Камъни в бъбреците
Камъните в бъбреците са по-рядко срещани от камъните в пикочния мехур, представляващи приблизително 4% от всички уролити и са съставени главно от калциев оксалат (CaOx). Те често са случайни открития и не дават клинични признаци; може да доведе до загуба на функцията на единия бъбрек, което става очевидно, когато вторият бъбрек откаже.
Не всички камъни в бъбреците изискват лечение. Хирургичното отстраняване е показано за лечение на признаци на запушване на урината (хидроуретер-хидронефроза), инфекция или бъбречна недостатъчност.
Неотложността на лечението, когато камъкът е в бъбрека, е обект на противоречия; Повечето автори препоръчват да не се оперира, ако няма клиничен признак и няма признаци на вторична обструкция или инфекция, поради което хирургичното лечение може да бъде отложено. Ако и двата бъбрека са засегнати, животът на пациента е заложен; имаме обаче много пациенти с асимптоматични двустранни камъни в бъбреците.
- Нефротомия: Показан за отстраняване на камъни в бъбреците, когато тазът и проксималната част на уретера не са разширени. Той причинява временно намаляване на бъбречната функция с 20-50%. Ако трябва да се извърши двустранна нефротомия, операциите трябва да се разделят 4-6 седмици, за да се избегне причиняването на вторична остра бъбречна недостатъчност.
- Пиелотомия: Показан в ситуации, когато бъбречното легенче и проксималният уретер са разширени. Разрезът се прави в разширения бъбречен таз след медиално завъртане на бъбрека. Този подход не изисква запушване на бъбречната васкуларизация и не травмира бъбречния паренхим, свеждайки до минимум ефектите от операцията върху следоперативната бъбречна функция.
Както в случая на нефротомия, проходимостта на уретера трябва да се провери чрез катетеризация. Разрезът се затваря с непрекъснат резорбируем монофиламен шев (5-0, 6-0).
Алтернативни методи:
1.Нефростомична тръба:
Показан при нестабилни пациенти (азотемични или в шок), за да ги подготви за анестезия или при травмирани пациенти за лечение на обратима хидронефроза. Може да се позиционира перкутанно чрез ултразвук или флуороскопия.
- Екстракция, ръководена от атроскоп:
Позволява да се извлекат камъните, които ни помагат чрез визуализация чрез артроскоп (1,9 или 2,7 мм 30 °).
- Екстракорпорална литотрипсия:
Представя същите показания като традиционната хирургия. Звукови вълни с висока амплитуда, които пътуват през течност или меки тъкани и се "сблъскват" с твърдия интерфейс на нефролита, създавайки кавитация и окончателно фрагментиране. Нефролитите реагират по-добре от уретеролитите.
Приблизително 40% от лекуваните кучета се нуждаят от второ третиране, фрагментите започват да се изхвърлят с урината в рамките на 24 часа, но може да отнеме няколко седмици и дори месеци, за да бъдат напълно изгонени. Най-честите усложнения са: преходна хематурия, леко повишаване на нивата на креатинин, намаляване на градиента на гломерулна филтрация или панкреатит. Бъбреците на котките са изложени на по-голям риск от увреждане от ударни вълни, а CaOx камъните са по-лошо фрагментирани при този вид. Има известно незнание за дългосрочните усложнения.
Калкули и запушване на уретера
Уретералната обструкция е резултат от интралуминални или екстралуминални причини. Най-честите причини включват: уролитиаза, вродени или придобити структури, травма, неоплазия, възпалителни проблеми, фиброза, чужди тела и кръвни съсиреци. Първичната неоплазия на уретерите е много рядка при малки животни, описани са преходно-клетъчни карциноми, лейомиоми, лейомиосаркоми и доброкачествени полипи.
Тежката пълна или частична обструкция може да бъде фатална, ако не бъде коригирана в рамките на 3-6 дни. Ако има инфекция, тя може бързо да причини хидронефроза, пиелонефрит и септицемия. Ако няма свързана инфекция на пикочните пътища, единична обструкция на уретера не изисква абсолютно спешно лечение.
Загубата на бъбречна функция като последица от запушване на уретера може да бъде обратима в зависимост от продължителността на запушването, следователно, колкото по-бързо се намесим, толкова по-големи са шансовете за пълно възстановяване на бъбречната функция.
Най-често използваните хирургични техники са пиелотомия, уретеротомия, уретеректомия, уретеронеоцистостомия, нефректомия или прилагане на стентове за уретера (стентове за свински опашки).
Винаги когато е възможно, препоръчително е да се извърши ретроградно промиване на уретералните камъни през пикочния мехур (предишна цистотомия) към бъбречното легенче, тъй като по този начин, извършвайки само пиелотомия, ние избягваме следоперативни проблеми с уретерите като стеноза.
В случаите, когато камъните са неподвижни и неподвижни, a уретеротомия Това ще бъде необходимо, като се направи напречен или надлъжен разрез в проксималната и разширената област на уретера. Препоръчително е да използвате непрекъснат 6-0 или 7-0 резорбируем монофиламен шев или единични шевове. Надлъжният разрез може да бъде затворен напречно, за да се намали рискът от стеноза.
В случаи на пълна загуба на бъбречна функция ще е необходима нефректомия.
The уретеректомии те трябва да се използват с максимална предпазливост, тъй като съществува риск от некроза и дехисценция на шева. В единични шевове трябва да се използва 6-0 или 7-0 абсорбиращ се монофилен шев. Ще използваме сонда като стент, за да имаме добра опора, докато извършваме шева.
Възможно е и изпълнение уретеронеоцистостомии: нова анастомоза в пикочния мехур на урината на фрагмент от уретер, близо до запушването, другият дистален фрагмент, който първоначално е завършил в пикочния мехур и който представлява запушването, е отменен. Техника, широко използвана за масите на дисталната част на уретера, за лечение на екстрамурални ектопични уретери и за камъни, заседнали в дисталната половина на уретера. Не е необходима реимплантация в тригона на пикочния мехур анатомично. Описани са много техники на уретеронеоцистостомия, сред най-използваните са:
Интравезикална техника: необходима интравезикална апозиция между лигавицата на пикочния мехур и уретера; следователно е необходима вентрална цистотомия.
Екстравезикална техника: не изисква цистотомия.
Приложението на уретерални стентове е нова и много атрактивна техника, тя се състои в преминаване на стент „свиня опашка“ от пикочния мехур към бъбречния таз през уретера, заобикаляйки запушването и оставяйки стента вътре в уретера, за да извлече луминалния диаметър. Техника, която изисква опит и дългосрочни проучвания.
Контрол на рецидив на уролит
Като се вземе предвид процентът на рецидив, който животните с уролитиаза представят, е необходимо средно/дългосрочно проследяване; В тези контроли ще извършим урианализа (кристалурия, PH) и образна диагностика (ултразвук, рентгенография), ако става дума за пациенти с неоперирани нефролити или уретеролити, ултразвуков/рентгенографски контрол ще се извършва на всеки 3-6 месеца.
Тези камъни имат 50% рецидив в рамките на 3 години след операцията. Необходим е контрол чрез ограничителна диета с протеини и калций и алкализиране на урината. Royal canin пикочни S/O или Hill’s X/D или U/D. Важно е да се сведат до минимум рисковите фактори (подкисляващи диети, човешка храна, глюкокортикоиди, хиперкалциемия). Можем да добавим алкализатори в урината (калиев цитрат до 75 mg/Kg BID).
Струвитни камъни (без инфекция):
Контрол на диетата чрез пикочни S/O или Can’s Hill C/D.
Струвитни камъни (индуцирани от инфекция):
Контрол на инфекциите (антибиотична терапия, адаптирана към резултатите от антибиограмата). Подсилваща диета, въпреки че понякога не е необходимо да се модифицира диетата, за да се контролира инфекцията.
30-40% рецидив след операция. С добър план за превенция успяхме да избегнем рецидив при 80% от кучетата и 95% от котките. Royal canin пикочни U/C или Hill’s U/D. Добавете алопуринол, ако кристалурия.
Royal canin пикочни U/C или Hill’s U/D
- BSAVA Наръчник по кучешка и котешка нефрология и урология. Трето издание, Ediciones S 2017. Ed. Jonathan Elliott, Gregory F. Grauer, Jordi L. Westropp.
- Вътрешни болести за дребните животни. Пето издание, Elsiever 2014, Richard W. Nelson, C. Guillermo Couto.
- Ветеринарна хирургия Малки животни. Второ издание, Elsiever 2018, Tobias KM, Johnston SA.
- Кристалурия и хронична бъбречна болест. Коен С.М. Toxicol Pathol. 2018 декември; 46 (8): 949-955. doi: 10.1177/0192623318800711. Epub 2018 октомври 1. Преглед. PMID: 30270758
- Ендоскопска нефролитотомия за отстраняване на сложни нефролити при кучета и котки: 16 бъбрека при 12 пациенти (2005-2017). Петровски B, Berent AC, Weisse CW, Branter E, Bagley DH, Lamb KE. J Am Vet Med Assoc. 2019 август 1; 255 (3): 352-365. doi: 10.2460/javma.255.3.352. PMID: 31298636
Карлос Маркес Гилен - LV, MSc, Cert SAS, ISVPS -.