус, мегаколон) и са били изключени. Останалите 490 пациенти с диагноза механична чревна непроходимост са включени в изследваната популация. Анатомичните места на запушване са класифицирани като: стомашен изходен тракт (78 [16%] пациенти), тънко черво (312 [64%] пациенти) и дебело черво (100 [20%] пациенти).

Малко повече от половината от пациентите (52%) са мъже, а средната възраст е 58 години (интерквартилен диапазон [IQR]: 49 до 75 години). Твърдият тумор е идентифициран като причина за обструкцията при 334 (68%) пациенти.

Препятствието се дължи на сраствания или стеноза, без данни за туморно участие, при 61 (12%) пациенти. Етиологията на обструкцията е класифицирана като други доброкачествени причини при 35 пациенти (херния, n = 21; инвагинация, n = 7; интрамурален хематом, n = 4; volvulus, n = 3).

При 60 (12%) пациенти основната етиология на обструкцията е неясна. Ниско съдържание на албумин (

⇒ Дискусия

Хирургията не е непременно най-доброто лечение за пациенти с напреднала злокачествена форма.

В това ретроспективно проучване на 490 пациенти със стомашно-чревна обструкция и напреднал рак е определена честотата на свързана с тумора стомашно-чревна обструкция и са идентифицирани променливи, свързани с преживяемостта и функционалния резултат.

Въпреки че обструкцията е приписана на тумора при повечето пациенти (68%) в кохортата, не-злокачествени причини за механична обструкция, като адхезии/стриктури или хернии, са идентифицирани при 20% от пациентите, а етиологията не е такава. ясно в 12%.

Процентът на 90-дневна преживяемост е нисък при пациенти с рак и чревна непроходимост, но способността да се толерира орална диета при изписване е постигната при повечето пациенти в тази кохорта. Бяха идентифицирани и различни променливи, свързани с 90-дневната преживяемост и възможността за хранене, което може да помогне на клиницистите при избора на подходящо лечение за техните пациенти.

Лечението на стомашно-чревна обструкция при пациенти с напреднало или нелечимо злокачествено заболяване изисква персонализиран подход, който отчита традиционните находки, като степента на обструкция и индикациите за исхемия, както и находките, свързани със тежестта на злокачественото заболяване.

Въпреки че чревната непроходимост често се счита за хирургична спешност при пациенти без рак, хирургическата намеса не е непременно най-доброто лечение за пациенти с напреднала злокачествена форма.

Пациент с рак с чревна обструкция изисква оценка, за да се определи етиологията на обструкцията и трябва да се обмислят възможностите за лечение въз основа на естеството на продължаващата ракова терапия и нейната прогноза, както и приноса на пациента, семейството и болногледачите.

Все по-често управлението на заболяванията при пациенти с напреднал рак се фокусира върху управлението на симптоми и подобряване на качеството на живот, повече, отколкото при прилагането на лечения със значителни странични ефекти и с ограничена стойност.

В това проучване има няколко открития, които авторите искат да подчертаят.

  • Първо, проучването идентифицира висока честота на немеханична чревна обструкция, подчертавайки необходимостта да се разгледа тази етиология в началото на оценката на тези пациенти. Освен това трудността при категоризирането на етиологията на препятствието подчертава необходимостта от висококачествени CT изображения.
  • Второ, проучването също така показва, че селективният подход към хирургичната интервенция е разумен. Хирургическа интервенция е извършена при 32% от пациентите в кохортата и не е свързана независимо с възможността за хранене при изписване.
  • И накрая, бяха идентифицирани няколко неблагоприятни прогностични фактора, включително карциноматоза, хипоалбуминемия и множество места на заболяване при образна диагностика, които трябва да се имат предвид, преди да се избере подходящо лечение за чревна обструкция при пациенти с напреднало злокачествено заболяване.

Бяха няколко ограничения за този анализ. Първо, трябва да се има предвид пристрастието при подбора, когато се тълкува независимата връзка между преживяемостта и хирургичното или медицинското лечение, в сравнение с преживяемостта и интервенционното радиологично или ендоскопско лечение. Вероятно пациентите в кохортата, които са получили гастростомична вентилационна тръба, за да облекчат чревната си непроходимост, са напреднали в клиничния си ход и че интервенцията се препоръчва за удобство и позволява отстраняване на назогастралната сонда преди изписване от болницата.

Липсата на независима връзка между хирургията и операционната система осигурява известен баланс за бъдещи изследвания, сравняващи медицинското и хирургичното управление. Въпреки това, подобрената операционна система, свързана с операцията, е забележителна с факта, че много от пациентите, претърпели операция, вероятно не са се повлияли от медицинско лечение. Връзката между хирургията и подобрената операционна система води до няколко различни заключения: хирургията трябва да се опита при повече пациенти; хирургията беше информирано решение и по подходящ начин изключваше пациенти с висок риск от смърт; и пациентите, подложени на процедури, имат двойния проблем с неуспеха на медицинското лечение и с това, че не са кандидати за операция; следователно гастростомичните вентилационни тръби са последната пролетна пролет преди смъртта.

Селективният подход в това проучване изглежда подходящ, тъй като хирурзите вероятно са изключили пациенти с перитонеална болест и множество места на метастази от операция. Само при коригиране на тези променливи с мултивариантен анализ, отричащ ефекта на която и да е от селекциите на пациента, направени от хирурга, може да се премахне предимството за оцеляване от възстановяването на гастроинтестиналната приемственост с операция.

Понастоящем рандомизираните проучвания оценяват тази трудна клинична ситуация, но явно трябва да се ограничи до условия, при които хирургът има пълен баланс дали е показано медицинско или хирургично лечение [14]. Друго основно ограничение е, че все още не е определена най-добрата мярка за резултат при пациенти със злокачествена чревна обструкция.

Въпреки че има някои нови работи за определяне на симптомите, важни за тези пациенти, няма валидирана или общоприета мярка за резултати [15]. Еквивалентна аналогия при рака може да бъде сценарий, опитващ се да идентифицира променливи, свързани с ефикасността при ракова хирургия, без резултата от общата преживяемост.

Съществуват и различни променливи, които трябва да бъдат взети предвид за включване в бъдещи изследвания. Функционалният статус на пациента е критичен компонент при вземането на хирургически решения и авторите на това проучване не са успели да идентифицират надеждно функционалния статус при ретроспективен преглед. Други проучвания разглеждат състоянието на ефективността на Източната кооперативна група и скалите за умора във връзка с резултатите [3,5,16].

Бъдещите проучвания също трябва да се опитат да се справят с трудността при идентифициране на точната причина за запушването при пациенти, лекувани без операция, което може да се направи чрез преглед, фокусиран върху изображения, за да се идентифицира последващото развитие на карциноматоза или интраабдоминално заболяване.

Освен това има и други променливи, които се отнасят до използването на химиотерапия, освен просто получаване на терапия в рамките на 6 седмици, което не е направено в това проучване. Системната химиотерапия след първата линия на лечение или, което е още по-лошо, липсата на допълнителни системни възможности за лечение, често са изключително важни при избора на пациенти за нехирургично лечение. Необходими са и бъдещи проучвания, фокусирани специално върху пациенти, подложени на операция, за да се идентифицира оптималният хирургичен подход, основан на етиологията на обструкцията.

Тези проучвания са необходими за установяване на основания на доказателства насоки за лечение на тази сложна група пациенти и авторите на това проучване вече са започнали проучвания за утвърждаване на инструмент за измерване на резултатите при пациенти с чревна обструкция и напреднал рак [8, 17.18]. Тъй като оптималният резултат се основава на предпочитанията на пациентите и целите на здравеопазването, бъдещите проучвания трябва да включват качествен анализ и включване на съобщените от пациентите резултати. Междувременно организации като Американското общество по клинична онкология препоръчват ранна интеграция на палиативни грижи за пациенти с висока тежест на симптомите и напреднала злокачествена форма [19].

⇒ Заключения

Това проучване, най-голямото в литературата на пациенти от една институция, лекувани от стомашно-чревна обструкция и напреднала злокачествена болест, предоставя важни описателни констатации, свързани с местата на обструкция, етиологията и функционалните резултати и резултатите от оцеляването. Идентифицирани са няколко фактора, които показват пациенти с риск от лошо подобряване на симптомите и оцеляване и не е открита независима връзка между операцията и оцеляването или способността да се хранят при изписване. Необходими са бъдещи проучвания, за да се определи оптималната мярка за резултат при лечението на тези пациенти.

Коментар и резюме на обектива: д-р Родолфо Д. Алтруди