Ефект от интервенция, базирана на дистанционна грижа и кетогенна диета, върху метаболитния контрол на пациенти с диабет тип 2. Резултатите от клиниката Virta (I).

дистанционна

В края на юни в Орландо се проведе 78-ият конгрес на Американската диабетна асоциация (ADA). Основните действащи лица на конгреса са аналозите на GLP и фармакологичните групи iSGLT2, 2, които показват подобрения в прогнозата на пациентите с диабет. Въпреки пълненето на аудиторията и говоренето за такива важни въпроси като обръщането на диабета, представянето на Ами Маккензи с резултатите от проучването от клиника Вирта не е оказало толкова голямо медийно въздействие. Резултатите, толкова съмнителни поради тяхната методология и приложимост в реалния живот, толкова впечатляващи.

Ученето

Това е отворено, не рандомизирано, контролирано клинично изпитване преди и след клинично изпитване, което сравнява образователна и хранителна интервенция и конвенционални грижи в метаболитния контрол и безопасността на пациенти с диабет тип 2. Резултатите се оценяват една година след непрекъснатите му отдалечени грижи модел, който включва образование, мониторинг на поредица от биологични променливи, фармакологично управление и метаболитна намеса на хранителна кетоза въз основа на истинска храна и без ограничение на калориите.

Основните крайни точки са нивата на HbA1c, теглото и нуждата от лекарства. Или казано по друг начин, степента на метаболитен контрол на затлъстяването. Други вторични крайни точки включват кръвна глюкоза на гладно, инсулинемия, инсулинова резистентност, измерена чрез HOMA-IR, липиди и липопротеини, маркери за чернодробна и бъбречна функция и високочувствителен CRP. Има втора публикация от същото проучване, която оценява сърдечно-съдовия риск като цяло и която ще коментираме в друга публикация.

Участваха 349 възрастни с диабет тип 2. 262 от тях в групата за непрекъсната грижа (IAC) и 87 в групата за конвенционална грижа. В намерението да се лекува анализ, HbA1c намалява от 7,6% на 6,3% в групата на IAC; теглото намалява с почти 14 кг, а употребата на антидиабетни лекарства, различни от Метформин, намалява от 57% на 30%. Инсулинът е намален или елиминиран при 94% от пациентите и 100% от сулфонилурейните (SU) са елиминирани. 72% от пациентите достигнаха стойностите на HbA1c под прага за диагностициране на диабет, 60% от тях без лекарства (42%) или само с метформин (58%). Други ефекти в интервенционната група са 55% намаление на HOMA-IR и 10% увеличение на LDL, наред с други. Нямаше разлики в основните цели между тези, които са правили програмата лично и тези, които са я правили дистанционно. На интервенцията не могат да бъдат приписани нежелани събития. Напротив, в конвенционалната група за грижи практически няма промени в нито един от тези параметри.

Заключението на авторите е, че моделът за отдалечена грижа с тези характеристики може да помогне на пациентите с диабет тип 2 да подобрят метаболитния контрол, теглото и други биомаркери, безопасно и намалявайки нуждата от лекарства.

Коментари

Те са откровено впечатляващи резултати, но проучването заслужава някои коментари.

Първо. Приложим е само за диабетици тип 2 на възраст между 21 и 65 години, без значително участие на целевите органи и с наднормено тегло или затлъстяване. Не знаем дали заключенията са приложими за обичайните пиячи, бременни жени, пациенти с диабет тип I или носители на други заболявания, например, защото са били изключени от проучването.

Освен това не може да се счита за пример за методологично качество поради липсата на рандомизация, тъй като няма заслепяване и защото всъщност не е контролирано проучване. Това оставя място за широка възможност за различни пристрастия.

За разлика от това, конвенционалната група за грижи се състоеше от пациенти с диабет тип 2, наскоро насочени от техния първичен лекар или ендокринолог към програма за самообслужване и обучение по начин на живот със сестра специалист по хранене. Много по-малко интензивна стратегия за работа с пациенти, най-вероятно, по-малко мотивирана. Следователно сравнението не е честно и има твърде много променливи, които могат да повлияят на разликата в резултатите с една или друга програма. Оставаме без да знаем какъв е относителният принос на всеки от интервенционните компоненти за ефикасността.

Освен това методът за корекция на макронутриентите беше достатъчно сложен, че много от пациентите с диабет, които рутинно виждаме в кабинета, не могат да го овладеят автономно, дори след една година обучение.

Има съмнения относно спазването на този тип диета и нейната ефективност в реалния живот. Техниките за модификация на поведението в програмата Virta са толкова интензивни, че много добре представляват 83% придържане към програмата след една година. Въпреки това не можем да приемем подобно придържане при реални условия. Дори в рамките на програмата нивата на кетони (индикатор за придържане) показват тенденция към намаляване с времето. Очаква се да бъдат публикувани двугодишните резултати, което отчасти ще изясни това съмнение.

От друга страна, трябва също така да се признае, че резултатите от проучването отразяват степента на метаболитен контрол, към който може да се стреми с хранителна намеса, която позволява да се яде до ситост (много важно), когато се използват всички средства и пациентите са на разположение мотивирани . Освен това, групата за сравнение (неправилно наречена контролна група) е представителен пример за това, което се наблюдава при пациенти с диабет в нашата среда. Или поне това е моята оценка.

Фактът, че групите не са сравними, губи всякакво значение, ако се вземе предвид, че в действителност никоя интервенция при диабет не е постигнала резултати от метаболитен контрол, които са дори близо до него и са устойчиви във времето (в случай, че някой с псевдо закуска диети, които е доказано, че обръщат диабета) или които включват някаква форма на увреждане на функцията (бариатрична хирургия). Вярно е, че няма налична информация за събития. Но ако вземем предвид повишения риск от сърдечно-съдови заболявания, свързани с диагнозата и тежестта на диабета и намаляването на риска, към който може да се стреми чрез лечение на диабета по конвенционалния начин (практически за сметка на iSGLT), избирам опцията да са по-малко диабетици.