Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Семейна медицина - SEMERGEN е средство за комуникация на Испанското общество на лекарите от първичната помощ (SEMERGEN) в неговата мисия да насърчава научните изследвания и професионалната компетентност на лекарите от първичната помощ за подобряване на здравето и грижите за населението.
Семейна медицина - SEMERGEN се стреми да идентифицира въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени грижи, насочени към пациентите и/или общността. Публикуваме оригинални изследвания, методологии и теории, както и избрани систематични прегледи, които се основават на съвременни познания за усъвършенстване на нови теории, методи или направления на изследване.
Семейна медицина - SEMERGEN е рецензирано списание, което е приело ясни и строги етични насоки в своята политика на публикуване, следвайки насоките на Комитета по етика на публикациите и което се стреми да идентифицира и отговори на въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени ориентирана към пациента и общностна грижа.

Индексирано в:

MedLine/PubMed и SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

сърдечно-съдов

Хосе Хавиер Медиавила Браво

Семеен доктор. Здравен център Памплиега, Бургос. Координатор на групата за диабет Semergen.

Понастоящем захарният диабет е един от най-важните здравословни проблеми. Засяга приблизително 5% 10% от европейското население, разпространението му се е утроило през последните 20 години и представлява един от най-важните в клинично и епидемиологично отношение нозологични образувания в контекста на първичната помощ.

Увеличението на сърдечно-съдовия риск при захарен диабет е добре известно и е свързано както със специфични рискови фактори за диабет, така и с увеличаване на конвенционалните сърдечно-съдови рискови фактори. Наличието при пациенти с диабет на множество фактори (хипергликемия, дислипидемия, хипертония, тютюнопушене, ендотелна дисфункция, нарушения на тромбоцитите и коагулационния баланс и др.) Допринася за ускорения атеросклеротичен процес и неговата по-лоша прогноза.

Глобалният подход към всички сърдечно-съдови рискови фактори на пациента с диабет е основно предизвикателство за удължаване на продължителността на живота и качеството на живот на засегнатите хора, при заболяване, което е едновременно ендокринометаболитна и сърдечно-съдова.

В този дискусионен форум ще бъдат обсъдени различни аспекти, свързани с диабета, сърдечно-съдовия риск на пациентите с диабет и тяхното лечение.

Лекторите на този форум ще се опитат да отговорят на въпроси, които си задаваме ежедневно в нашите консултации, като например: как да диагностицираме диабета? Какъв е сърдечно-съдовият риск, който нашите диабетици представляват? Трябва ли да бъдем агресивни при лечението? Необходима ли е полифармация? Кои от различните сърдечно-съдови рискови фактори, присъстващи при повечето диабетици, трябва да дадем на приоритет? Подобрява ли лечението на хипергликемия макроваскуларните усложнения? Към тези и други аспекти ще се подхожда от различни гледни точки, повдигайки някои от съществуващите съмнения в съвременните научни познания. Надяваме се, че обсъждането на тези въпроси и предложените възможни решения ще послужат на всички общопрактикуващи/семейни лекари за подобряване на ежедневното развитие на нашата професия.

Диабет и сърдечно-съдов риск

Хосеп Франч Надал

Семеен доктор. ABS Raval Sud.Барселона.

Днес е специален ден. Прочетох една фраза от Мигел дьо Унамуно, която ми направи впечатление: „истинската наука учи преди всичко да се съмняваш и да си невеж“. Напоследък започвам да ми писне от доказателствена медицина. Искам да започна да използвам Медицина въз основа на опит, на търпение, на невинност (в онази втора невинност, която не вярва в нищо), на. Искам да се съмнявам. И днес това беше захарен диабет тип 2 (DM2)

СЪМНЕНИЯ В ДИАГНОСТИКАТА НА ТИП 2 ДИАБЕТ МЕЛИТ

Американската диабетна асоциация казва, че DM2 е хронично метаболитно заболяване, характеризиращо се с продължителна хипергликемия, която заедно с други фактори (хипертония, затлъстяване, дислипидемия и др.) Ще допринесе за развитието на микро и макросъдови усложнения, които ще влошат качеството на живот на пациент. Това означава, че това, което е наистина важно при установяването на диагнозата, е предсказуемият капацитет на заболеваемостта и смъртността от диабет и, както всички знаем, наличието на усложнения не зависи само от кръвната захар, но много други фактори на метаболитния контрол си взаимодействат. Ето защо се съмнявам, че диагнозата на диабетик може да бъде установена само от граничната точка на базалната кръвна глюкоза (140 или 126 mg/dl). Диабетът е този, който ще развие усложненията на диабета.

СЪМНЕНИЯ В СЪРДЕЧНО-СЪДИННИЯ РИСК ОТ ДИАБЕТИК

Допреди няколко месеца никой не обсъждаше работата на Хафнер, която сравняваше пациентите с диабет със сърдечни пристъпи по отношение на сърдечно-съдовия риск. Дори Националната програма за обучение по холестерол (NCEP) III в своя консенсусен документ разглежда диабета като еквивалент на коронарния риск и изключва диабетиците от каквото и да е изчисляване на сърдечно-съдовия риск, тъй като те винаги са изложени на висок риск и трябва да бъдат третирани като случай на вторична превенция . Очевидно това предполага да се налага да се използват повече лекарства, за да се контролира. Някой съмнява ли се, че фармацевтичната индустрия може да стои зад дифузията, разпространението и увеличаването на това твърдение?

През април 2002 г. се появи шотландско проучване (Evans et al), което демонстрира обратното. Използвайки същата методология, но с по-голяма надеждност, се установява, че рискът от инфаркт е очевидно по-висок от този при диабетик. Струва си да прочетете двете статии и да потърсите методологически грешки. Струва си да издърпате ушите на експертите от NCEP III, които от една статия, измъчвани от грешки, си позволяват да бъдат притискани и да създават препоръки за глобално влияние. По-конкретно, ще ви кажа, че предпочитам да съм диабетик, отколкото да имам инфаркт на миокарда.

СЪМНЕНИЯ В ПАРАМЕТРИТЕ ЗА МЕТАБОЛЕН КОНТРОЛ НА ДИАБЕТИКА

СЪМНЕНИЯ В ЛЕЧЕНИЕТО НА ДИАБЕТ

Между другото, като говорим за хапчета. Знаем ли вече за броя хапчета, които нашите диабетици трябва да пият ежедневно? След кратко време на еволюция, което отнема тяхното заболяване, те ще открият: две перорални нормогликемични средства (по три хапчета на ден всяка), две антихипертензивни лекарства (нека сложим по едно хапче на ден), плюс понижаващо липидите лекарство, плюс дете аспирин. „Добро утро, дон Фроян, вие сте диабетик, отсега нататък ще приемате по 10 хапчета всеки ден и не забравяйте тези за остеоартрит, или тези за простатата, или.“ Над 50%. Сериозно, не може да бъде. За голямата група диабетици твърде много лекарства, твърде голям риск от ятрогенеза, твърде много разходи (това е друго), твърде много психологически наказания (не това, не онова), твърде много от всичко. Заслужава си? При всички диабетици?

Ах! И не искам да напускам главата за лечението без бързо споменаване на проблема с NNT: броят на леченията, необходими за избягване на нежелано събитие. Винаги вярваме или сме били накарани да вярваме, че едно хапче се равнява на спасен живот. Наясно ли сме, че при лечението на хипергликемия се движим в NNT от приблизително 16 до 42, при лечението на артериална хипертония от 9 до 26 и при това на дислипидемия между 12 и 71? Знаем ли, че това означава средно, че ще трябва да проведем около 30 лечения, за да избегнем един проблем? А останалите 29 лечения? Изхвърлени! Колко струват? Колко струва събитието, което сме избегнали? Колко струва човешкият живот? Все същото? Не знам, но. Бихме ли приели, че нападателят на нашия отбор трябваше да изпълни 30 дузпи, докато не успя да вкара един?

Знам, че не съм оставил марионетка с глава, осмивайки мъдрите. Извинете за обидената чувствителност; но съмнението е здравословно. Продължаваме да се чудим на нещата, като обобщаваме грешките и фалшивите си убеждения. Преди синята риба беше лоша, сега е необикновена; преди виното беше лошо, сега намалява инсулиновата резистентност; Преди облъчвахме сливиците на децата си и сега имаме рак на щитовидната жлеза; преди да вярваме в това. Утре ни очаква, с много въпроси без отговор и зад всеки отговор винаги ще има съмнение.

Забележка: Причината за тази комуникация е да ви накара да размислите върху „несъмнените истини“. Не съм съгласен непременно с всички изявления, направени по-рано, но искам всички да се съмняваме.

Диабет и сърдечно-съдов риск

Захарният диабет тип 2 е сърдечно-съдово заболяване

Хорхе Наваро Перес

Семеен доктор. Здравен център Салвадор Пау. Валенсия

КОЛКО ВИСОКИ СЪРДЕЧНО-СЪДИНЕН РИСК НА ДИАБЕТНИТЕ ПАЦИЕНТИ?

Увеличението на сърдечно-съдовия риск при захарен диабет тип 2 (DM2) е добре известно и е свързано както със специфични рискови фактори за диабет, така и с увеличаване на конвенционалните сърдечно-съдови рискови фактори. Според кохортно проучване (Haffner et al, 1998) този риск би бил съпоставим с този на пациента без диабет с исхемична болест на сърцето. Това води до предложението пациентите с диабет да се третират така, сякаш имат исхемична болест на сърцето. За NCEP III, повлиян от проучването на Haffner, не е необходимо да се изчислява рискът за диабетиците, тъй като те биха влезли директно във вторичната профилактика след диагностицирането си (еквивалентно на исхемична болест на сърцето [IC], т.е. рискова категория> = двадесет %).

Наистина ли всички пациенти с DM2 имат сърдечно-съдов риск (CVR), сравним с този на пациенти без диабет с установено сърдечно-съдово заболяване (CVD)?

Неотдавнашно кохортно и кросоувър проучване (Evans 2002) 1, подобно на Haffner, но коригиращо за различни пристрастия, стигна до заключението, че CVR на пациентите с диабет е по-нисък от този на пациенти с установена коронарна артериална болест (Фиг. 1).

Е ДОСТАТЪЧЕН ГЛИЦЕМИЧЕН КОНТРОЛ?

Няма категорични доказателства, че строгият гликемичен контрол може да намали сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, въпреки факта, че наблюдателните проучвания недвусмислено показват връзката между макро-съдови усложнения и повишени нива на глюкоза в кръвта (базална и постпрандиална) или HbA1c. Нямаме големи рандомизирани клинични проучвания, които да показват, че гликемичният контрол сам по себе си води до значително намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност 2 .

Само проучването DIGAMI при пациенти с диабет след инфаркт е показало, че интензивното лечение с инсулин подобрява преживяемостта. При първичната профилактика проучването UKPDS 33 показва намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност само в подгрупата пациенти с наднормено тегло, лекувани с метформин.

За ADA, както метформин, така и тиазолидиндионите, т.е. лекарства, "сенсибилизиращи инсулина", се появяват като лекарства от първи избор при DM2 с наднормено тегло, при които инсулиновата резистентност преобладава над дефицита на секреция на инсулин и които не постигат HbA1c 3 (където ангиотензин Рецепторен антагонист II [ARA II] лозартан намалява сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, както и общата смъртност) може да се изчисли, че лекарствата от първа линия при пациенти с диабет с хипертония трябва да бъдат тези, свързани с блоковата система ренин-ангиотензин (инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим [ ACEI] или AIIRA).

Според ADA, терапевтичната цел при диабетици трябва да бъде АН

Фигура 2. LIFE: основен съставен критерий и компоненти при пациенти с диабет CV: сърдечно-съдови; ОМИ: остър миокарден инфаркт. LH Lindholm et al. Lancet 2002; 359: 1004-10.

В рамките на доказателствата за ползата от лечението за понижаване на липидите при диабетици, имаме няколко post hoc проучвания (4S, CARE, LIPID и VA-HIT), които всички показват по-голямо намаляване на CVR в популацията на диабетиците в сравнение с не- диабетно население. Проучването HPS, проучване на 6000 диабетици, половината от които без предшестващо съдово заболяване, ясно показва, че висока доза статин (симвастатин 40 mg/ден), след повече от 5 години лечение, намалява риска от сърдечни и мозъчни събития в поне една трета, както и необходимостта от артериална хирургия, ангиопластика и ампутации 4 .

Основните научни общества (NCEP III и ADA) препоръчват LDL-c цели

Фигура 3. Симвастатин: съдови епизоди според предишно заболяване. ИМ: инфаркт на миокарда; ССЗ: сърдечно-съдови заболявания.

ТРЯБВА ДА ВСИЧКИ ДИАБЕТИКИ ПРИЕМАТ АСПИРИН?

Последните метаанализи, публикувани през януари 2002 г. (Hayden et al, Antithrombotic Trialists 'Collaboration) показват ползата от първичната профилактика на остър миокарден инфаркт (ОМИ) на ниски дози аспирин (75-150 mg/ден) при тези пациенти със сърдечно-съдова риск> = 15% на 10 години. В рамките на пациентите с диабет могат да се разграничат две подгрупи: тези, които имат по-висок риск от съдови събития (например с протеинурия), отколкото тези, които нямат. Според втората от гореспоменатите мета-анализи, само първата подгрупа от пациенти с диабет трябва да се подложи на първична профилактика с антиагреганти 5 .

ADA препоръчва използването на ниски дози аспирин при пациенти с диабет при всички възрастни пациенти с диабет и сърдечно-съдови заболявания и при пациенти с или над 40 години с диабет и един или повече сърдечно-съдови рискови фактори (фиг. 4).

ПРЕПОРЪКИ, ОСНОВАНИ НА ДОКАЗАТЕЛСТВА

Преди пациент с DM2 трябва да се направи оценка на сърдечно-съдовия риск, като се обсъди дали всички диабетици са изложени на висок риск. Като се започне от общите цели на HbA1c 130/80 mmHg и LDL-c = 20%, трябва да се въведе усилване на гликемичния контрол, като се вземат предвид сенсибилизиращите инсулин лекарства (метформин или глитазони), антихипертензивното лечение (ARA II или ACEI), липидите -понижаващо лечение (статини) и накрая включва антитромбоцитна първична профилактика (ниски дози аспирин).

Не трябва да се забравя, че неспазването при тези пациенти е 50% (фиг. 5).

Фигура 5. Глобален алгоритъм на лечение. ССЗ: сърдечно-съдови заболявания; CVR: сърдечно-съдов риск; BP: кръвно налягане; Т: лечение; INC: индекс на телесна маса; LDL: липопротеини с ниска плътност.