Докторска дисертация: ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА ДОБАВЯНЕТО НА ДИЕТАТА С ТИП N-3 МАСТНИ КИСЕЛИНИ НА ФУНКЦИОНАЛНИЯ КАПАЦИТЕТ НА СПРАВНЕНИЯ. Тема на Джоан Видал Самсо, режисирана от проф. Рамон Сегура Кардона 1

ефект

Искрено благодаря на Пеп Медина, ръководител на функционална рехабилитация на Института Гутман, за безусловната му помощ в много от извършените работи. Сърдечно признание за моите колеги и приятели в болницата, за всички тях, които с постоянното си насърчение винаги са били наясно с моя напредък и напредък. Също така искам да изкажа, по-специално, своята благодарност към съпругата ми Мириам за нейното разбиране, безценна помощ, търпение и постоянно насърчение, които ми помогнаха да завърша това пътуване, чиято цел беше тезата. Не искам да завърша този раздел с благодарности, без да отделям няколко мига от най-съкровената ми мисъл към баща ми Джоан, лекар, който за съжаление не е успял да види тази завършена работа и който със сигурност би искал. С радостта да стигна до последния участък, искам най-накрая да запиша своята благодарност към всеки един от хората, които по един или друг начин са помогнали това да стане реалност в крайна сметка. 3

За Мириам и нашите деца: Едуард, Гилем и Марк.4

ИНДЕКС 1. Индекс 5 2. Въведение: Травма на гръбначния стълб 8 3. Историческо въведение в лечението на увреждане на гръбначния мозък 9 a. Институт Гутман. Болница за неврорехабилитация 14 4. Епидемиология на увреждане на гръбначния мозък 18 5. Етиология на увреждане на гръбначния мозък 21 6. Продължителност на живота на увреждане на гръбначния мозък 26 7. Неврологична класификация на увреждане на гръбначния мозък 27 8. Патофизиология на увреждане на гръбначния мозък 34 9. Сърдечно-съдови промени в увреждане на гръбначния мозък 47 10. Упражнение физиология и здраве 56 11. Упражнение при увреждане на гръбначния мозък 63 12. Физическа адаптация към упражнения при увреждане на гръбначния мозък 67 13. Метаболизъм на въглехидратите 68 14. Промени в липидния метаболизъм и сърдечно-съдов риск 76 15 Стрес тест 86 16 Полиненаситени мастни киселини 89 a. Противовъзпалително действие и върху съдовата система 95 17. Ефект на хранителните добавки с n-3 мастни киселини върху функционалния капацитет на уврежданията на гръбначния мозък 98 5

18. Проучване 1: Физиологични адаптации към упражнения при хора с увреждане на гръбначния мозък. J Physiol Biochem 59 (1): 11-8. 109 19. Проучване 2: Дългосрочното развитие на нивата на липидите в кръвта и гликемията при пациенти променя увреждането на гръбначния мозък. Гръбначен мозък 2003; 41: 178-81 133 20. Проучване 3: Добавяне с n-3 мастни киселини (DHA и EPA) и физическа работоспособност при пациенти с увреждания на гръбначния мозък. В пресата в J Physiol Biochem 144 21. Проучване 4: Хроничните добавки с n-3 мастни киселини не променят плазмения липиден профил при пациенти с увреждане на гръбначния мозък. Гръбначен мозък 43 (9): 527-30 224 22. Проучване 5: Различия в кардиореспираторната реакция при упражнения при параплегици и пациенти с физическа активност: нова формула за оценка на теоретичното усвояване на кислород. J Спортна реабилитация. 2006.15, 227-235 235 6

23. Окончателни заключения 257 24. Библиография 263 7

80% от хората, които са претърпели гръбначни травми, със степен на оцеляване, подобна на тази на общото население, благодарение на медицинския и хирургически напредък. (Guttmann et al., 1963). Д-р Сър Лудвиг Гутман на Параолимпийските игри в Лондон През 1943 г. британското правителство възлага на д-р Сър Лудвиг Гутман, немски еврейски неврохирург, да организира първото отделение за гръбначно нараняване в болницата на Министерството на гостоприемството. Stoke Mandeville Pensions, в Aylesbury, близо до Лондон, като здравна подготовка за Втората световна война, в която се очаква голям брой ранени. Центърът е открит на 1 февруари 1944 г. с 26 легла, въвеждайки валидната до днес концепция за осигуряване на увреждания на гръбначния мозък (параплегици и тетраплегици), цялостна грижа, основана на цялостна грижа, от момента на установяване на увреждане на гръбначния мозък до изписване от болница и тяхната реинтеграция в общността като полезни хора за обществото. Основната цел беше не само да се избегне смъртта поради различни видове усложнения, но и да ги мотивира да преодолеят своето увреждане. Накратко, пациент 10

Понастоящем в испанската държава има 2 монографични центъра и 11 звена, специализирани за лечение на увреждане на гръбначния мозък, интегрирани в Общите болници, в рамките на Службата за рехабилитация, които предоставят специализирана медицинска помощ за наранявания на гръбначния мозък както поради травматични, така и поради медицински причини. 13

Институт Гутман. Неореабилитационна болница GUTTMANN INSTITUTE е референтната болница в Каталуния за медико-хирургично лечение и цялостна рехабилитация на хора с увреждане на гръбначния мозък, мозъчно увреждане или други видове тежки физически увреждания от неврологичен произход. Това е организация с нестопанска цел, чиято основна цел е да предоставя специализирана медицинска рехабилитационна помощ на всички хора, засегнати от увреждане на гръбначния мозък или друго тежко физическо увреждане, по изчерпателен начин и с високо ниво на човешко, научно и техническо качество. В допълнение към болничната дейност, Частната фондация на Института за неврорехабилитация на Гутман си сътрудничи с други институции в обучението на нови специалисти, участва в изследвания в областта на неврорехабилитацията, популяризира практиката на адаптирани спортове, допринася за осведомеността на обществото към тази група хора и насърчава пълната им социална интеграция, така че те да могат да се ползват пълноценно от всички права, които им съответстват като граждани. 14.

Бивша болница за институт Гутман, в Меридиана. 1965-2002 Открита в Барселона през 1965 г., тя е първата болница в Испания, посветена на грижите за пациенти с параплегия и тетраплегия. Оттогава тя е пионерската болница за въвеждане у нас на най-модерните техники, процедури и технологии от цял ​​свят в тази област на неврорехабилитация, с цел подобряване качеството на живот на хората с физически увреждания. Понастоящем Институтът на Гутман - Hospital de Neurorehabilitación - осъществява своята здравна дейност чрез пет клинични звена: Травма на гръбначния мозък: параплегия, тетраплегия, горна квадриплегия с респираторна зависимост и болест на конския край, както тези с травматичен произход, като медицински или вродени ( например спина бифида). петнадесет

Увреждане на мозъка: както от травматичен, така и от нетравматичен произход (тумори, енцефалопатии, мозъчно-съдов инцидент, аноксии.), Със сериозни функционални и когнитивни последици, както и тези случаи с изключително участие на висши функции. Дегенеративни заболявания от прогресивен тип: множествена склероза, Паркинсонова болест, амиотрофична странична склероза, атаксия на Фридрих, мускулна дистрофия. Настоящият институт на Гутман в Бадалона. 2002 Други увреждащи афектации: засегнатите от тежко физическо увреждане като последица от последствията от полиомиелит, други полиневропатии, церебрална парализа в зряла възраст, големи ампутации са обгрижвани. 16.

Отделение за детска рехабилитация: за момчета и момичета, на възраст до 16 години, с тежко физическо увреждане от неврологичен произход (нараняване на гръбначния мозък, травма на главата, нетравматично увреждане на мозъка, прогресиращи дегенеративни заболявания.). 17

Разпределението по пол при травматично увреждане на гръбначния мозък е сходно за различните анализирани страни. Въпреки това, поради по-голямата преживяемост на жените, проучванията за разпространение изчисляват, че процентът на живите мъже с увреждане на гръбначния мозък през 1988 г. е 71%, процент по-нисък от действителната честота на година. (Harvey et al., 1992). двайсет

ЕТИОЛОГИЯ Според данни от NSCISC (Национална база данни за статистически център за наранявания на гръбначния мозък по време на нараняване) на САЩ, 93,4% от всички травматични наранявания на гръбначния мозък се дължат на някоя от следните 11 причини. (2004): Пътнотранспортни произшествия, с 34,3% от случаите, последвани от падания с 19%; наранявания с огнестрелно оръжие, в 17% от случаите; травма от плитки води, 7,3%; катастрофи с мотоциклети, в 5,6%; медицински усложнения, 2,1%; злоупотреби при 1,8% и други неуточнени причини при 6,3%. За да се улесни анализът на данните, те обикновено се групират в 5 категории: Пътнотранспортни произшествия (всяка катастрофа с превозно средство, включително велосипедни инциденти) Насилителни действия (наранявания от огнестрелно оръжие, нож, експлозия.) Падания Спортни произшествия Други причини

Както се вижда на следващата фигура, получена от периодичната публикация Факти и цифри на пръв поглед. (2004) Етиология на травматично увреждане на гръбначния мозък 2,1% 17,0% 7,3% 5,6% 1,8% 6,3% Пътни произшествия Падане с насилие, плитки води. 34,3% Причастност към злополуки Медицински 19,0% Злополуки Други причини С изключение на нараняванията, причинени от насилствени действия, водещата причина за травматично увреждане на гръбначния мозък продължават да бъдат пътнотранспортните произшествия, както в САЩ, така и в Европа, като данните достигат до 47% в Дания и др., 1997) и до почти 50% в Испания (Herruzo-Cabrera et al., 1993) и в САЩ (Davis et al., 1981b). 22.

Когато се анализира най-честата причина във връзка с възрастта, пътнотранспортните произшествия остават водеща причина сред населението под 45-годишна възраст; От друга страна, случайните падания стават водеща причина за травматично увреждане на гръбначния мозък във възрастовата група между 46 и 60 години. Нараняванията на гръбначния мозък от травматичен произход засягат основно млади хора. Между 1973 и 1979 средната възраст на ранените е 28,6 години, като в повечето случаи нараняването е настъпило между 16 и 30 години, според статистическите данни, налични в базите данни на Модела в САЩ. Средната възраст обаче се увеличава постепенно през последните години, приблизително 8 години от средата на 70-те години. През 2000 г. средната възраст е била 38 години, след като е преминала процента на хората над 60-годишна възраст. 4,7% преди 1980 г. до 10,9 % към 2000 г. Що се отнася до разпределението по пол, от 2000 г. насам 78,2% от травматичните увреждания на гръбначния мозък засягат мъжете, цифра, която намалява през годините. През 1980 г. ранените мъже представляват 81,8%. 2. 3

Следните графики показват данните за причините за мъжете:% Мъже 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Причини за травматични наранявания на гръбначния мозък при мъжете 76,2 86,4 89,8 82 82,5 спорт насилие трафик други По отношение на данните за разпространението, единствените, които са известни, са тези от САЩ, където през юли 2004 г. се изчислява, че средно има около 247 000 души с увреждане на гръбначния мозък, с диапазон между 220 000 и 285 000. (Davis et al., 1981b) Националната база данни за нараняване на гръбначния мозък (NSCID) стартира през 1973 г. и събира данни за приблизително 13% от всички нови LM, произведени в САЩ. От основаването си 25 болници са интегрирани в моделната SCI програма 24

Важността на тези епидемиологични данни е, че от всички увреждания на гръбначния мозък само 1% постигат пълно неврологично възстановяване. Процентът на непълната тетраплегия леко се е увеличил в сравнение с пълните наранявания, които леко намаляват през последните години. (Davis et al., 1981b); (2004). Продължителност на живота на увредените гръбначно-мозъчни връзки Медикаментозно-хирургичният напредък в лечението и рехабилитацията на ТСМ значително е променил продължителността на живота на лица, които са претърпели ТСМ, приближавайки цифрите за оцеляване до тези на общата популация. (2004) 26

Терминология, използвана за диагностика и лечение на увреждане на гръбначния мозък А) НЕВРОЛОГИЧНО НИВО Неврологичното ниво се установява чрез определяне на най-дисталния сегмент на гръбначния мозък с нормална двигателна и сензорна функция. За определяне на това неврологично ниво се използват поредица от ключови чувствителни и двигателни точки, каквито могат да се видят на графиката на неврологичната класификация. Б) СКЕЛЕТНО НИВО Отнася се до нивото, където се намира костната лезия, определено с радиологични средства. В) НЕПЪЛНА ЛЕЗИЯ Това е неврологична лезия с частично запазване на сензорната и/или двигателната функция под неврологичното ниво, включително сакралните сегменти. Г) ПЪЛНА ЛЕЗИЯ Липса на двигателна и сензорна функция под неврологичната лезия, включително сакралните сегменти. Д) ЗОНА НА ЧАСТИЧНО ОПАЗВАНЕ (ZPP) Термин, използван само при пълни увреждания на гръбначния мозък и се отнася до частично запазени дерматоми или миотоми под неврологичното ниво. 28

МОТОРНО НИВО За да се определи двигателното ниво, ключовите мускули се изследват двустранно, като се използва скала от 0 до 5 за оценка на мускулната сила по приложената схема: Максималната стойност е 100 точки. По този начин, в случай на пълна параплегия, т.е. без засягане на горните крайници, стойността е 50 точки. По време на изследването е от съществено значение да се оцени доброволното свиване на аналния сфинктер, като се прецени дали той е налице или липсва, тъй като това е основният параметър за определяне дали увреждането на гръбначния мозък е пълно или непълно. СЕНЗИТИВНО НИВО Установява се от нивото, съответстващо на най-поточната зона с чувствителен капацитет. МЕДУЛАРНИ СИНДРОМИ В случай на непълни увреждания на гръбначния мозък, могат да бъдат дефинирани и редица гръбначни синдроми, които ще бъдат от голямо значение при определяне на функционалния капацитет за възстановяване на тези наранявания: Centromedullary, Brown-Sequard и Anterior. Центромедуларен синдром: поради нараняване на централната част на гръбначния мозък, което клинично се държи като непълна парализа с по-голямо засягане на горните крайници, отколкото на долните. 29

Обикновено се среща при възрастни хора и механизмът на нараняване, когато засяга цервикалния сегмент, обикновено е хиперекстензия. Синдром на Brown-Sequard или медуларна хемисекция. Това се дължи на едностранно нараняване на гръбначния мозък. Хората, които страдат от този тип нараняване, показват загуба на двигателна способност и тактилна чувствителност в едната половина на тялото и загуба на чувствителност към болка и температура в контралатералната половина. Преден синдром поради нараняване, което засяга предните рога на гръбначния мозък и което причинява двигателна парализа под нивото на лезията, със запазване на проприоцептивната чувствителност. Други синдроми, които могат да се представят като пълни или непълни, са: Синдром на медуларен конус: Когато увреждането засяга сакралните и лумбалните сегменти, на нивото на медуларния конус и следователно функциите на пикочния мехур, червата и половата сфера са основно променени. Синдром на Cauda Equina: когато увреждането е ограничено до сакралните корени под L1 30

Функционална оценка Всеки участник беше подложен на три оценки: преди започване на приема на добавки (тест ден 1) и на три месеца (ден тест 2) и шест месеца (ден тест 3) от периода на добавяне с DHA и EPA. Съставът на мастните киселини в плазмата се определя чрез газово-течна хроматография, върху капилярна колона, след метилиране на съответните съединения 26. Биохимични анализи В различните тестове (лабораторни упражнения, аеробни и анаеробни полеви тестове) се вземат кръвни проби за оценка метаболитни реакции с нива на лактат (Vario фотометър, Diaglobal GmbH, Берлин, Gemany), пикочна киселина и глюкоза (Reflotron, Roche diagnostika GmbH, Manhein, Германия) Лабораторни упражнения тестове 149

метри. Субектите трябваше да изминат това разстояние за възможно най-кратко време в собствените си инвалидни колички. В края и в минута 1 и минута 3 от периода на възстановяване се взема капилярна кръвна проба от ушния лоб. По време на изпитването сърдечната честота се проследява непрекъснато. Оценка след проучването Една година след приключване на периода на проучване успяхме да наемем само петима от участниците, които са прекратили добавянето малко след това. Тези субекти бяха подложени на същите тестове и оценки, за да се изключат всякакви ефекти, дължащи се на еволюцията на състоянието във времето. Статистически анализ. Използвани са многократни мерки ANOVA за определяне на влиянието на добавките на омега-3 върху някоя от променливите, с корекции с теста Bonferroni, като post-hoc тест. Стойностите се изразяват като средна стойност ± sem (стандартна грешка). Значението беше прието при р 0,05-35,17 ± 27,74 Съпротивление -1,314> 0,05-60,50 ± 46,05 ляво 220

25 BR BL TR TL 20 15 10 Контрол 1 Контрол 2 Контрол 3 Фигура 10: Тест на сила: 20 сцепления срещу съпротивление от 80% от максималното натоварване. Оценени мускули: BR: десен бицепс; BL: ляв бицепс; TR: десен трицепс; TL: ляв трицепс. 300 RBR RBL 250 200 150 100 Контрол 1 Контрол 2 Контрол 3 Фигура 11: Тест за устойчивост: запазвайте същата тежест, 80% от максималното натоварване, колкото е възможно по-дълго. Оценени мускули: RBR: десен бицепс; RBL: ляв бицепс. 221

ИЗСЛЕДВАНЕ 4: Непрекъснатото добавяне с n-3 мастни киселини не променя липидния профил на плазмата при пациенти с гръбначен мозък. "Javierre, C., J. Vidal, et al. Гръбначен мозък 43 (9): 527-30. (2005) . (Javierre et al., 2005) Резюме Това е проспективно проучване на модификацията на диетата, проведено при субекти с SCI. Неговите цели се състоят в наблюдение на развитието на липидния профил в група от увреждания на гръбначния мозък (SCI), които са били подложени до добавка с докозахексаенова киселина (DHA) и ейкозапентаенова киселина (EPA). Работата е извършена в сътрудничество между Департамента по физиологични науки II на Медицинския факултет на Университета в Барселона и Института на Гутман в Бадалона, Барселона Оценени са 19 възрастни и мъже, 17 от тях с параплегия и двама с тетраплегия, на които се дава ежедневно добавка с 1,5 g DHA и 0,6 g EPA в продължение на 6 месеца. DHA, EPA, общ холестерол, HDL-c, LDLc, VLDL-c, триглицериди и глюкоза преди започване на добавки, на 3 месеца и на 6 месеца. Резултатите показват статистически значимо увеличение на плазмените концентрации на EPA (F = 30,556, P