хранене

Патологична функция на половите жлези

Тестисът

От пубертета тестисът започва производството на сперматозоиди и андрогени. Андрогените са отговорни за тона на мъжкия глас, наличието на коса в различни части на тялото, разпределението на мазнините и т.н.

Производството на андрогени и сперма не е постоянно и показва колебания от ден на ден.
Сперматозоидите са микроскопични клетки, изградени от малка глава, която съдържа генетичен материал и дълга опашка, която им позволява да се движат.

Сперматозоидите, произведени в тестиса, преминават в плътно навита тубула (епидидима). В опашката на епидидима се съхраняват 70% от спермата. По време на полов акт сперматозоидите се освобождават в семепровода и уретрата. По пътя те се смесват с различни секрети, произхождащи от различни спомагателни жлези, главно семенните мехурчета и простатата.

Сперматозоидите, присъстващи в еякулата (смес от сперматозоиди и семенна течност) не са в състояние да оплодят яйцеклетките, освен ако не представляват поредица от трансформации, известни общо като СПЕРМНА КАПАЦИТАЦИЯ. Това обучение на сперматозоиди обикновено се извършва в женския репродуктивен тракт; може да се извърши и в лабораторията чрез различни техники.

Приема се, че еякулатът е нормален, когато има обем, равен на или по-голям от 2 mL и съдържа най-малко 20 милиона сперматозоиди за всеки mL, от които повече от половината се движат напред. Трябва също да изпратите повече от един
30% нормални форми.

Гонадите (тестисите и яйчниците) са смесени жлези, които във външната си секреция произвеждат гамети, а във вътрешната секреция произвеждат хормони, които упражняват своето действие върху органите, участващи в репродуктивната функция.
Всяка полова жлеза произвежда свои собствени полови хормони, но също така и малко количество от противоположния пол. Контролът се осъществява от хипофизната жлеза.

ВЪВ ВРЪЗКА С ХОРМОНИ.

В тестисите произвеждат се мъжки хормони, наричани общо андрогени. Най-важният от тях е тестостеронът, който стимулира производството на сперматозоиди и мъжката полова диференциация.

Яйчник.

ВЪВ ВРЪЗКА С ХОРМОНИ.

  • В яйчниците секретират се естрогени и прогестерон.
  • Естрогените са отговорни за менструалния цикъл и участват в регулирането на женските полови характеристики.
  • Прогестеронът или „хормонът на бременността“ подготвя матката за приемане на оплодената яйцеклетка. Той причинява растежа на гърдите през последните месеци на бременността.

ПОЛИХИСТИЧЕН ОВАРИЕН СИНДРОМ

Синдромът на поликистозните яйчници (СПКЯ) засяга приблизително 4% от жените в репродуктивна възраст и се характеризира с хронична ановулация и хиперандрогения. Това е най-честата причина за безплодие при жените.

Характеризира се клинично с акне, алопеция, хирзутизъм, менструални нарушения и безплодие.

Най-честите лабораторни находки са: повишен лутеинизиращ хормон (LH), повишено съотношение LH/FSH (фоликулостимулиращ хормон), повишени андрогени (както яйчникови, така и надбъбречни) и циркулиращи естрогени. Други често срещани лабораторни находки са анормален орален глюкозен толеранс и аномалии на липидния профил.

Всичко това заедно с характерните ехокардиографски изображения определят синдрома.

Терапевтиката позволява два основни подхода, които могат да се припокриват: корекция на проявите на хиперандрогения и лечение на нарушения на репродуктивната ос (ановулация, стерилитет).

Антиандрогените са предимно показани за лечение на вирилизиращи симптоми.

Алтернативите за предизвикване на овулация са многобройни: човешки гонадотропини, импулси на GnRH (гонадотропин-освобождаващ хормон), мерки или лекарства за промяна на нивата на инсулина и накрая към кломифен цитрат и старата клинова резекция се добавят ендоскопски хирургични техники, за да се намали масата на яйчниците.

Синдромът на поликистозните яйчници е може би най-разпространената ендокринопатия при жените и най-честата причина за ановулаторно безплодие. Компрометираното население принадлежи към възрастовата група в детеродна възраст. Патогенезата е неизвестна и нейните клинични и биохимични характеристики са разнородни.

Известно е, че е свързано с характерни метаболитни нарушения и има дългосрочни последици за здравето.

Целта на настоящата работа е да извърши актуализиран преглед на данните, публикувани през последните години за този синдром, с акцент преди всичко върху терапевтичното поведение.

Синдромът на поликистозните яйчници е свързването на хиперандрогенизъм с хронична ановулация при жени без основно заболяване на хипофизата или надбъбречната жлеза, като яйчниците проявяват типични ултрасонографски характеристики като наличието на повече от 8 фоликула с диаметър по-малък от 10 mm, подредени в периферна и хиперехогенна стома.

Неизвестно е, смята се, че би било многофакторно, като например увеличаването на андрогените на яйчниците, или би било вторично за хипоталамо-хипофизната дисфункция, надбъбречната хиперандрогения и дори хиперинсулинизъм, наред с други.

ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ

По света поне 20% от жените в репродуктивна възраст имат поликистозни яйчници - състояние, при което яйчниците се увеличават и развиват множество малки кисти. Около три четвърти от тези жени имат СПКЯ (синдром на поликистозните яйчници), който се характеризира с един или повече симптоми, включително менструални аномалии, хирзутизъм, затлъстяване и безплодие. (4) Клиничният синдром на хиперандрогенизъм с олигоменорея или аменорея се установява при 1% до 4% от тези жени.

Съответства на приблизително 75% от случаите на ановулаторно безплодие

КЛИНИКА

Жените с СПКЯ могат да проявят широк спектър от клинични симптоми. Типичното представяне, описано от Stein и Leventhal, се състои от клинична триада на аменорея, хирзутизъм и затлъстяване, добавена към наличието на двустранни поликистозни яйчници.

Хиперандрогенизмът се проявява като хирзутизъм, акне или алопеция по мъжки модел. Хирзутизмът се наблюдава в приблизително 80% от случаите и може да бъде свързан с акне. Най-засегнатите области са брадичката, горната устна, периареоларната област и средната линия на предното тяло. (1, 3, 6) В някои случаи се наблюдава и увеличаване на мускулната маса и задълбочаване на гласа.

Аменореята понякога се прекъсва от метрорагия. Като последица от хроничната ановулация, пациентите имат стерилитет, който може да бъде обърнат със специфично лечение.

Затлъстяването се наблюдава в 50% от случаите и има тясна връзка между него, инсулинова резистентност и хиперинсулинизъм.

Acanthosis nigricans, характеризираща се с хиперпигментация и хиперкератоза на кожата, обикновено засяга вулвата, корена на бедрата, шията и подмишниците.

Известно е, че тази симптоматика, която не е изключителна за СПКЯ, е свързана и с други ендокринни дисфункции с различна етиология като синдром на Кушинг, вродена надбъбречна хиперплазия, вирилизиращи тумори на яйчниците и надбъбречните жлези, хиперпролактинемия, хипертиреоидизъм и хипотиреоидизъм. (5) След като изключихме тези патологии, мислим за този синдром в лицето на жена с менструални нарушения, която вероятно развива лек до тежък хирзутизъм, заедно с повишаване на нивата на тестостерон и наддаване на тегло (има жени, които не го представят).

Хронологично симптомите често започват около пубертета, преди окончателната синхронизация на цикличните взаимодействия хипоталамус-хипофиза-яйчници

От друга страна, PCOS се свързва с повишен риск от миокарден инфаркт или инсулт поради фактори като хипертония, затлъстяване, хиперандрогения и хипертриглицеридемия .

ЛАБОРАТОРИЯ

Единствената постоянна аномалия, открита в лабораторията на пациенти със СПКЯ, е хиперандрогенията и съответно е по-подходящо да се постави диагноза хиперандрогения за това разстройство и да не се използва обозначението на синдрома на Щайн-Левентал.

Има увеличение на нивата на свободен прогестерон, андростендион, LH (лутеинизиращ хормон), повишаване на съотношението LH/FSH (фоликулостимулиращ хормон) (в 70% от случаите), свободен естрадиол, естрон и инсулин на гладно; както и намаляване на нивата на SHBG (стероиден хормон транспортен глобулин). Нивата на FSH са нормални или намалени.

Надбъбречната секреция на кортизол и андрогени е повишена при жени с СПКЯ. Това увеличение може да се обясни с нарушена регулация на 11â хидроксистероидна дехидрогеназа, която причинява повишено окисление на кортизола до кортизон, което не може да се обясни само със затлъстяване .

Също така в яйчника се наблюдава увеличаване на производството на андрогени, особено на тестостерон, поради факта, че активността на 17а хидроксилаза и (в по-малка степен) 17, 20 лиаза се повишава; нетният ефект е увеличаване на производството на тестостерон.

Поради високото разпространение на нарушен глюкозен толеранс и диабет тип II при тези пациенти, препоръчително е да се извършват рутинни орални тестове за глюкозен толеранс. Също така е необходимо да се получи липиден профил и да се направи оценка на кръвното налягане, поради дългосрочния риск от сърдечно-съдови заболявания.

ЛЕЧЕНИЕ

Липсата на ясен причинно-следствен механизъм при синдрома доведе до разработването на множество лечения, насочени към коригиране на симптомите, като се вземат предвид нуждите на пациента и нейната клинична ситуация.

Пациентите с СПКЯ търсят лечение по три основни причини: хиперандрогения, безплодие и менструални нарушения.

При жени със затлъстяване загубата на 5% или повече от общото телесно тегло може сериозно да обърне симптомите. (19) Това вероятно би било резултат от намалените концентрации на инсулин и резистентността към него, с последващото намаляване на производството на андроген в яйчниците и циркулацията на свободен тестостерон.

Хиперандрогения:

Ако е лека или умерена и локализирана, тя може да бъде лекувана просто с козметични мерки. В по-тежки случаи може да се предложи лекарствена терапия:

Най-широко използваният антиандроген е ципротерон ацетат (синтетичен прогестерон с антигонадотропен и антиандрогенен ефект). Комбинацията от това с етинилестрадиол постига потискане на хиперандрогенизма с подобряване на клиничните симптоми и нормализиране на хормоналните промени, характеризиращи СПКЯ .

Друго използвано лекарство е Спиронолактон (минералокортикоиден антагонист и антагонист на андрогенните рецептори) (3). Използването на това може да бъде свързано с случайни вагинални кръвоизливи, поради което обикновено се прилага с орален контрацептив.

Съвсем наскоро се съобщава за успеха на употребата на чисти антиандрогени, като флутамид, както и GnRH (гонадотропин-освобождаващ хормон) агонисти.

Всяка от използваните схеми изисква дълго време, за да се постигне подобрение на хирзутизма, който средно надвишава 6 месеца.

Антиандрогените (флутамид, финастерид) са предпочитаното лечение за андроген-зависима алопеция.

Може да се лекува на първо място с широк спектър от антибиотици, но ако те не осигуряват задоволителни резултати, други възможности включват производни на ретиноева киселина и антиандрогени. (две)

Когато жените със синдром на поликистозните яйчници искат да забременеят, основната цел е индукция на овулацията.

Медицинско лечение:

Първата линия на лечение за индукция на овулация при СПКЯ е кломифен цитрат. Това лекарство дава положителни резултати при приблизително 75% от пациентите. Устойчивостта към лекарството в останалите 25% може да се дължи на хиперинсулинемията, придружаваща този синдром (особено при жени със затлъстяване). Наскоро беше показано, че отговорът при тази група пациенти може да се увеличи чрез намаляване на секрецията на инсулин с метформин, заедно с с програма за намаляване на теглото и упражнения. Употребата на метформин се използва успешно от различни групи самостоятелно или заедно с кломифен.

Гонадотропната стимулация е следващата стъпка в лечението на жени, които са резистентни към кломифен. Резултатите от гонадотропната стимулация при СПКЯ обаче не са много успешни (ниска честота на бременност, висока честота на многоплодна бременност (25) и синдром на хиперстимулация на яйчниците). Следователно, някои изследователи са постигнали по-добри резултати с първоначалната употреба на ниски дози гонадотропини, последвани от малки стъпки, целящи да прилагат само праговата доза FSH, която улеснява узряването на един фоликул.

Друга алтернатива за постигане на монофоликулярна овулация е пулсиращото приложение на GnRH с незадоволителни резултати. При липса на доказателства, които да предполагат полза от GnRH, не трябва да се препоръчва като стандартно лечение при тази група пациенти.

Традиционно се състои от клинова резекция на яйчниците (извършва се от 1906 г.). Възстановява менструацията, постигайки приемливи нива на бременност. Неговият механизъм на действие не е ясен и носи риск от генериране на сраствания, които компрометират бъдещото плодородие поради добавянето на механичен фактор за безплодие.

Диатермията на яйчниците чрез лапароскопия или лазерно пробиване е въведена от Gjonnaess въз основа на принципа на възможността да се постигнат същите ефекти на клиновата резекция, като се избягват механични наранявания.

Последните проучвания обаче сравняват медицинското лечение с хирургичното лечение, като не показват значителни разлики в резултатите и на двете групи.

Монофазните цикли могат да бъдат лекувани с естествени гестагени като микронизиран прогестерон, от 15 до 25 ден от предварително установен изкуствен цикъл, или с медроксипрогестерон, по същия начин като предишния. Целта и при двете схеми е да се намалят нежеланите ефекти от продължителната естрогенна стимулация върху ендометриума.

Оралните контрацептиви могат да бъдат друга форма на лечение, понижавайки нивата на LH и производството на андроген в яйчниците и увеличавайки SHBG. Препоръчително е използването на контрацептиви в ниски дози естрогени и гестагени без андрогенен ефект. Сред тях е полезна комбинацията от етинил естрадиол и гестионден или от етинил естрадиол и ципротерон.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  • Наличният до момента фармакологичен терапевтичен арсенал е дал добри резултати при контролиране на симптомите и подобряване на честотата на бременност при жени, търсещи потомство.
  • Намаляването на теглото при пациент със затлъстяване често постига корекция на аномалиите на гонадотропина и половите стероиди, понякога води до спонтанно възобновяване на овулацията, а друг път до намаляване на дозите на индуциращите агенти.
  • Видно е също така, че подобрява инсулиновата резистентност и липидния профил, с последващото намаляване на рисковете, които тези ситуации водят.
  • Клинописна резекция на яйчниците беше основното лечение на синдрома в продължение на десетилетия и с отлични резултати в ръцете на тези, които го описаха. Като се има предвид успехът на нехирургичните терапии, днес той е практически изоставен, запазвайки го при много специфични обстоятелства.
  • Ендоскопската хирургия с използване на лазер или каутери разкрива интересни възможности за намаляване на масата на яйчниците с минимални сраствания и добри резултати.