Публикуването на тези научни трудове е възможно благодарение на редакционното сътрудничество между Medwave и Педиатричната служба на клиничната болница San Borja Arriarбn.

синдром

Научно издание: д-р Луис Делпиано.

Глобална загриженост за нарастващите нива на затлъстяване и диабет мелитус То е такова, че субектът е направил първата страница на списанието Newsweek през 2000 г. Между 20% и 30% от случаите на диабет мелитус през второто десетилетие от живота те са тип 2 и днес не е необичайно да видите затлъстяла, диабетна майка с нейната също затлъстела дъщеря, която най-вероятно ще следва същия път.

Също така знаем, че атеросклерозата е непрекъснат процес, който започва с образуването на пенообразни клетки и се развива постепенно, медииран от поредица от възпалителни медиатори, докато се образува атеромалната плака, която в крайна сметка ще генерира инцидента с плаката, който в случай на коронарни артерии, превежда се в инфаркт на миокарда. В момента е известно, че описаният процес започва в педиатрична възраст; че през първото десетилетие от живота ендотелната дисфункция и атероматозната плака започват да се развиват; и че инцидентът с плака и инфарктът са последици от процес, който отнема години на развитие.

Рисковите фактори за съдови увреждания при пациенти с диабет тип 2 и метаболитен синдром включват: артериална хипертония, инсулинова резистентност и хипергликемия, дислипидемия, нарушения на коагулацията и ендотелна дисфункция, поради действието на редица медиатори. Управлението на тези фактори е от съществено значение за предотвратяване на децата да проявяват тези патологии в юношеска или зряла възраст.

Епидемиология

Според данни на Световната здравна организация (СЗО) за теглото при децата, в развиващите се страни, през 1997 г. Чили има малък брой деца с поднормено тегло и заема едно от първите места в света. В понеделник, 5 септември 2005 г., ръководителят на вестника Меркурий прочетете: „Поредното тъжно здравно досие на страната: Чили между“десетте най-добри„Детско затлъстяване“, намекващо за данните, публикувани от Националния съвет за училищни помощи и стипендии (JUNAEB), получени в субсидирани училища във всички региони на страната, които показват, че 17,3% от 6-годишните деца (първа основна година ) са били със затлъстяване, 38% са с наднормено тегло и 1,3% са имали болестно затлъстяване.От общия брой на изследваните деца 49,6% са мъже, а 84,7% са от градските райони. От друга страна, ако 1993 и 2002 се анализират, се забелязва, че затлъстяването се е увеличило значително; от друга страна, забавянето на растежа намалява и недохранването на практика изчезва.

Целта на Министерството на здравеопазването (MINSAL) беше да намали цифрата на затлъстяването поне с една точка между 2002 и 2005 г .; но тази цифра се е увеличила с 0,1% и южната зона е тази с най-висок процент на затлъстяване при децата от първи клас. Показателите за затлъстяване при деца на възраст от 0 до 5 години се увеличават постепенно през последните години; при децата от първи клас тя се е увеличила още повече. MINSAL предложи като цел за 2010 г. да намали цифрата за затлъстяване от 17,3% на 12%, което би изглеждало утопично.

Затлъстяването е началото на поредица от събития, които ще доведат до хиперинсулинизъм, непоносимост към глюкоза, което е преддиабетно състояние, и диабет мелитус, което е необратима картина.

Метаболитният синдром е описан за първи път при възрастни, но в момента има критерии за деца и юноши. Определя се като набор от клинични и лабораторни признаци, обикновено свързани с наднорменото тегло, които увеличават риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания в дългосрочен план. Има няколко критерия за определяне на метаболитния синдром; основните са описани при възрастни и са: диаметър на талията при мъже и жени; HDL нива; триглицериди; кръвно налягане; и кръвна захар на гладно. СЗО разглежда същите параметри, но с различна гранична точка (ДЖАМА 2001; 285: 2486), (N Engl J Med 1998; 339: 229).

При възрастни, ATP III (Трета национална програма за обучение на холестерол Панел за лечение на възрастни) изисква наличието на три или повече от следните критерии:

  • Талия: по-голяма от 102 см при мъжете или 88 см при жените
  • HDL: по-малко от 40 mg/dl
  • Триглицериди: 150 mg/dl или повече
  • Кръвно налягане: 130/85 mm Hg или повече
  • Глюкоза на гладно: 110 mg/dl или повече.

Критериите на СЗО за възрастни са хиперинсулинемия или гликемия 110 mg/dl или повече на гладно; или 200 mg/dl p повече за 2 часа при орален тест за глюкозен толеранс (OGTT), плюс два от следните критерии:

  • съотношение талия/ханш: по-голямо от 0,9; o ИТМ 30 kg/m2 или повече; или талия по-голяма от 94 cm
  • триглицериди: 150 mg/dl или повече; или HDL по-малко от 35 mg/dl
  • Кръвно налягане: 140/90 mm Hg или повече.

Тези цифри се основават на данни, получени в проучвания с големи популации, с проследяване в продължение на няколко години; при тях е доказано, че разпространението на метаболитния синдром се увеличава значително с възрастта; има малки разлики между мъжете и жените, въпреки че при тези над 70-годишна възраст метаболитният синдром има тенденция да преобладава при жените.

Диагностични критерии за деца и юноши

Няма ясен консенсус за определяне на това състояние при деца и юноши. Разглеждат се същите фактори, както при възрастните, но граничните точки все още не са уникални за установяване на диагнозата. Известно е, че разпространението сред общата популация на деца и юноши е 4-5%; при групи със затлъстяване диагнозата е по-честа и достига до 49% (Грижа за диабета 2004; 27: 2438-4), ( Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 821-7).

Модифицираните критерии ATP III изискват наличието на три или повече от следните критерии:

  • HD: по-малко от 5-ия процентил
  • Триглицериди: по-големи от 95-ия процентил
  • Кръвно налягане: по-голямо от 95-ия процентил
  • Глюкоза на гладно: 110 mg/dl или повече.

Тези критерии вече не се използват много, тъй като Американската диабетна асоциация (Американска диабетна асоциация, ADA) определя патологичната хипергликемия като 100 mg/dl; следователно, като се има предвид, че дете с кръвна захар на гладно между 100 и 110 mg/dl е нормално, не е правилно, тъй като е известно, че тези стойности са свързани със сърдечно-съдов риск.

В случая на NHANES III (Трето национално проучване за здравни и хранителни изследвания), диагнозата се поставя с всички критерии (Грижа за диабета 1993; 16: 1387) (J Clin Invest деветнадесет и деветдесет и пет; 96: 354):

  • Кръвна глюкоза: 110 mg/dl или повече, на гладно
  • Талия: по-голяма от 90-ия процентил според възрастта и пола
  • Триглицериди: 110 mg/dl
  • HDL: 40 mg/dl или по-малко
  • Кръвно налягане: равно на най-високия 90-ти процентил.

Сред рисковите фактори за развитие на метаболитен синдром са описани (Актуално 2005): наднормено тегло и затлъстяване; фамилна анамнеза за дислипидемия, диабет, високо кръвно налягане, затлъстяване; история на раждането на малки за гестационна възраст (SGA), тъй като е доказано, че този фактор увеличава предразположението за развитие на сърдечно-съдови заболявания; пубертетно развитие, тъй като самият пубертет е състояние на инсулинова резистентност; Афроамериканец, индиански и испаноморски американец, дете на майка с диабет или родено голямо за гестационна възраст (GEG).

В проучване, публикувано през Педиатрия През 2005 г. беше анализирана връзката между теглото при раждане, затлъстяването на майката, гестационния диабет и развитието на метаболитен синдром при деца. За това беше проведено проспективно проучване на група деца на 6, 7, 9 и 11 години и бяха сравнени данните на тези, които са родени адекватно за гестационна възраст (SGA) и големи за гестационна възраст (GEG) ., всички те срок. Използвани са критериите за метаболитен синдром и диагнозата е поставена, ако са изпълнени два критерия от четири. При GEG деца и деца на майки с гестационен диабет, разпространението на метаболитния синдром е 50%; при SGA деца и деца на майки с гестационен диабет, цифрата е само 21%, много по-ниска, но не и пренебрежима. Децата с GEG на майки без гестационен диабет също са имали значително по-високи нива на метаболитен синдром от децата с SEG.

Фигура 1. Метаболитен синдром при детето; асоциация с теглото при раждане, затлъстяването на майката и гестационния диабет. Проспективно проучване на 6, 7, 9 и 11 години при деца със срок на SGA и GEG (Педиатрия 2005; 115: e290-6).

В друго скорошно проучване тази диагноза се разглежда с три или повече от следните критерии: талия по-голяма от 90-ия процентил, HDL 40 mg/dl или по-малко, триглицериди 110 mg/dl или повече, кръвно налягане по-голямо от 90-ия процентил и кръвна глюкоза на гладно 110 mg/dl или повече (Грижа за диабета 2005; 28: 878-881). Трябва да се има предвид, че има много публикации за метаболитния синдром и че всеки автор използва свои собствени критерии, тъй като няма консенсус; следователно критериите за извършване на диагнозата трябва да бъдат коригирани.

Друго проучване анализира връзката между метаболитния синдром и нивата на CRP при юноши от Северна Америка. Авторите са използвали ултрачувствителни нива на CRP, тъй като е доказано, че съществуват възпалителни механизми, които предизвикват атеросклероза. Проучването включва данни от проучване на NHANES 1999-2000, основано на населението, и са избрани 1366 деца и юноши с наднормено тегло на възраст от 12 до 17 години. Забелязано е, че при 57,6% от тях няма критерии за диагностициране на метаболитен синдром; 26% са имали един критерий, 11,1% са имали два критерия; 4,1%, три критерия; 1,2%, четири критерия; и нямаше деца, които да отговарят на всичките пет критерия. Разпространението на метаболитния синдром е 6,3% при мъжете и 4,1% при жените. CRP е повишен между 0,1 mg/l и 65,2 mg/l и значително по-високи нива се наблюдават при пациенти с метаболитен синдром и при деца с по-голямо коремно затлъстяване и по-високи нива на кръвното наляганеГрижа за диабета 2005; 28: 878-881). В момента се предполага, че измерването на CRP може да бъде полезен маркер.

Значение на обиколката на талията

При възрастни е широко демонстрирано, че по-голямата обиколка на талията е свързана с висок сърдечно-съдов риск, така че с течение на времето нормалната стойност на този параметър е понижена, както при мъжете, така и при жените. Това е просто и бързо измерване, но вариращо между проверяващите и може да се направи по два начина: измерване на най-малкия диаметър на ствола на детето или измерване на средната точка между дванадесетото ребро и илиачния гребен. Връзката между измерването на талията и индекса на телесна маса (ИТМ) силно предсказва сърдечно-съдовия риск; освен това, изолираното измерване на талията е предсказващо за инсулинова резистентност при деца и юноши (Pediatrics 2005; 115 (6): 1623-30), (Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159 (8): 740-4). В Педиатрия Публикуват се процентилите на талията, както за мъже, така и за жени, по възраст и само чрез измерване на детето вече можете да имате представа каква ще бъде тяхната последваща еволюция.

В наскоро публикувано проучване, което определя комбинираното влияние на ИТМ и обиколката на талията върху коронарния риск при деца и юноши, са включени 2 597 деца на възраст от 5 до 18 години, които са класифицирани според критериите за извършване на диагнозата метаболитен синдром. Установено е, че ако всеки критерий е взет отделно, повишената обиколка на талията е свързана с много по-висок риск от развитие на метаболитен синдром. Следователно, това е просто измерване, което не отнема много време и предоставя много информация (Педиатрия 2005; 115 (6): 1623-30).

В друго проучване, публикувано през 2004 г., разпространението на метаболитния синдром е изследвано при група деца и юноши на възраст от 4 до 20 години, сред които 439 са били със затлъстяване, 31 с наднормено тегло и 20 с нормално тегло. При всички тях ИТМ е по-висок от 97-ия процентил.В допълнение към оралния тест за толерантност към глюкоза (OGTT) са извършени антропометрия, запис на кръвно налягане и измервания на липиди, CRP и адипонектин. Те бяха класифицирани като затлъстели, с наднормено тегло, умерено затлъстяване и тежко затлъстяване. В САЩ се говори за риск от наднормено тегло между 85-ия и 95-ия персентил и за наднорменото тегло над 95-ия персентил; Те не използват термина затлъстяване, защото го смятат за много оскърбително, но това създава погрешната идея, че проблемът не е толкова сериозен, например при дете, което има z резултат 4.0, съответстващи на болестното затлъстяване.

Диагностичният критерий, използван за класифициране на пациентите, е наличието на три или повече от следните критерии: ИТМ по-голям от 97-ия процентил (z резултат по-голямо от 2,0); HDL, равен на 5-ия процентил или по-висок; триглицериди: 95-ти процентил или по-висок; кръвно налягане над 95-ия процентил.Счита се непоносимост към глюкоза, гликемия на гладно между 140 и 200 mg/dl. Беше забелязано, че с увеличаване на теглото нивата на глюкоза в кръвта се увеличават значително и че колкото по-високо е нивото на затлъстяване, толкова по-високи са стойностите на инсулина. В това проучване метаболитният синдром е диагностициран при 38,7% от умерено затлъстелите и при 49,7% от тежко затлъстелите. Колкото по-висока е инсулиновата резистентност, толкова по-чест е метаболитният синдром и колкото по-високо е затлъстяването, толкова по-ниски са нивата на адипонектин и HDL. Колкото по-затлъстели, толкова по-високи са нивата на CRP. Интерлевкин 6 (IL-6) нараства пропорционално на тежестта на затлъстяването. Повишените триглицериди, LDL, кръвното налягане и непоносимостта към глюкоза също са по-чести.

Впоследствие подгрупата от 34 пациенти, диагностицирани с метаболитен синдром, е проследявана в продължение на 21 месеца. Резултатите, обобщени на фигура 2, показват, че 24 пациенти продължават да имат метаболитен синдром и че при 10 пациенти той изчезва; И в двете групи децата наддават на тегло, но по-малкото наддаване на тегло в тази група от 10 деца е достатъчно, за да обърне метаболитния синдром (N Engl J Med 2004; 350: 2362-74).

Фигура 2. Промени в метаболитния синдром за две години в кохорта от 77 юноши със затлъстяване (N Engl J Med 2004; 350: 2362-74).