Еритроцитозата е увеличаване на броя на червените кръвни клетки. В скорошно проучване в САЩ разпространението на първичната еритроцитоза (известна като полицитемия вера) е 44-57/100 000. Разпространението на вторичната еритроцитоза е значително по-високо, но количественото й определяне е трудно поради разнообразието от причини, които я пораждат, и недостига на данни в това отношение.
Какво е определението за еритроцитоза?
Еритроцитоза се подозира, когато хемоглобин> 18,5 g/dl или агломериран клетъчен обем (хематокрит)> 0,52 се установи при мъжете и 16,5 g/dl и 0,48, съответно при жените. Агломерираният клетъчен обем е процентът от обема на еритроцитите в цялата кръв. В миналото терминът полицитемия се използваше синоним на еритроцитоза. Този термин обаче е неправилен, тъй като полицитемията предполага увеличаване на всички клетки в кръвта. Абсолютната или истинска еритроцитоза се отнася до изолирано увеличение на масата на червените кръвни клетки (високоспециализиран ядрен тест)> 125% от очакваното за секс и телесна маса. Измерването на масата на червените клетки може да покаже абсолютна еритроцитоза или очевидна еритроцитоза (нормална маса на червените кръвни клетки, но с намален обем на плазмата).
Фактори, свързани с очевидната еритроцитоза, са затлъстяването, излишъкът от алкохол, тютюнопушенето и хипертонията. Данните от някои малки нерандомизирани проучвания показват, че тези пациенти имат по-висока заболеваемост и смъртност. Не е ясно обаче дали това увеличение се дължи на повишена маса на червените кръвни клетки; от друга страна, не са правени рандомизирани проучвания, които да покажат, че намаляването на обема на червеноклетъчната маса намалява заболеваемостта или смъртността.
Чрез серийни измервания ретроспективно проучване установи, че 30% от пациентите нормализират обема на червените кръвни маси и че модификацията на рисковите фактори като спиране на тютюнопушенето може да намали обема на тази маса. Британският комитет по стандарт по хематология препоръчва неговите насоки да се прилагат само при пациенти с скорошна тромбоза или които имат други рискови фактори за тромбоза или обем на червените кръвни клетки> 0,54 (3 стандартни отклонения над средното).
Защо възниква еритроцитоза?
Причини за еритроцитоза в клиничната практика
►Най-често срещаните причини
• Хипоксия: Тютюнопушене, белодробни или сърдечни заболявания, сънна апнея
• Лекарства: диуретици, тестостерон или анаболни стероиди, еритропоетин
• Полицитемия вера
► Редки причини
• Първична еритроцитоза (присъщи на червените клетки): мутация на еритропоетиновия рецептор
► Вродени форми на вторична еритроцитоза (външни за червените кръвни клетки)
Променен афинитет към оксихемоглобина:
• висок афинитет на хемоглобина към кислорода)
• Дефицит на бисфосфоглицератомутаза
► Дефекти в пътя за откриване на кислород :
• VHL генна мутация (Chuvash еритроцитоза)
► Придобити форми на вторична еритроцитоза (външни за червените кръвни клетки)
Централен хипоксичен процес:
• Отравяне с въглероден окис
• Местообитание на голяма надморска височина
• Стеноза на бъбречната артерия
• Краен стадий на бъбречно заболяване
• Кисти на бъбреците (поликистоза на бъбреците)
• Еритроцитоза след бъбречна трансплантация
Патологично производство на патологичен еритропоетин:
• Паратиреоиден карцином или аденом
• Бъбречно-клетъчен карцином
Какви са клиничните последици от еритроцитозата?
Освен риска от основното заболяване, което може да се нуждае от лечение, има ясно определена връзка между еритроцитозата, повишения вискозитет на кръвта и риска от тромбоза. Например, проследяването на кохортата Framingham разкри връзка между групата с най-голям обем клетъчна маса (общо 5 групи) и риска от сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост. Съотношението на риска, коригирано от множество променливи за сърдечно-съдова заболеваемост, е 1,6 за жените и 1,29 за мъжете на възраст 35-64 години, които са били в тази група.
Симптоми на свръхвискозитет
• Болка в гърдите и корема
• Миалгия и слабост
• умора
• Главоболие
• Замъглено зрение или симптоми, предполагащи мимолетна амавроза
• Парестезия
• Психична бавност, усещане за обезличаване
За лечение на еритроцитоза е необходимо да се прецени дали повишаването на хематокрита е физиологичен отговор. Например, при цианотична сърдечна недостатъчност, физиологичният отговор на хипоксията е увеличаване на производството на червени кръвни клетки, което улеснява освобождаването на кислород, така че лечението на еритроцитоза в тази ситуация може да влоши освобождаването на кислород в тъканите на пациента и симптоми, като диспнея.
Как трябва да се изследва еритроцитозата в първичната помощ?
Еритроцитозата често се открива случайно. Пълната кръвна картина трябва да се повтори, за да се провери дали увеличението е преходно (минимален интервал от 1 седмица). В допълнение към повтарянето на анализа, трябва да се вземат предвид хемограмите, направени в миналото и дали хематокритът вече е бил повишен или е скорошна констатация. Неговото присъствие за известно време показва истинска еритроцитоза. След като обемът на клетъчната маса надхвърли границата, той често се нормализира, когато пациентите се изследват в хематологичната клиника.
За установяване на най-честите причини за повишен хематокрит и за търсене на симптоми, свързани с повишен вискозитет на кръвта, са полезни анамнеза и допълнителни тестове. Попитайте за тютюнопушенето и приема на алкохол, употребата на тиазидни диуретици, тестостерон и анаболни стероиди или за скорошни промени в лекарствата, съобразени с повишен хематокрит, и дали има симптоми, предполагащи обструктивна сънна апнея, като сънливост през деня. Еритроцитозата в резултат на сериозни медицински съпътстващи заболявания - като цианотично вродено сърдечно заболяване или бъбречна трансплантация - обикновено се вижда от медицинската история.
Първите изследвания, които могат да бъдат направени в първичната медицинска помощ, които помагат да се установи причината за постоянно повишения хематокрит, са пулсовата оксиметрия (за хипоксия) и използването на уринарни тест ленти (за бъбречни причини). Пациенти с хематурия или хипоксия трябва да бъдат насочени към съответния специалист.
Алгоритъм за диагностика на еритроцитоза за общопрактикуващия лекар
Какви изследвания ще бъдат извършени в болничната обстановка?
Насочете пациентите с постоянно повишена концентрация на хемоглобин или обем на червените кръвни клетки над горната граница на нормата при хематолог без очевидна причина за по-нататъшно изследване. Поискайте спешна консултация при пациенти с полицитемия (повишени еритроцити, левкоцити и тромбоцити в допълнение към повишен агломериран клетъчен обем и такива със симптоми на вискозитет. Диагнозата на тези пациенти е коренно променена от описанието на мутация в JAK2, известна като JAK2 V617F, тъй като повече от 95% от хората с полицитемия вера имат тази мутация.Пациентите с еритроцитоза трябва да бъдат разграничени от тези с вероятна вторична причина, като тютюнопушене или скорошна индикация за тиазидни диуретици и от тези без ясна етиология.
Тестовете JAK2 се правят при пациенти без ясна причина, които вероятно имат полицитемия вера. Необходимите хематологични изследвания са кръвната цитонамазка, за да се наблюдават характеристиките на миелопролиферативните заболявания, като базофилия; определяне на серумен феритин (тъй като дефицитът на желязо може да прикрие степента на еритроцитоза); бъбречни и чернодробни профили) и, откриване на недиагностицирано бъбречно или чернодробно заболяване (което може да причини еритроцитоза). Коремен ултразвук е полезен за оценка на спленомегалия. При две трети от пациентите с полицитемия вера при обикновена рентгенография се наблюдава увеличена далака, въпреки че тя не е клинично осезаема. Ултразвукът трябва да се извършва при всички пациенти с висок индекс на подозрение за полицитемия вера и при тези с потвърдено заболяване.
Ако тестът за JAK2 е отрицателен, измерването на серумния еритропоетин може да бъде полезно. Ниската стойност показва първично заболяване на костния мозък и трябва да бъде причина за други проучвания, като тези, които откриват по-редки мутации като тези в екзон 12 на JAK2, който е наличен при 2% от пациентите с полицитемия вера. Аспирация на костен мозък и биопсия на трепин също имат приложение. Ако еритропоетинът е повишен, трябва да се търси екзогенна причина за повишено производство. За пациенти без мутация на JAK2 и нормален еритропоетин, следващата стъпка обикновено е измерването на масата на червените кръвни клетки - окончателният начин да се определи дали има истинска еритроцитоза. Аспирация на костен мозък и биопсия на трепин също трябва да се имат предвид, както и изследване на редки мутации.
Как се управлява първичната еритроцитоза?
Как се управлява вторичната еритроцитоза?
Вродена еритроцитоза
Описани са редки вродени дефекти на хемоглобина, като хемоглобин с висок афинитет към кислорода. Засегнатите пациенти имат променлив фенотип, но обикновено се нуждаят от лечение само ако имат симптоми на лепкавост. Други вторични вродени причини включват дефекти в пътя на усещане за кислород, като мутация на гена VHL (Chuvash еритроцитоза). Вродената еритроцитоза трябва да се лекува от специалисти. Терапевтичната основа за тези пациенти е флеботомията.
Еритроцитоза вследствие на хипоксия
Цианотичните сърдечни заболявания, белодробни заболявания и тютюнопушенето са причини за еритроцитоза, като компенсаторен механизъм в отговор на хипоксия. Трудността при тези пациенти е балансирането на доставката на кислород с ефектите на хипервискозитета, даден от повишения хематокрит. При пациенти с хипоксична белодробна болест развитието на еритроцитоза е свързано с повишен риск от cor pulmonale и средна преживяемост от 2 до 3 години. Кокранов преглед потвърждава, че продължителната кислородна терапия намалява смъртността при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест и тежка хипоксия. Дългосрочната кислородна терапия също понижава хематокрита, като подобрява оксигенацията. Поради това пациентите с белодробна еритроцитоза трябва да бъдат насочени към пулмолог, който ще предпише лечение за подобряване на оксигенацията и ще се справи с основната причина за компенсаторната еритроцитоза.
Обструктивната сънна апнея също може да причини еритроцитоза и тези пациенти също трябва да бъдат посещавани от пулмолог. Данните от малки поредици от случаи показват, че при пациенти със симптоми на свръхвискозитет или агломериран клетъчен обем> 0,56 е показана флеботомия. Доказано е, че целевият обем на сгънатите клетки от 0,50-0,52 подобрява толерантността към упражненията.
При цианотични вродени сърдечни заболявания се развива компенсаторна еритроцитоза, за да се поддържа снабдяването на тъканите с кислород. Увеличаването на обема на натрупаните клетки може да бъде свързано със симптоми на свръхвискозитет, въпреки че много пациенти остават без симптоми, дори когато хематокритът е -> 0,70. Управлението на тези пациенти е сложно и трябва да се извършва в отдел, специализиран в цианотични вродени сърдечни заболявания. Кървенето трябва да се извършва само при пациенти със симптоми и по изоволемичен начин и с целева стойност, изчислена за всеки отделен случай.
♦ Превод и резюме на целите: Д-р Марта Папонети