Този пълен текст е редактираната и преработена стенограма на конференцията, дадена в рамките на IV конгрес на Чилийската асоциация по клинично хранене, проведен в Сантяго от 28 до 30 април 2005 г. Събитието беше организирано от Чилийската асоциация по клинично хранене.
Президент на Чилийската асоциация по клинично хранене: д-р Жулиета Клаасен.
Научно издание: Дра. Елиана Рейес.

затлъстелия

Въведение

През последните няколко години разпространението на затлъстяването и наднорменото тегло се увеличи значително във всички страни. В момента 80 милиона европейски деца и юноши са със затлъстяване или с наднормено тегло (Доклад на IOTF/EASO за затлъстяването в Европа 2002; IOTF 2004); Чили има същия проблем.

Обяснението е много просто и логично: проблемът с наднорменото тегло произтича от дисбаланс между количеството приети калории и количеството калории, изгорени от основния метаболизъм и физическата активност, така че леките дневни калорийни разлики могат да доведат до значителни промени в теглото за една година . Например, 50 допълнителни калории всеки ден ще доведат до наддаване на тегло от 2,5 кг на 12 месеца, а 50 калории съставляват половината от белгийския шоколадов бонбон (Spiegelman et al. Клетка 104: 465, 2001).

Нашите гени не са се променили много през последните 40 години, но средата ни се е променила много и можете да кажете, че е така обезогенен, тъй като всички дейности от ежедневието ни водят до по-висок прием на калории и по-малко упражнения, както е описано подробно на Фигура 1. В момента, наред с други причини, в училище спортуваме по-малко и прекарваме повече време на компютъра; по телевизията виждате реклами за висококалорични храни; автомати за продажба на сода се предлагат в училищата и хранителните грижи често са недостатъчни.

Фигура 1. Причини за наднормено тегло при деца и юноши (Доклад на IOTF/EASO за затлъстяването в Европа 2002 г.).

Най-доброто лечение за затлъстяване е превенцията. За това е важно:

  • разпознават рано увеличение на индекса на телесна маса (ИТМ) при дете;
  • дайте хранително образование на майката през първите месеци от живота на детето;
  • стимулиране на кърменето, като се избягва възстановяването на затлъстяването;
  • разпознават ранните ефекти от затлъстяването;
  • признайте, че юношеството е период на висок риск от затлъстяване.

Лечение на затлъстяването при деца и юноши

Както във всички центрове, работещи с юноши със затлъстяване, ние отдаваме голямо значение на мотивацията на пациента и неговото семейство; Ако пациентът не участва в лечението, няма да има промяна и лечението ще се провали. Представеният по-долу опит идва от Канада, така че някои препоръки може да не са приложими за чилийците поради различия в културата или околната среда; Но трите стълба на лечението на затлъстяването са универсални:

  • повишена физическа активност
  • диетична интервенция
  • промени в поведението.

Лесно е да се каже, но не е лесно да се изпълни, особено при възрастни. При детето поддържането на теглото е много положителен резултат, тъй като е растящ организъм; вместо това възрастният трябва да отслабне, за да намали своя ИТМ. Ако теглото на 11-годишно дете нараства и расте нормално, резултатът е увеличаване на ИТМ; ако теглото се поддържа, резултатът е намаляване на този параметър; следователно децата с наднормено тегло трябва само да поддържат теглото, за да постигнат значително намаляване на ИТМ. Фигура 2 показва кривата тегло за височина и кривата BMI за възраст.

Фигура 2. Криви тегло за височина и ИТМ за възраст.

Физическа дейност

Ако не променим начина си на живот, упадъкът на човека ще бъде неизбежен. Мнозина приемат, че намалената активност е основен фактор за наднорменото тегло при младите хора, но това е спорно. Проучванията в напречно сечение показват, че има статистически значима връзка между наднорменото тегло и по-ниското ниво на физическа активност, но това е по-трудно да се покаже при надлъжни проучвания. Въпреки че затлъстяването не се дължи на намаляване на физическата активност, затлъстелите са по-малко активни от слабите. Въпреки гореизложеното, важно е да запомните, че упражненията са полезни така или иначе, защото предотвратяват усложнения от затлъстяване, като метаболитен синдром, независимо от загубата на тегло.

Телевизията би допринесла значително за увеличаване на теглото, тъй като увеличава престоя и следователно намалява консумацията на енергия; Освен това много тийнейджъри ядат или пият, докато гледат телевизия, а не точно ябълки или минерална вода; от друга страна, рекламата оказва негативно влияние върху визията на храната, която имат младите хора; и накрая, беше показано, че гледането на телевизия като семейство по време на хранене е свързано с лоши хранителни навици в това семейство.

Шест препоръки за увеличаване на физическата активност:

  1. Започнете с 30 минути активност всеки ден и постепенно увеличавайте до 1 час.
  2. Включете физическата активност в ежедневието; например, всички тийнейджъри трябва да посещават часове всеки ден; Вместо да шофират, те трябва да ходят пеша или да карат колело, ако е възможно.
  3. Намалете бездействието. Не трябва да прекарвате повече от 1 до 2 часа пред телевизора или компютъра. Трудно е да се направи нещо по-малко активно.
  4. По-ефективно е да популяризирате непланирани дейности, като игра с приятели навън в парка, отколкото да насърчавате планирани дейности, като бягащата пътека, тъй като тези машини често се озовават в мазето.
  5. Семейството, родителите, братята и сестрите винаги трябва да бъдат включени. За тийнейджъра е трудно да промени начина си на живот, ако баща му стои пред телевизията, гледа футбол и яде картофени чипсове.
  6. Нещо, което наистина харесвам, е крачкомерът, малко устройство, което отчита стъпките и изгорените калории. Това е начин за мотивиране на деца и юноши и цената му не е висока. Много юноши със затлъстяване ходят само 5000 до 6000 стъпки/ден; Интересно е, че те се увеличават всяка седмица от 100 до 200 стъпки/ден, за да достигнат 10 000 стъпки/ден.

Горното изглежда лесно, но е необходимо родителите да имат свободно време, което е трудно, ако и двамата работят. В допълнение, родителите са загрижени за безопасността на улицата, риска от инциденти и нападения, тъй като при ненаблюдавани дейности винаги съществува риск юношите да извършат безразсъдство. И накрая, натискът от приятели може да окаже отрицателно влияние; ако тийнейджърите идват от по-висок социално-икономически произход, шофирането на кола е за предпочитане пред това да се налага да бягат, за да хванат автобус. Важно е лекарят да знае всички подробности, които могат да попречат на спазването на препоръките.

Диетична намеса

Това е вторият стълб на намесата. Препоръки като „ако ви харесва, не го яжте"; Те не само са неефективни, но и могат да причинят хранителни разстройства: ако пациентът не може да яде храни по свой избор, те ще продължат това поведение няколко дни или седмици, но не и месеци или години. По отношение на този стълб на лечение са важни следните въпроси: Има ли магическа диета? Какво е известно за промените, които е претърпяла храната през последните 40 години? Увеличили ли сте приема на калории или не? Мазнините в диетата - дали тя е останала стабилна или намалена? Какви промени има при въглехидратите? Какво влияние оказват газираните напитки и захари върху днешната диета?

През 2005 г. Дансингер публикува много интересно, рандомизирано, проспективно проучване, в което сравнява резултатите от четири много популярни диети в четири групи, всяка от 40 пациенти на възраст от 22 до 72 години. В първата група пациентите са имали контролери на теглото, или наблюдатели на тегло, и получи медицински съвети и препоръки за балансирано хранене, но с ограничение на порциите и калориите; втората група спазва диетата на Аткинс, характеризираща се с ниско съдържание на въглехидрати и високо съдържание на мазнини; третата група е спазвала диетата Zone, характеризираща се с баланс на макронутриенти (40% въглехидрати, 30% мазнини и 30% протеини); а последната група е спазвала диетата на Орниш, която е с ниско съдържание на мазнини и е предимно вегетарианска.

Важността на това проучване е, че то е първото, което сравнява различни диети. Фигура 3 показва придържането на четирите групи през 12-те месеца, продължили проучването, по скала от 1 до 10. В края на 12-те месеца нивото на придържане беше много ниско и подобно във всички групи между 3% и 4%. Степента на отпадане също е подобна, като цифрите варират от 35% до 50%, много сходни с наблюдаваните в проучвания с много драстично управление на затлъстяването. С други думи, диетата на Аткинс може да изглежда много привлекателна, тя е като чудо за хората с наднормено тегло, но това проучване показва, че на 12 месеца пациентите я изоставят.

Фигура 3. Ниво на спазване на четири вида диети (Dansinger, ДЖАМА 2005; 293: 43-53).

Също така няма значителни промени в теглото. От лявата страна на Фигура 4 може да се види, че намаляването на теглото е било много слабо и подобно в четирите групи; може би беше малко по-добре в групата за контрол на теглото. Фигурата вдясно показва, че по-високото съответствие е свързано с по-голямо намаляване на теглото (Dansinger, M. L. et al. ДЖАМА 2005; 293: 43-53).

Фигура 4. Намаляване на теглото след 1 година, според вида на диетата и нивото на спазване.

Фигура 5 показва ръководството, което се използва в Канада за описание на видовете храни, които са групирани в дъга. В червения цвят са най-калоричните и най-мазни храни, като месо, шунка, риба, различни видове консерви в сос или масло и фъстъчено масло. В синята лента са млечните храни, като сирене, изпарено мляко и др. В зеления сектор са плодове и зеленчуци, богати на фибри, а в жълтия, храни, богати на въглехидрати, като млечни, хляб, тестени изделия и др.

Имайки предвид тази класификация, се препоръчва да се яде всеки ден:

  • 5 до 12 порции от жълтата група;
  • 5 до 10 порции от зелената група;
  • 3 до 4 порции от синята група, при млади хора на възраст от 10 до 16 години и бременни жени в лактация; 2 до 3 при по-малки деца; 2 до 4 при възрастни;
  • 2 до 3 порции от червената група, които са храни с по-високи калории и по-ниска хранителна стойност.

Фигура 5. Канадско ръководство за здравословно хранене за хора над 4 години.

Тези препоръки вероятно ще се променят в рамките на няколко месеца: значението на някои храни от зелената и жълтата група ще се увеличи, за да се намали гликемичният индекс. Други видове храни, като газирани напитки, не са включени в четирите групи; те не са забранени, но трябва да се консумират умерено.

Що се отнася до размера на нормалната порция, юношата и родителите му не винаги имат правилната представа в това отношение. Днешните тийнейджъри консумират повече калории, отколкото тийнейджърите отпреди 40 години и, както вече беше обяснено, малка дневна разлика може да доведе до много значително наддаване на тегло в края на годината.

Според проучванията на NHANES в Северна Америка (Национално проучване за здравни и хранителни изследвания), които са в основата на диаграмите за растеж, използвани в много части на света, а също и в Канада, приема на калории при деца и юноши не се е променил много, може би с изключение на момичетата на възраст от 12 до 19; но тези оценки не са лесни за извършване и следователно не винаги са надеждни.

Най-ясно е, че приемът на мазнини като процент от енергията е намалял значително през последните 30 години, от 36% на 32%, тъй като повечето храни, предлагани в момента на пазара, са с ниско съдържание на мазнини. Тази промяна вероятно е допринесла за намаляване на разпространението на сърдечни заболявания през последните 40 години, но не е оказало влияние върху разпространението на затлъстяването (Slyper et al., JCEM 2004).

Всички проучвания са съгласни, че количеството газирани напитки, които консумират юноши, се е увеличило значително; 50% от американските тийнейджъри пият повече от 270 мл/ден от тези напитки с високо съдържание на захар; Тази цифра варира от 12% до 33% при децата в предучилищна и училищна възраст, а най-обезпокоителното е, че 22% от юношите пият повече от 780 ml/ден. Цифрите в Чили е много вероятно да бъдат подобни.

Безалкохолните напитки оказват лошо влияние по много причини, включително тяхната ниска цена, големи размери на порциите и вида захар, която съдържат. В Северна Америка преди 40 години глюкозата беше заменена с фруктоза по политически причини, тъй като тръстиковата захар, която съдържа глюкоза, идва от Куба. Тръстиковата захар е заменена с изкуствен продукт, който произхожда от американска царевица и е много богат на фруктоза, която влияе върху нивата на хормони като инсулин и грелин, а оттам и върху ситостта, по съвсем различен начин от глюкозата.

Фигура 6 показва резултатите от проучване, проведено в училища в Англия, при което единствената намеса е да се насърчи консумацията на минерална вода и да се намали консумацията на безалкохолни напитки. В групата без намеса, разпространението на наднорменото тегло ясно се е увеличило при момчетата и момичетата през 12-те месеца на проучването; За разлика от това, в групата, която е получила интервенция, се наблюдава значително намаляване на ежедневната консумация на безалкохолни напитки и разпространението на наднорменото тегло остава стабилно. Горното демонстрира значението на заместването на безалкохолните напитки с минерална вода за справяне с наднорменото тегло.

Фигура 6. Ефект от намаляването на приема на безалкохолни напитки върху разпространението на наднормено тегло и затлъстяване при деца (James et al. BMJ 2004).

Шест практически съвета за промяна на вашата диета:

  1. Хранете се здравословно и балансирано, като избягвате диетата неестествено. Правителството на Канада има страница Уеб с препоръки и със сигурност има нещо подобно в Чили. Няма нужда да броите калории.
  2. Увеличаване на дела на пълнозърнести храни, плодове и зеленчуци, което е свързано с намаляване на консумацията на храни с по-високо съдържание на калории.
  3. Намалете консумацията на газирани напитки. Тази мярка може да бъде свързана и с повишена консумация на мляко и калций, важен аспект, който трябва да се има предвид при юношите.
  4. Съсредоточете се върху положителните промени, а не върху отрицателните. За предпочитане е да увеличите приема на здравословни храни, като плодове и зеленчуци, вместо да ограничавате приема на нездравословни храни, богати на мазнини и захар.
  5. Поканите за храна може да са част от нормалната диета, но не трябва да се предлагат като награда.
  6. Правете малки промени всеки път. Например, елиминирайте една или две висококалорични храни, като пуканки и пържени картофи.

Това изглежда лесно, но има няколко пречки за постигането му. На първо място, плодовете и зеленчуците са скъпи, поне в Канада; бутилираната вода понякога е по-скъпа от газираните напитки; От друга страна, не е възможно да се подобри диетата без ангажимента на родителите, тъй като това, което е в хладилника, зависи от това, което майката купува в супермаркета, и е много важно родителите да поддържат образцово поведение; И накрая, яденето на плодове често се мрази в училище и те не са лесно достъпни, в допълнение към честото присъствие на машини за безалкохолни напитки, които, надяваме се, скоро ще продават минерална вода. Неофобията може да бъде друг проблем, тъй като детето ще трябва да опита новата храна няколко пъти, за да я приеме.

Промени в поведението

Нито една от тези препоръки няма да работи, ако не промените начина си на живот в дългосрочен план, което би било много трудно да се постигне. Целта на промяната в поведението е да се постигне дългосрочно подобряване на нивото на активност и навик на здравословно хранене, а не само изолиран контрол на теглото, но има няколко дългосрочни проучвания за ефектите от тези промени.

Програмата Оформяне (http://www.shapedown.com/), използвано във Ванкувър, е лечение на затлъстяване, основано на холистичен и мултидисциплинарен подход, който води до устойчива промяна. Тази програма разглежда психологическата и емоционалната динамика на индивида, в допълнение към тяхната семейна и социална динамика, със специално внимание към храненето и възможностите за упражнения. Целите му са самоуправляеми, а не ръководени от други и включва групови сесии с юноши, родители и семейната група.

Терапевтичните цели са следните:

  • Улесняване на промените в индивидуалната и семейната динамика, които водят до здравословни, постоянни и полезни нагласи и навици в начина на живот;
  • Персонализирайте промените според етапа на пубертетно развитие (преди, по време, след);
  • Поддържане на теглото като постигната цел;
  • Основно правило: поддържайте тегло или губете от 0,5 до 1 кг/седмица, докато достигнете адекватен ИТМ.

Осем съвета за трайна промяна на поведението:

  1. Оценете готовността за промяна във всички членове на семейството; мотивацията трябва да се развие преди започване на терапевтичната интервенция.
  2. Участие на родителите във всички аспекти на лечението
  3. Идентифицирайте настоящите фактори и поведения, отговорни за преяждането (например стрес) и пречките пред активността.
  4. Научете семейството да разпознава и да се занимава с поведенчески проблеми.
  5. Популяризирайте семейните ястия.
  6. Намалете конфликтите, свързани с храната. Родителите трябва да се погрижат да предлагат адекватно хранене, а децата трябва да решат какво да ядат, какво им се предлага.
  7. Променете текущото поведение, една проста промяна в даден момент, и го запазете; например да не ядете, когато гледате телевизия или да не се храните извън кухнята или трапезарията.
  8. Направете точни препоръки, например: „Ще отидете с баща си на училище, пеша, в понеделник и сряда", Или"Във вторник и петък ще отидете в парка с приятеля си Даниел до вечеря и едва след това можете да гледате телевизия".